孫 雪

（長春市婦產醫(yī)院，吉林 長春 130042）

乳腺癌是一種常發(fā)生于乳腺組織內的惡性腫瘤，是乳腺導管上皮細胞惡性增生的結果[1]。其發(fā)病率在女性患者的中僅次子宮癌，已成為威脅現(xiàn)代社會女性健康的第二殺手[2]。乳腺癌的發(fā)病與絕經前后雌性激素刺激、遺傳因素及某些乳房疾病有關[3]乳房是女性魅力不可缺少的標志，目前隨著人們健康保健意識的增強，患者不僅要求延長生命更注重兼顧形體美容，因此保乳手術成為治療早期乳腺癌的重要手段，在臨床上逐步替代乳腺癌根治術。現(xiàn)將筆者的治療體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1 月至2010年12月長春市婦產醫(yī)院共收治早期乳腺癌女性患者85例；年齡35～49歲，平均年齡42歲。

1.2 診斷

1.2.1 核磁共振成像技術

檢查患者是否符合實施早期乳腺癌保乳手術的條件。在檢查過程中，患者采取俯臥位頭先進，身體及雙肩放平，雙側乳腺自然懸垂于專用乳腺表面線圈內。使用加壓器，使胸壁、乳腺緊貼線圈，減少患者的胸部運動以及呼吸運動產生的偽影。掃描方法主要是三維磁共振動態(tài)增強掃描。

1.2.2 乳腺鉬靶X線攝影

乳腺鉬靶X線攝影可發(fā)現(xiàn)59%的直徑為1cm以下的非浸潤型乳腺癌及53%的浸潤型乳腺癌。采用乳腺鉬靶X線攝影檢查作為普查手段可早期發(fā)現(xiàn)乳腺異常，使乳腺癌患者的死亡率降低30%～50%。

1.2.3 乳腺B超

B超檢查是乳腺檢查中最重要、最基本的手段，異常影像為結節(jié)影，微小鈣化和乳腺局部結構紊亂。B超檢查不僅能診斷良、惡性，還能幫助醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)臨床查體摸不到的乳腺癌。它是一種經濟、簡便、無創(chuàng)傷、無痛苦的檢查方法，對年輕女性，尤其是妊娠、哺乳期婦女更為適宜。

經檢查評估，所有患者的原發(fā)腫瘤為單發(fā)灶，腫瘤最大徑＜3cm且距乳暈邊緣＞2cm，乳房內無廣泛鈣化，無皮膚及胸壁受累，腋窩淋巴結未觸及。符合保乳手術的條件，且患者自身強烈要求保乳手術治療，愿意接受術后放療及化療治療。

1.3 切口設計與手術方法

1.3.1 切口設計

采用的是腫瘤切除及腋窩清掃分別做切口的方案，這樣既可以利于手術的執(zhí)行，又可以兼顧患者乳房的后期美容操作。乳腺上方腫瘤切除手術，可以采取按皮紋做平行于乳暈的橫弧形切口；乳腺下方腫瘤切除手術，則采取放射狀的切口設計方案。這樣設計的切口可以便于患者乳腺病變部分的切除及術后縫合。腋窩清掃的切口應在腋窩下平行其皺褶做一條弧形切口，切口長度應控制在5～6cm的范圍內。清掃腋窩的切口既方便手術的進行，又較為隱蔽，術后正面像幾乎看不見。

1.3.2 手術方式

患者取仰臥位，患側上肢外展，標記腫瘤部位及切除范圍。按切口設計方案做適應的手術切口。完整切除腫瘤及腫瘤周圍2cm的正常脂肪組織，包括腫瘤深部的胸大肌筋膜。切除腫瘤病灶后，做切除標本的切緣快速冰凍切片檢查，確保切緣周圍無腫瘤細胞殘存。沿腋褶線的弧形切口顯露背闊肌前緣和胸大肌外側緣，沿胸大肌外側緣分離直至暴露出腋靜脈和Ⅰ（胸小肌外緣）、Ⅱ（胸小肌深面）組腋窩淋巴結，清掃腋窩淋巴結，注意保留胸長神經及胸背神經。術后妥善止血，不縫合乳腺組織，用醫(yī)用膠原蛋白海綿充填殘腔?？p合皮膚時適當整形，盡量使患者乳房外形平整自然，乳頭對稱。

1.4 保乳手術后放、化療治療

1.4.1 化療方案應根據(jù)患者實際情況制定，應側重選擇療效好、不良反應小、經濟壓力較低等的化療方案，作為早期乳腺癌保乳手術的輔助治療手段。乳腺癌患者一般在保乳手術完成1周以后進行化療，患者應堅持化療6個療程以達到治療效果。

1.4.2 放療是早期乳腺癌保乳治療重要的輔助措施，可以顯著降低乳腺癌患者局部復發(fā)率。乳腺癌患者在化療完成10d后進行放療治療，治療時間為1個月。

1.5 美容效果評估方法[4]

中國“十五”國家攻關課題“早期乳腺癌規(guī)范化保留乳房綜合治療的臨床研究”中制定的保留乳房治療后美容評定標準為：“優(yōu)”為雙乳對稱，雙乳頭水平差距≤2cm，外形與對側無明顯差異，外觀正常，無瘢痕所致乳腺上提或變形，手感與對側無差別，皮膚正常。“良”為雙乳對稱，雙乳頭水平差距≤3cm，外形基本正?；蚵孕∮趯?，手感略差，皮膚顏色變淺后發(fā)亮?！安睢睘殡p乳明顯不對稱，雙乳頭水平差距＞3cm，外觀變形較對側明顯縮小，手感差，皮膚厚，呈橡皮樣，粗糙。

2 結 果

通過對早期乳腺癌患者的保乳手術，85例患者評價結果，優(yōu)49例，良好32例，差4例，總滿意率為95.29%。

3 討 論

3.1 早期乳腺癌保乳手術的優(yōu)勢

在醫(yī)療技術進步過程中，隨著大幅度開展核磁共振成像技術、乳腺鉬靶X線和乳腺B超等檢查工作，加之現(xiàn)代女性日益增強健康意識及觀念，早期乳腺癌的檢出率明顯提升，為早期乳腺癌保乳手術創(chuàng)造了先決的基礎[5]。隨著社會經濟狀況的持續(xù)發(fā)展，人們越來越重視精神層次的追求，患者更加關注乳腺癌手術后的生活質量[6]。早期乳腺癌保乳手術的成功率不斷上升，較之乳腺癌根治手術給患者帶來的不利影響要小得多。同時，乳腺癌保乳手術與乳腺癌根治性切除手術相比，在治愈率上很接近[7]。另外，由于保乳術創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復快、體形改變不大，患者會保持良好的心理狀態(tài)，積極配合治療。

3.2 早期乳腺癌保乳手術的注意事項

3.2.1 在臨床確定是否采取乳腺癌保乳手術治療時，應重視患者的年齡、腫瘤切緣的病變程度及治療方案等對治療效果的影響幅度。注意區(qū)分早期乳腺癌保乳手術的禁忌證及相對禁忌證。

3.2.2 合理判斷腫瘤的位置及患者乳房的大小，以便決定手術切口的選擇。

3.2.3 乳腺癌保乳手術前應對患者進行全麻，之后進行無瘤手術。

3.2.4 保乳手術中應進行快速乳腺冰凍切片檢查，保證病變腫瘤全部切除，使切緣成陰性顯示，使否則應擴大切除范圍。

3.2.5 手術中若切除較多乳腺時，進行縫合切口的操作時可不縫合患者腺體層，以降低乳房變形程度。

總之，乳腺癌治療及預后的關鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療[8,9]。目前，隨著物質及精神生活水平的不斷改善，人們更加重視自身的身體健康狀況，日漸加強乳腺癌的預防意識。而且醫(yī)療技術水平的不斷完善，使得早期乳腺癌檢出率的逐年上升。同時，隨著人們深入研究生物免疫學的知識，認識到乳腺癌不是局部性的腫瘤疾病，乳腺癌轉移方式是跳躍式的。乳腺癌根治術治療可以較高的控制局部病變的復發(fā)，但仍有個別患者因為術后癌細胞的遠處轉移而導致手術失敗。人們逐漸意識到早期乳腺癌保乳手術可以與乳腺癌根治術取得相似的治療效果。保乳手術包括乳房腫瘤局部擴大切除、象限切除以及腋淋巴結清掃，術后輔以放療及化療效果理想。早期乳腺癌保乳手術得到人們的認同，逐漸替代乳腺癌根治術。

[1]史美清.早期乳腺癌保乳手術與改良根治術的臨床對比研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2010,48(31)：107.

[2]朱峰.早期乳腺癌保乳手術治療體會[J].實用醫(yī)技,2008,15(32)：81.

[3]聶剛.早期乳腺癌保乳手術加放化療26例分析[J].中國實用醫(yī)藥,2009,4(31)：84.

[4]李金明.早期乳腺癌保乳手術196例回顧性分析[J].中國現(xiàn)代普通外科進展,2010,13(8)：10.

[5]劉祥俊.早期乳腺癌保乳手術24例效果分析[J].實用全科醫(yī)學,2007,5(11)：40.

[6]鄧智平.乳腺癌保乳手術在臨床應用的調查分析[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學,2009,17(9)：32.

[7]陸云飛.乳腺癌保留乳房手術85例臨床療效及美容效果觀察[J].中國腫瘤臨床,2007,34(5)：5.

[8]王斌梁.乳腺癌保乳術后的放療技術和適應證[J].中國臨床醫(yī)學,2010,17(2)：51.

[9]孫治國.西門子磁共振技術在乳腺疾病診斷中的應用[J].磁共振成像,2010,1(6)： 465-467.