蔡名金* 沈重賢 何婉玲 蔡紹常 麥偉文 廖廣群

（1 廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院放射科，廣東 廣州 510150；2 深圳市龍崗區(qū)大鵬人民醫(yī)院，廣東 深圳 518120）

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，外科手術(shù)切除是其首選治療方法，但絕大多數(shù)患者就診時(shí)已屬中晚期，往往因腫瘤與周圍組織粘連和浸潤而難以完全切除，失去手術(shù)機(jī)會(huì)，主要采取放射治療[1]；但此類患者大多伴有不同程度的陰道出血，單純放療困難，療效也并不滿意，極易復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。超選擇經(jīng)動(dòng)脈灌注化療栓塞（TAE）不僅能使部分患者重新獲得手術(shù)機(jī)會(huì)，而且能幫助放療順利進(jìn)行，顯著提高生存質(zhì)量和生存率[2]，臨床應(yīng)用日益廣泛。但其療效評(píng)價(jià)臨床一直依賴于婦科檢查，無法提供準(zhǔn)確的病理診斷與分期。本文對(duì)比分析20例宮頸癌患者TAE介入治療前后MRI結(jié)果，旨在探討MRI的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1 月至2010年12月采用TAE介入治療晚期宮頸癌患者20例，年齡30～62歲，平均（45.4±3.5）歲；按國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(huì)（FIGO）分期：Ⅱb期11例，Ⅲa期5例，Ⅲb期2例，Ⅳa期2例；病理類型：鱗癌13例，腺癌5例，腺鱗癌2例；分化程度：低分化6例，中分化12例，高分化2例。所有患者均經(jīng)臨床和病理確診為宮頸癌，行血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能及心電圖檢查，無TAE介入治療禁忌證，既往無癌癥、手術(shù)史、放療史及介入治療史。

1.2 介入治療

所有患者均行1～2次介入治療。采用右側(cè)股動(dòng)脈Seldinger技術(shù)穿刺，引入5F Cobra導(dǎo)管，在數(shù)字減影血管造影（DSA）下分別行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈選擇性插管及造影，確定病變部位的腫瘤供血?jiǎng)用}和出血的部位、范圍和程度后，再超選擇將導(dǎo)管（可使用微導(dǎo)管）插至子宮動(dòng)脈下行支（乏血供型）或子宮動(dòng)脈主干（富血供型），注入化療藥物[表阿霉素40mg/m2、順鉑60mg/m2和氟尿嘧啶（5-Fu）600mg/m2，碘油加用明膠海綿條或顆粒栓塞。術(shù)畢拔出導(dǎo)管壓迫止血15min，局部加壓包扎，制動(dòng)操作側(cè)肢體24h，常規(guī)抗感染治療3～5d。

1.3 MRI檢查

所有患者在病理確診后介入治療前行盆腔MRI檢查，介入治療后7～14d內(nèi)再行盆腔MRI掃描。檢查前取出體內(nèi)金屬避孕環(huán)，使用Philips Gyroscan T10-NT1.0T超導(dǎo)型磁共振成像儀，用體線圈行盆腔MRI掃描。掃描參數(shù)：軸位SET1WI（TR/TE=650ms/15ms，AC3次），軸位、冠狀位、矢狀位TSET2WI（TR/TE=3500ms/99ms，AC5次），軸位TSET2W1脂肪抑制掃描。所有序列的掃描視野FOV350～400mm，層厚8～10 mm，矩陣256×256。

1.4 觀察指標(biāo)

介入治療前后由2位有經(jīng)驗(yàn)的影像醫(yī)師在了解病史的情況下閱片。觀察腫瘤大小變化，T2WI信號(hào)變化，宮旁浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移變化情況。

2 結(jié) 果

2.1 介入治療前MRI檢查

20例宮頸癌患者，腫瘤大小2～8cm，形態(tài)均不規(guī)則；腫瘤位于宮頸側(cè)后壁12例（右后壁8例，左后壁5例），宮頸側(cè)前壁4例，侵犯整個(gè)宮頸3例；15例不同程度侵及宮體和陰道，侵犯單側(cè)宮旁組織10例，侵犯兩側(cè)宮旁組織5例；侵犯直腸或膀胱6例，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例。腫瘤組織在SET1WI成像中實(shí)性部分呈等信號(hào)（病灶信號(hào)與子宮外肌層相同），壞死組織呈低信號(hào)（病灶信號(hào)低于子宮外肌層）；在SET2WI成像中呈稍高信號(hào)（病灶信號(hào)高于子宮外肌層但低于脂肪組織），壞死組織呈高信號(hào)（病灶信號(hào)等于或高于脂肪組織）?？梢姡琓2WI腫瘤組織的高信號(hào)與正常宮頸組織低信號(hào)具有良好對(duì)比，是宮頸癌診斷和分期主要的掃描序列。

2.2 介入治療后MRI變化

①腫瘤大小：腫瘤完全消失6例，腫瘤體積縮?。?0% 10例，腫瘤體積縮?。?0% 4例。②SET2WI腫瘤信號(hào)變化：15例腫瘤信號(hào)消失，腫瘤體積縮小均＞50%，局部T2WI序列呈低信號(hào)；5例腫瘤組織信號(hào)與介入治療前比較無明顯變化，其中4例腫瘤體積縮?。?0%。③T1WI增強(qiáng)成像：20例患者介入治療后前期有5例腫瘤強(qiáng)化信號(hào)不均勻，出現(xiàn)“無強(qiáng)化區(qū)”，其中4例最終腫瘤體積縮?。?0%，療效評(píng)價(jià)為腫瘤殘留。15例腫瘤不強(qiáng)化或輕微強(qiáng)化，其中14例最終腫瘤體積縮?。?0%，療效評(píng)價(jià)為腫瘤痊愈。④宮旁浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 ：15例不同程度侵及宮體和陰道中有13例T2WI腫瘤信號(hào)降低，境界變清；6例侵犯直腸或膀胱者T2WI信號(hào)降低，5例境界清楚，1例境界不清楚。2例盆腔淋巴結(jié)腫大者均明顯縮小。

3 討 論

目前宮頸癌臨床確診、分期及療效評(píng)估主要依靠婦科檢查及細(xì)胞學(xué)檢查，但均無法準(zhǔn)確判斷腫瘤是否完全壞死、有無殘留以及區(qū)分腫瘤、炎癥或纖維化，有明顯的主觀性和局限性，從而影響正確治療方案的及時(shí)制定。MRI具有高組織分辨率、多方位、多序列成像等特點(diǎn)，尤其是隨著快速成像磁共振技術(shù)的發(fā)展，使其在宮頸癌的診斷、分期和療效評(píng)估中顯示出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，顯著優(yōu)于婦科檢查、超聲及CT檢查[3-5]，日益受到臨床重視。

目前宮頸癌放療后MRI不同階段成像分析國內(nèi)外已有很多文獻(xiàn)報(bào)道[6,7]，其療效及預(yù)后評(píng)估價(jià)值已得到認(rèn)可。但對(duì)于介入治療后的MRI表現(xiàn)國內(nèi)至今尚無文獻(xiàn)報(bào)道。從本組20例患者在介入治療前的MRI檢查分析可見，MRI成像可直觀顯示腫瘤，準(zhǔn)確判定腫瘤體積、浸潤深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，T2WI腫瘤組織的高信號(hào)與正常宮頸組織低信號(hào)具有良好對(duì)比，是宮頸癌診斷和分期主要的掃描序列。T2WI上當(dāng)宮頸基質(zhì)的低信號(hào)消失時(shí)提示宮頸全層壁侵犯，當(dāng)腫瘤周圍無低信號(hào)線時(shí)則提示腫瘤向?qū)m頸旁侵犯，此點(diǎn)與病理結(jié)果完全相符[8]。而在介入治療后MRI信號(hào)變化明顯，在腫瘤完全消失或腫瘤體積縮?。?0% 的16例病例中有15例腫瘤信號(hào)消失，局部T2WI序列呈低信號(hào)。而腫瘤體積縮?。?0%的腫瘤信號(hào)與介入治療前相似，在T2WI及SPIR圖像上呈高信號(hào)。這表明，MRI成像可敏感反映宮頸癌介入治療后的病理變化，直觀準(zhǔn)確判定其療效。同時(shí)，T1WI增強(qiáng)成像顯示，5例無強(qiáng)化區(qū)患者中4例最終腫瘤體積縮?。?0%，而15例腫瘤不強(qiáng)化或輕微強(qiáng)化中14例最終腫瘤體積縮?。?0%。這表明，介入治療早期MRI檢查腫瘤內(nèi)有無強(qiáng)化區(qū)與介入治療療效顯著相關(guān)，這有利于預(yù)測(cè)宮頸癌介入治療的療效，也在一定程度上彌補(bǔ)了T2WI不能正確區(qū)分炎性反應(yīng)和腫瘤殘留的缺陷。

宮頸癌宮旁組織浸潤是外科手術(shù)的禁忌證，還與宮頸癌復(fù)發(fā)直接相關(guān)[9]。因此，準(zhǔn)確判定宮頸癌宮旁組織浸潤是制定治療宮頸癌方案的關(guān)鍵。而目前臨床體檢準(zhǔn)確度太低，直視下的宮頸活檢或經(jīng)陰道鏡活檢又無法取得宮旁病變組織，故常造成宮旁浸潤的漏診或誤診。文獻(xiàn)報(bào)道MRI評(píng)價(jià)宮旁浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有較大優(yōu)勢(shì)，準(zhǔn)確度分別為99%和97%[10]。本研究顯示MRI成像對(duì)介入治療減輕腫塊與周圍組織的浸潤的效果有較好的反映，T2WI腫瘤信號(hào)大多降低，盆腔淋巴結(jié)腫大者均明顯縮小。這有利于判定介入治療后宮頸癌深部浸潤、淋巴結(jié)腫大等療效，減少復(fù)發(fā)。

總之，MRI可快速、準(zhǔn)確、無創(chuàng)、有效地評(píng)價(jià)宮頸癌病變進(jìn)展，準(zhǔn)確判定腫瘤體積、浸潤深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，為臨床醫(yī)師提供有價(jià)值的信息，對(duì)宮頸癌超選擇動(dòng)脈灌注栓塞介入治療療效及預(yù)后評(píng)估具有重要意義。但鑒于本組樣本量較少，其結(jié)果有待于大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。

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