劉 敏，徐 榮，張福成（空軍總醫(yī)院藥學(xué)部，北京市100142）

我院是一家“三甲”醫(yī)院，藥學(xué)部擁有良好的科研和教學(xué)背景。為了更好的適應(yīng)目前醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展，使我院藥師服務(wù)臨床的技能得到進一步的提高，并充分利用我院的科研和教學(xué)資源使更多的藥學(xué)人員受到更加規(guī)范的繼續(xù)教育，我院于2010年底申請了衛(wèi)生部住院藥師培訓(xùn)基地。下面就我院申請過程中遇到的問題及解決方法進行回顧，為其他醫(yī)療機構(gòu)提供參考。

1 申請背景

隨著現(xiàn)代科學(xué)知識更新速度的逐步加快，社會對藥學(xué)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平也有了新的要求。衛(wèi)生部科教司從1987年開始在衛(wèi)生部部屬部分學(xué)校和一些省、市進行了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試點工作，并對全國200多個醫(yī)院進行了調(diào)查。在此基礎(chǔ)上，衛(wèi)生部于1993年2月下發(fā)了《關(guān)于實施<臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法>的通知》，組織臨床醫(yī)學(xué)專家編寫了供全國參考使用的《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱》，建立了住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，也制定了客觀的衡量標(biāo)準(zhǔn)。住院藥師培訓(xùn)基地就是在這樣一個大的背景下應(yīng)運而生的。醫(yī)院藥學(xué)是一門實踐性很強的綜合學(xué)科，現(xiàn)代醫(yī)院藥學(xué)的工作模式由傳統(tǒng)的供應(yīng)服務(wù)型轉(zhuǎn)變?yōu)榧夹g(shù)、職能、社會藥學(xué)模式。藥學(xué)院畢業(yè)生在醫(yī)院就業(yè)后，必須要有計劃地加強基礎(chǔ)理論、基本技能的系統(tǒng)訓(xùn)練，并加強學(xué)習(xí)臨床學(xué)科和醫(yī)院臨床藥學(xué)實踐，參加臨床工作。2001年至今，已有北京宣武醫(yī)院等多家醫(yī)院通過審核成為住院藥師規(guī)范化培訓(xùn)基地。我院也順應(yīng)醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的大趨勢，利用現(xiàn)有的優(yōu)勢資源申請住院藥師培訓(xùn)基地，使自己的醫(yī)院藥學(xué)水平得以較大的提高。

2 申請準(zhǔn)備

2.1 規(guī)章制度的完善

規(guī)章制度是藥學(xué)部工作的重要基石。只有完善了規(guī)章制度，才能保障各項醫(yī)療活動有章可循、有法可依。規(guī)章制度不僅僅是寫在紙面上，還需要藥師對每一條規(guī)章制度深入理解并能在日常工作中很好地執(zhí)行，以保障藥學(xué)部各部門工作有序進行?；诖朔N理念，我部要求各部門根據(jù)自己的實際情況，參考國家近年來頒發(fā)的藥政法規(guī)，如《處方管理辦法》（2006版）、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2005版）、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2007版）、《處方點評管理規(guī)范》（2010版）等對原有規(guī)章制度進行修訂和完善，使藥師強化學(xué)習(xí)并理解最近的藥政法規(guī)，又使得修訂出來的制度符合各部門的工作特點，利于工作的開展。

2.2 落實制度并記錄相關(guān)醫(yī)療活動

我部對各項制度的相關(guān)醫(yī)療活動進行了記錄，既簡單易行，又能全面反映醫(yī)療活動的開展情況。

2.2.1 效期管理 效期管理貫穿于醫(yī)院藥品購、運、存、銷各個環(huán)節(jié)，是保證藥品質(zhì)量的重點。我部要求各部門派專人管理藥品效期，建立藥品效期臺賬。每2個月全面清查一次藥品效期，在臺賬上的每個藥品名稱后標(biāo)明現(xiàn)有效期，效期8個月以內(nèi)用紅筆標(biāo)志，每月向主管領(lǐng)導(dǎo)上報一次效期報表。在各部門設(shè)置了效期藥品公示板，板上有12個月的分區(qū)，將近效期的藥品根據(jù)距效期的時間分別標(biāo)志在各時間段內(nèi)，使每位藥師對近效期藥品都一目了然。而對于各個藥房都存在的拆零藥品則制定了更加細致的效期管理制度。拆零藥品由于除去了外包裝，容易受空氣中的水分、氧氣、光線等因素影響，使藥品質(zhì)量難以保證，在藥品效期管理中是一個難點[1]。為住院患者每日擺藥是“三甲”醫(yī)院的評定指標(biāo)之一，因此病區(qū)藥房面臨大量的藥品拆零問題，效期問題尤為突出。對此，我部在《藥品效期管理制度》中規(guī)定，病區(qū)藥房的擺藥準(zhǔn)備工作應(yīng)根據(jù)藥物使用頻度合理拆零，每種藥品使用完后再補充，以確保無長期擱置藥品，每次拆零工作都作記錄備查。更換新批號后需在分裝用的玻璃瓶上明確標(biāo)志，使得每批藥品都可做到批號追蹤，避免藥品過期。而對一些易吸濕、氧化的藥品，如無菌粉末、糖衣片等，在有效期內(nèi)儲存不當(dāng)質(zhì)量難以保證的藥品及使用頻度低的藥品，則保留原包裝盒，需使用時從原包裝內(nèi)取出。

2.2.2 藥品儲存溫度管理 藥品儲存溫度對藥品質(zhì)量有很大的影響，過高或過低都能使藥品變質(zhì)失效而造成損失。溫度過高可影響含揮發(fā)性成分的藥品質(zhì)量，溫度過低會出現(xiàn)藥品被凍結(jié)而產(chǎn)生藥品凍融（凍融是指由于溫度降到零度以下和升至零度以上而產(chǎn)生凍結(jié)和融化的一種物理作用和現(xiàn)象），導(dǎo)致部分藥品性狀發(fā)生變化，進而有可能使藥品變性或者失效。溫度過低還可引起某些藥品變質(zhì)，如乳劑可因凍結(jié)使乳化力破壞，解凍后藥液分層不能再供藥用。溫度變化還可使藥品形態(tài)改變，引起藥品氧化、分解、水解或寄生蟲、微生物的生長，如雙歧桿菌活菌制劑，如果不按照說明書的貯藏條件冷藏，就會導(dǎo)致藥效降低[2]。尤其是生物制品、血液制品、胰島素類、疫苗及大部分靶向制劑和單克隆抗體，只能儲存在合適的規(guī)定溫度范圍內(nèi)，以盡可能把溫度對藥品質(zhì)量的影響減到最小。通常藥品的儲存環(huán)境根據(jù)其物理、化學(xué)特點及劑型特點可分為：冷處（2～10℃）、涼暗處、常溫藥品。其中，冷藏藥品是指對貯存、運輸條件有冷處或冷凍等溫度要求的藥品，該類藥品一般要求冷鏈管理。冷鏈?zhǔn)侵咐洳厮幤返葴囟让舾行运幤?，從生產(chǎn)企業(yè)成品庫到使用前的整個儲存、流通過程都必須處于規(guī)定的溫度環(huán)境下，以保證藥品質(zhì)量的特殊供應(yīng)鏈管理系統(tǒng)[3]。藥品冷藏的硬件建設(shè)無疑會使藥品的在院管理邁上一個新的臺階。我院率先在藥庫和住院藥房內(nèi)建立了設(shè)備較為先進的冷庫，庫內(nèi)安裝了對溫度進行自動調(diào)控監(jiān)測、記錄及報警的系統(tǒng)，溫度報警裝置可在超過設(shè)定的溫度下報警。冷藏藥品按照品種、批號分類堆垛。根據(jù)藥品說明書，我部制定了《冰箱保存藥物目錄》，對冰箱及冷庫的溫度、濕度每天上午和下午2次由專人進行記錄，及時了解藥品儲存環(huán)境的變化，使得該類藥品從藥庫到各二級庫均保持冷鏈管理。

2.3 藥品的色標(biāo)管理

明確的色標(biāo)管理使得藥師在工作過程中對重點藥物始終保持警醒的態(tài)度，減少各個環(huán)節(jié)發(fā)生的用藥錯誤。我部對以下藥品進行了色標(biāo)管理：高危藥品（黑底白字）、易混淆藥品（黃底黑字）、近效期藥品（粉紅色長尾夾，便于移動）和需避光保存的藥品（普通藥品標(biāo)簽右上角有紅色長方形標(biāo)記）。

2.3.1 高危藥品 采用黑底白字標(biāo)志。我部根據(jù)美國藥品安全委員會（ISMP）2009年公布的藥品目錄，并結(jié)合我院實際情況制定了《高危藥品目錄》，包含高濃度電解質(zhì)溶液、肌松藥物、細胞毒藥物、靜脈用血管活性藥物、胰島素制劑等共93種藥物。要求藥師掌握高危藥品的定義、管理方法及使用過程中的危險因素。

2.3.2 易混淆藥品 有些文獻將易混淆藥品也列入高危藥品目錄，我院將此類藥品區(qū)別于高危藥品單獨標(biāo)志。很多藥品由同一廠家生產(chǎn)，產(chǎn)品包裝極為相似，無形中增加了藥師發(fā)藥錯誤的幾率。有些藥品不僅包裝相似，藥名也很相似，如我院卡托普利和卡馬西平的國產(chǎn)品種均由同一廠家生產(chǎn)，外觀極為相似，2種藥品很容易混淆。因此，我部要求各藥房將類似情況一一列出，制定易混淆藥品目錄供大家學(xué)習(xí)，在藥架上對易混淆藥品使用黃底黑字進行標(biāo)志。

2.3.3 避光藥品 注射劑的大部分說明書都會標(biāo)志遮光、密閉保存，這在擺藥中心實施起來頗有難度。擺藥中心通常都會將藥品拆零存放，這勢必會增加藥品在日光及燈光下暴露的機會。為了防止上述情況發(fā)生，也為了便于工作，我部對注射劑類藥品進行避光分級管理。一級藥品即需要完全避光的藥品（如硝普鈉），不得拆除原包裝，給科室擺藥時，待對藥護士取藥時才發(fā)放藥品，并使用黑紙包裹。二級藥品為抗腫瘤等藥物，要求輸液時要使用棕色布袋罩住輸液瓶的品種，該類藥物使用避光盒儲存。三級藥品為常規(guī)藥品，盡量減少藥品在光線下暴露的機會，擺藥中心根據(jù)每天發(fā)放注射劑總量拆包裝。對片劑等口服劑型全部采用棕色磨口玻璃瓶存放拆包裝后的藥品，避免光線引起的藥品質(zhì)量改變。

2.4 帶教人員的培訓(xùn)

合格的帶教老師是培訓(xùn)基地的寶貴資源，也直接關(guān)系著基地的帶教質(zhì)量，因此我部采取了全科統(tǒng)考和平時工作能力相結(jié)合的方式進行了帶教老師的選拔，取得較好效果。除此之外，我部對帶教老師也進行了強化培訓(xùn)。

2.4.1 所需帶教技能的培訓(xùn) 為提高帶教技能的培訓(xùn)，我部動員全體工作人員編寫了《特殊藥品目錄》。這里的特殊藥品有別于通常提及的特殊藥品，而是指藥師在管理和調(diào)配過程中應(yīng)重點關(guān)注的藥品，如用藥需特殊交代的藥品、特殊劑型的使用、特殊人群用藥禁忌、高風(fēng)險藥物目錄、用藥時間交代等。通過這本目錄的編寫，促使大家在通讀本院所擁有的藥品說明書的基礎(chǔ)上，對藥師需重點掌握的知識點有一個全面的梳理。編寫完成后下發(fā)給每位藥師，保證工作人員人手一冊。該目錄還有一個最大特點，即在每個目錄后都留有批注欄，要求每位藥師在學(xué)習(xí)實踐過程中一旦發(fā)現(xiàn)有錯誤或需補充的內(nèi)容可手工填寫，定期集中上報，及時更新和勘誤，形成一個學(xué)習(xí)、實踐、再學(xué)習(xí)的良性循環(huán)。除了基本知識的學(xué)習(xí)之外，我部還派資深臨床藥師授課，重點講解特殊藥品目錄中涉及實際操作的技能，如特殊藥品使用方法，要求每位藥師實地學(xué)習(xí)，實際操作，并組織考核。對于調(diào)劑技能的培訓(xùn)使用模擬處方，通過角色扮演學(xué)習(xí)處方審核、調(diào)配、發(fā)藥、藥物咨詢等過程，使藥師能將藥師技能中的重點要求部分強化訓(xùn)練，藥學(xué)知識活學(xué)活用，應(yīng)對實際情況隨機應(yīng)變，妥善解決藥學(xué)問題。

2.4.2 帶教意識的強化 對于藥師的五大技能：審方、調(diào)配、發(fā)藥、收集上報藥品不良反應(yīng)及藥物咨詢，要求帶教老師明確每項技能的培訓(xùn)重點所在。如，對于審方，藥師根據(jù)《處方管理法》中的“四查十對”內(nèi)容首先對處方的完整性進行核對，即醫(yī)師應(yīng)填寫的欄目是否填寫完整；其次是對處方正文的審查，即審查處方中的藥名、規(guī)格、劑型、數(shù)量、用法用量等，具體內(nèi)容為：處方上是否有皮試結(jié)果，診斷和用藥是否相符，劑型與給藥途徑是否適宜，藥品劑量與用法是否超過極量、或用藥劑量不足，使用的藥物之間是否有嚴重的相互作用。對于每個步驟，帶教老師應(yīng)形成清晰的帶教思路，能根據(jù)模擬處方的實際情況針對上述項目對培訓(xùn)學(xué)員進行講解，使培訓(xùn)學(xué)員能學(xué)以致用。

2.4.3 明細培訓(xùn)流程，明確培訓(xùn)計劃 完善的培訓(xùn)計劃可使整個培訓(xùn)流程有條不紊，也可使培訓(xùn)學(xué)員能有計劃的安排自己的培訓(xùn)過程。我院制定的培訓(xùn)流程為：入院培訓(xùn)→入科培訓(xùn)→入組培訓(xùn)→規(guī)范化培訓(xùn)（專題培訓(xùn)）。學(xué)員在經(jīng)過入院培訓(xùn)后進入入科培訓(xùn)階段，由我部組織學(xué)員統(tǒng)一進行，主要講解規(guī)章制度、崗位職責(zé)、禮儀與溝通技巧。之后藥學(xué)部根據(jù)培訓(xùn)計劃將學(xué)員分配到各部輪轉(zhuǎn)，即入組輪轉(zhuǎn)，各組帶教老師將根據(jù)培訓(xùn)計劃的安排進行組內(nèi)規(guī)章制度、麻醉與精神藥品管理辦法、各項應(yīng)急預(yù)案、調(diào)配發(fā)藥操作流程及規(guī)范等內(nèi)容的講解及帶教。最后的規(guī)范化培訓(xùn)由藥學(xué)部和各組同時進行，主要內(nèi)容有：特殊劑型使用方法、藥品不良反應(yīng)的收集與上報、藥物相互作用、藥品質(zhì)量管理等。

2.4.4 強化與臨床的聯(lián)系 醫(yī)院藥學(xué)臨床化是大勢所趨，藥師利用自己的專業(yè)知識對臨床出現(xiàn)的用藥問題提出自己的建議，給患者提供更加優(yōu)化的醫(yī)療資源是今后醫(yī)院藥師的重要職責(zé)。我部各部門均利用自己的專業(yè)優(yōu)勢加強與臨床的聯(lián)系。如，住院部藥房派資深藥師每天對住院患者的醫(yī)囑進行核對后擺藥，對醫(yī)囑中出現(xiàn)的配伍禁忌及用法用量等方面的錯誤及時與醫(yī)師溝通，避免差錯的產(chǎn)生。門診藥房對醫(yī)師的處方進行“四查十對”，對不合格處方或不適宜處方發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)師溝通更改，減少患者因醫(yī)師處方存在問題而致的科室與藥房之間的奔波，進而減少了門診投訴的發(fā)生。

2.5 全科自查

全科參照體系指標(biāo)進行自查，查找自己的不足，進一步明確下一步發(fā)展規(guī)劃。對照住院藥師培訓(xùn)基地體系考核指標(biāo)邀請院內(nèi)專家逐條對我部的每一項準(zhǔn)備工作都進行了打分，針對其中薄弱環(huán)節(jié)進行原因分析并制定整改措施，并對照《醫(yī)院藥師基地評審臨床技能考核評分表》對帶教老師進行模擬考核。

3 體會

3.1 責(zé)任落實到個人

通過此次基地審核工作的準(zhǔn)備，筆者深刻體會到醫(yī)院藥師基地的準(zhǔn)備是一項全體藥學(xué)人員參與的工作，涉及全科各個部門及所有工作人員。每位藥師都是這個團體中不可或缺的部分，應(yīng)充分調(diào)動每個人的積極性，使得基地審核的各個環(huán)節(jié)都有扎實的基礎(chǔ)。

3.2 基地申請使每位藥師的業(yè)務(wù)能力都有了較大提高

通過住院藥師培訓(xùn)基地申請準(zhǔn)備工作，使得我部人員對醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展方向和發(fā)展重點有了感性的認識，使得每位藥師的臨床基本技能有了實質(zhì)性的提高，為我部今后醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展指明了方向。

[1] 李 瓊，田國濤，胡 欣.我院藥品養(yǎng)護工作的體會[J].中國藥房，2009，20（13）：1 035.

[2] 張劉慧.規(guī)范醫(yī)院拆零藥品管理[J].中國藥業(yè)，2009，18（14）：65.

[3] 吳加娣，徐宏宇.醫(yī)院藥品冷鏈管理的探討[J].中國藥房，2011，22（5）：420.