姚仕奮 謝惠緘 巫洪波 陳 民
(中山大學(xué)附屬惠州市中心人民醫(yī)院骨科,廣東 惠州 516000 )
眾所周知,膝關(guān)節(jié)軟骨缺損是一種常見疾病。修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨一直是矯形外科中的重要的課題也是亟待解決的重要問題,Chestwerman等于1968年首次報(bào)道了應(yīng)用于修復(fù)游離的軟骨細(xì)胞缺損的實(shí)驗(yàn)研究,第一次提出了關(guān)于解決軟骨缺損問題的的新方法[1]?,F(xiàn)選取中山大學(xué)附屬惠州市中心人民醫(yī)院骨科住院的100例股骨髁軟骨缺損患者,再關(guān)節(jié)鏡下在其非負(fù)重區(qū)的軟骨面上用專用器械鑿取圓柱狀骨軟骨,移植至軟骨缺損部位以修復(fù)缺損。術(shù)后行系統(tǒng)功能鍛煉和MRI檢查,進(jìn)行效果分析,現(xiàn)報(bào)道如下。
本組報(bào)道100例患者,其中男性47例,女性53例,患者年齡在20~60歲之間,平均年齡在39歲。創(chuàng)傷引起的軟骨缺失患者62例,剝離性骨軟骨炎患者28例,其他不明原因患者10例。100例患者中臨床表現(xiàn)有膝關(guān)節(jié)疼痛患者78例,腫脹39例,彈響患者12例。關(guān)節(jié)鏡下觀察,本組患者100例,均有股骨髁負(fù)重區(qū)的軟骨缺損,缺損范圍在1~3.5cm2。其中股骨內(nèi)髁軟骨損傷有59例,而股骨外髁軟骨損傷34例,股骨內(nèi)外髁軟骨同時(shí)損傷只有7例。
本組報(bào)道100例患者均在關(guān)節(jié)鏡下其非負(fù)重區(qū)的軟骨面上用專用器械鑿取圓柱狀骨軟骨,移植至軟骨缺損部位以修復(fù)缺損。術(shù)前患者取仰臥位,采用的方法是持續(xù)硬膜外麻醉阻滯。首先在髕骨下方前內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)鏡常規(guī)入路,然后進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡全面檢查,且膝關(guān)節(jié)半月板、交叉韌帶損傷等病變?cè)谕瓿晒擒浌且浦埠笤龠M(jìn)行處理。對(duì)患側(cè)的缺損部位區(qū)域進(jìn)行清創(chuàng),先準(zhǔn)確測(cè)量缺損部位的大小,對(duì)切取骨軟骨圓柱的大小和數(shù)量有一個(gè)大概的認(rèn)識(shí)。通常將股骨內(nèi)髁的后上方非負(fù)重和患肢同側(cè)股骨髁滑車邊緣作為骨軟骨的供區(qū)選擇,一般情況不切取股骨髁間前緣非負(fù)重區(qū)的骨軟骨。切取的骨軟骨圓柱之間的間隙為1~2mm,高度>10mm均可以作為移植物使用。在移植物植入受區(qū)之前,先用與移植物相同口徑的測(cè)深棒對(duì)骨孔進(jìn)行測(cè)深和擴(kuò)張,然后將其移植入受區(qū)的骨孔,并使受區(qū)的關(guān)節(jié)面保持平整。供區(qū)的骨孔可用受區(qū)取出的相應(yīng)大小的骨條填塞?;颊咝g(shù)后均用石膏托固定關(guān)節(jié),并向移植側(cè)施加壓力,4周后拿去石膏。術(shù)后的第1天即可開始功能鍛煉,4周后拆除石膏進(jìn)行CPM功能鍛煉,術(shù)后8周內(nèi)膝關(guān)節(jié)在非負(fù)重狀態(tài)下進(jìn)行功能鍛煉,使膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍超過90°,之后可借助雙拐在負(fù)重的情況下鍛煉8周,最后用單拐負(fù)重鍛煉6個(gè)月。6個(gè)月時(shí)進(jìn)行MRI檢查。
本組患者均獲得術(shù)后隨訪,隨訪時(shí)間為7~20個(gè)月。根據(jù)Brittberg-Peterson評(píng)分:包括13個(gè)項(xiàng)目,每項(xiàng)0~10分,0為無癥狀,10分為癥狀很嚴(yán)重的靜息痛;1~9分分別為:活動(dòng)時(shí)疼痛;關(guān)節(jié)絞鎖,跛行;行走困難;跑步困難;下蹲困難;爬樓梯困難;關(guān)節(jié)腫脹;關(guān)節(jié)疼痛;關(guān)節(jié)僵硬;屈膝痛;關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。計(jì)算總分,最低為0分,表明并無病痛;最高為130分,表明病情嚴(yán)重未有好轉(zhuǎn)。出院時(shí)Brittberg-Pterson評(píng)分在20分以下為治愈,20~40分為有效,>40分為治療無效。其中0分89例,1分10例,2分1例。
膝關(guān)節(jié)軟骨損傷在臨床常較為常見。但是軟骨缺損后一般很難通過軟骨細(xì)胞的增殖進(jìn)行修復(fù),因?yàn)槌墒斓能浌羌?xì)胞不能進(jìn)行有絲分裂,在關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)無淋巴管、血管、神經(jīng)組織的情況下,關(guān)節(jié)軟骨的自身修復(fù)會(huì)受到很大的影響[2]?,F(xiàn)今修復(fù)方法主要有自體或異體骨軟骨移植法、微骨折法、自體軟骨細(xì)培養(yǎng)種植等方法。自體軟骨移植治療股骨髁軟骨缺損在關(guān)節(jié)鏡下完成并不簡(jiǎn)單,需要術(shù)者有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和熟練的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)。如果術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足,可以在應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助下進(jìn)行小切口開放手術(shù)。在實(shí)施手術(shù)的過程中,值得注意的是垂直建立受區(qū)的移植骨孔和垂直切取骨軟骨圓柱的難度,這也是保證受區(qū)軟骨面能夠平整的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在不能垂直切取骨軟骨圓柱的情況下,可以使軟骨面和圓柱體成一個(gè)斜角進(jìn)行切取,影響能垂直建立受區(qū)匹配,同時(shí)另一個(gè)骨軟骨移植物的預(yù)定骨道還會(huì)和其相交通,這樣便不能保證另一個(gè)移植物合適長(zhǎng)度。同時(shí),補(bǔ)的骨孔也會(huì)存在著相應(yīng)問題。所以該手術(shù)僅適用于軟骨缺損范圍較小的情況,一般不能超過6~8個(gè)移植物,另外無法垂直關(guān)節(jié)鉆孔的軟骨缺損部位也不能采用這種手術(shù)方式,且該手術(shù)不適用于軟骨損傷嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)炎[3]。
本組報(bào)道100例患者在經(jīng)過治療后,病情明顯好轉(zhuǎn),關(guān)節(jié)活動(dòng)度也逐漸恢復(fù)正常,用MRI檢查后發(fā)現(xiàn)移植骨軟骨柱位置較好,其原創(chuàng)傷缺損部位表面平整,臨床效果相當(dāng)滿意滿意。關(guān)節(jié)鏡下自體鑲嵌式骨軟骨移植術(shù)因其創(chuàng)傷小,操作簡(jiǎn)單,能保持關(guān)節(jié)面曲度,可用于修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨缺損,有一定的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。
[1]石仕元.關(guān)節(jié)鏡下自體骨軟骨移植修復(fù)股骨髁軟骨缺損[J].中華創(chuàng)傷雜志,2007,11(23):863-864.
[2]徐東潭,臧洪敏,徐光輝.自體骨軟骨移植修復(fù)股骨髁關(guān)節(jié)軟骨缺損:應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡治療的可行性[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù),2007,47(11):9532-9534.
[3]徐東潭,臧洪敏,徐光輝.自體骨軟骨移植治療股骨髁關(guān)節(jié)軟骨缺損[J].臨床骨科雜志,2007,10(6):490-492.