孔祥金，李貞玉，孔 宇（1.大連醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，大連市 116044；.大連醫(yī)科大學思想政治教研部，大連市 116044；.重慶大學文學與新聞傳媒學院，重慶市 400044）

試論藥價虛高的形成基礎Δ

孔祥金1＊，李貞玉2，孔 宇3（1.大連醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，大連市 116044；2.大連醫(yī)科大學思想政治教研部，大連市 116044；3.重慶大學文學與新聞傳媒學院，重慶市 400044）

目的：為解決我國藥價虛高問題提供依據(jù)。方法：以“蘆筍片事件”和“恩丹西酮事件”為引例，分析藥品流通過程利益鏈上的各主體——藥品制造商、各級代理/經(jīng)商、醫(yī)院、醫(yī)師行為以及政府價格管理部門、藥品集中招標采購機構(gòu)行為對藥品價格的影響及相互關(guān)系，探索藥價虛高的形成基礎和本質(zhì)。結(jié)果與結(jié)論：切斷藥品流通過程中不合理利益鏈條，是解決藥價虛高問題的關(guān)鍵，而不合理利益鏈條形成的基礎，正是現(xiàn)行的“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制。因此，應從“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制開始改革，徹底解決藥價虛高問題。

藥品；價格；成本；招標；利益；以藥養(yǎng)醫(yī)

自從暴利藥“蘆筍片事件”曝光以來，醫(yī)藥領(lǐng)域多年治而不愈的藥價虛高頑癥再次引起人們的關(guān)注。人們不禁要問：在“新醫(yī)改”實施已滿一年，并為此支付巨大成本后，藥價虛高為什么還沒有得到有效治理[1]？為什么還沒有管住“天價”藥？

藥價虛高現(xiàn)象治理困難，源于藥價虛高的影響因素錯綜復雜，一方面，藥品流通過程中的相關(guān)利益方已經(jīng)形成了一個相互制約的利益鏈條，這個利益鏈條上各利益主體共同推高了藥品價格；另一方面，政府價格管理部門的不作為行為以及現(xiàn)行藥品集中招標采購制度的缺陷，為藥價提供了“虛高”空間。這兩個方面的相互作用，使藥價虛高成了頑疾。筆者試對藥品流通利益鏈條中各利益主體的行為，以及政府價格管理部門、藥品集中招標采購機構(gòu)行為進行分析，以期探索藥價虛高的形成基礎和本質(zhì)因素。

1 案例

1.1 蘆筍片事件

2010年5月18日，央視《新聞1+1》播出的《藥片利潤1300%，救命還是要命？》介紹，由四川省四川大學華西藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)的蘆筍片，是一種治療癌癥的輔助藥物，直接生產(chǎn)成本是每瓶6.83元，完全成本為每瓶13.39元。湖南省醫(yī)藥公司拿到的出廠價是15.5元，其銷售給唯楚醫(yī)藥公司的價格約30～40元，唯楚醫(yī)藥公司轉(zhuǎn)手將其以185.22元的價格掛在采購網(wǎng)上，醫(yī)院采購后順加15%，以物價部門限定的最高銷售價213元的價格銷售給患者。213元是批發(fā)價的7倍，是出廠價的14倍，利潤高達1300%。蘆筍片在2004年就進入了湖南省的“醫(yī)?！蹦夸?，2006年湖南省物價局公布的零售價就已經(jīng)高達160元；2007年7月20日，該規(guī)格的蘆筍片最高零售價調(diào)整為213元。

1.2 恩丹西酮事件

2010年5月26日，央視《新聞1+1》播出的《利潤2000%！藥價虛高，只有更貴！》介紹，有國家正式批號的恩丹西酮原料藥，每公斤的市場價為6萬元，可以分裝12.5萬支8 mg的注射劑，平均每支的原料成本不足1元，加上包裝及工資、管理等費用，成本也不到4元，而在醫(yī)院的零售價卻是每支80～90元。在陜西省物價局的網(wǎng)站上，恩丹西酮的最高零售價為84.80元/支。以出廠價核算，其利潤率高達2000%。

2 藥價虛高的形成基礎

2.1 不實的成本核算是藥價虛高的助推器

藥品定價的基礎本應是生產(chǎn)成本，上述2個案例表明，目前部分藥品價格已經(jīng)逐漸脫離成本了。政府對有些藥品實行政府指導價，其根本目的是想通過價格管制或指導把藥品價格降下來，但其前提是政府必須能夠獲取藥品的生產(chǎn)成本、管理成本和流通成本，以及合理分配利潤的數(shù)據(jù)。而現(xiàn)在政府在進行價格核定時，大多數(shù)以企業(yè)自主提供成本信息資料為依據(jù)，對于企業(yè)提供的資料準確性，藥品出入庫記錄、財務憑證等反映價格信息的第一手資料基本沒有實地考察。蘆筍片的定價過程就說明這一點。2006年湖南省物價局公布的蘆筍片零售價已經(jīng)高達160元，2007年7月20日，又將其最高零售價調(diào)整為213元。其依據(jù)是什么？需要注意的是，在以省為單位的網(wǎng)上藥品集中采購指導價中，湖南省物價局將蘆筍片定價為136元，由采購指導價的136元到網(wǎng)上采購價的185.22元，對185.22元的定價依據(jù)卻沒能給出令人信服的解釋。

一般認為，目前我國市場上多數(shù)藥品的生產(chǎn)成本不到藥品零售價的5%，出廠價不到醫(yī)院零售價10%的藥品比比皆是。高藥價所形成的大部分利潤被銷售環(huán)節(jié)所吞食。蘆筍片的生產(chǎn)成本是每瓶6.83元，是最高零售價3.2%；恩丹西酮的完全成本不足4元，也不到零售價的5%。藥品價格根本不能反映成本，對于相當一部分藥品來說，政府制定的藥品價格本身就已經(jīng)虛高了。

當然，我國目前的藥品價格構(gòu)成比較復雜，包括成本價、出廠價、批發(fā)價、招標價和零售價，其中批發(fā)價又可能因有多級批發(fā)商而有多級價格。這些價格都是屬地化管理，經(jīng)常出現(xiàn)“一地一價”的情況，造成藥品市場信息混亂。這也成為“蘆筍片事件”發(fā)生后，湖南省物價局官員將其原因歸結(jié)為“是由于工作人員把關(guān)不嚴，信息收集不全，工作不夠細致所致”。但是，作為政府專職的物價管理部門及其工作人員，沒有履行自己的工作職能和工作職責，或者說，政府職能部門及其工作人員的主觀不作為應該是主要原因。目前，對于藥品政府指導價的制定，普遍存在的現(xiàn)象是，物價管理部門和藥品集中招標采購部門要么靠“感覺”決策，要么“參考”決策，很少有真正收集藥品生產(chǎn)或流通成本信息后制定價格的。

從表面上看，對于企業(yè)提供虛假成本信息，政府物價管理部門顯得“無能為力”。究其原因除了目前的藥品價格形成機制存在制度性缺陷外，受本位主義、地方保護主義等思想的影響，為了本地企業(yè)自身的利益，各地方物價部門也有可能存在“故意放水”行為。

2.2 藥品流通利益同盟的存在是藥價虛高的根源

對于一般商品來說，市場同種產(chǎn)品多、替代品多，市場競爭激烈，價格競爭的收益者就會是消費者（獲得廉價商品）。藥品是特殊商品，藥品市場具有特殊性。對于藥品價格來說，正常的市場調(diào)節(jié)機制是完全失靈的，藥品是無需求價格彈性的特殊商品，通過競爭降價比較難，高價藥反而具有競爭性，因為高價藥能給不同利益者帶來高額收益。與普通商品的市場競爭大打價格戰(zhàn)相反，部分藥品的市場競爭方式是逆向定價，市場競爭越激烈，價格越高越有競爭力。從這個意義上講，藥品市場是一個“偽市場”，市場運行規(guī)則被完全扭曲了。

針對藥價虛高的問題，國家發(fā)展與改革委員會先后采取了24次降價措施，每一次降價后，官方都宣稱“取得一定成果”，但最終人們看到的卻是低價藥無人使用、無人生產(chǎn)的現(xiàn)象，降價的“綜合成果”至今也未完全凸顯出來。藥價虛高問題一直沒有得到根本解決，反而出現(xiàn)了利潤1300%的暴利藥。實際上，當前藥品生產(chǎn)企業(yè)的利潤空間是有限的，藥價虛高主要問題在流通環(huán)節(jié)。藥品流通過程各環(huán)節(jié)上利益主體之間其實形成了一個獲利同盟。現(xiàn)行的藥品流通體制將藥品各級代理商、經(jīng)銷商、醫(yī)院、醫(yī)師全部綁在了同一條利益鏈上，他們共同將最終消費者沒有藥品選擇權(quán)作為獲取暴利的途徑。價格越高，藥品流通過程中各方的獲利越多。當然，這里也存在政府物價管理部門和藥品的招標采購部門的不作為和監(jiān)管缺失問題。

以蘆筍片為例，藥品生產(chǎn)者的利潤只有2.11元，湖南省醫(yī)藥公司以15.5元的出廠價購入，以30～40元的價格銷售給唯楚醫(yī)藥公司，其利潤為15～25元。唯楚醫(yī)藥公司以185.22元的價格掛在采購網(wǎng)上，其利潤為145～155元，醫(yī)院每銷售1瓶蘆筍片可獲利27.78元。蘆筍片事件發(fā)生后，有關(guān)人士揭發(fā)稱，每開出1瓶蘆筍片，醫(yī)師可從醫(yī)藥配送公司提成80元。

由此，代理商、經(jīng)銷商、醫(yī)院、醫(yī)師都順理成章地成了高價蘆筍片的受益者。但是，他們獲得的“高額”利潤最終都將通過虛高的藥價轉(zhuǎn)移到患者身上。支持這樣一個利益鏈存在的利益基礎是：藥商想方設法提高藥品價格，因為只有高價藥，醫(yī)院才樂于購買、醫(yī)師才樂于使用，藥品價格越高，各方獲利越多，而獲利的前提是各方相互依存、缺一不可，形成一個利益鏈條和獲利同盟。

2.3 現(xiàn)行藥品集中招標采購制度是藥價虛高的“保護傘”

國家建立藥品集中招標采購制度的重要目的，就是希望通過政府集中招標采購藥品遏制藥價虛高，但在實際運行中這一制度對藥價的約束作用有所“扭曲”，大多數(shù)藥品的政府招標價格高于市場價格。例如，湖北省政協(xié)委員劉寶林曾舉例說，他所在企業(yè)經(jīng)營的某種基本藥物，進貨價為1.68元，賣給基層醫(yī)療機構(gòu)價格為1.78元，而在基本藥物目錄中，政府對這個品種藥物的招標價竟然達到了8.85元。在對本企業(yè)所經(jīng)營的3000多個規(guī)格的基本藥物進行統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)，九成藥品的政府招標價高于市場價，只有一成的藥品招標價低于市場價[2]。其原因主要在于，在招標過程中，沒有完全貫徹“公平公正”和“以競質(zhì)競價為核心”的招標原則，甚至可以說，實行招標采購使拿藥品“回扣”的層級不是在減少而是在增加[3]。

從一定意義上來說，不健全的現(xiàn)行藥品集中招標采購制度已經(jīng)成為藥價虛高的“保護傘”，“蘆筍片事件”曝光后，當事者中南大學湘雅二院聲稱：蘆筍片213元的最高零售價格是由政府定的。醫(yī)院所有藥品價格均經(jīng)過省物價部門審批，且是按規(guī)定招標采購的。招標價每瓶185.22元，加成15%，零售213元是符合規(guī)定的[4]。盡管這種說法難以令公眾信服，但從醫(yī)院零售價的形成程序上看，醫(yī)院確實是按政府規(guī)定操作和執(zhí)行的。顯然，政府的招標價和最高零售價成了醫(yī)院制定藥品零售價的依據(jù)。事實上，就目前的政府指導價藥品而言，政府限定的最高零售價格幾乎無一例外地成為藥品的統(tǒng)一銷售價格，政府藥品集中招標采購的價格基本都是逆向定出的——招標價格加上15%的加成基本等于最高零售價格。政府指導價失去了指導作用，已經(jīng)成為藥價虛高的“幫兇”。

需要特別強調(diào)的是，目前部分藥品的政府指導價虛高，除了直接損害消費者（患者）的利益外，更重要的是，它為藥品流通各環(huán)節(jié)的虛高定價提供了充分的空間。藥品銷售企業(yè)充分利用了政府制定的所謂最高零售價和國家允許醫(yī)院銷售藥品的成本加成政策，185.22元的網(wǎng)上價格從何而來，它的形成不是根據(jù)成本和合理利潤水平，而是根據(jù)政府制定的最高零售價213元，即185.22＝213/（1+15%）。政府制定藥品最高零售價原本是為了加強對藥品價格的監(jiān)管，實際上卻成了藥品虛高價格的形成依據(jù)。據(jù)此，有理由認為，政府對藥品加成管制不當，藥品集中招標采購制度存在重大缺陷，促使了醫(yī)療服務和藥品流通這兩個市場發(fā)生了扭曲[5]。

2.4 醫(yī)院和醫(yī)師是藥品價格的實際控制者

眾所周知，通過政府集中招標采購，只是決定了何種藥可以進入醫(yī)院，并不能強制規(guī)定醫(yī)院必須使用中標的藥物。同一種藥品可能會有幾個經(jīng)銷商，最后誰能拿到醫(yī)院訂單，就看誰與醫(yī)院的關(guān)系“鐵”了，而醫(yī)院銷售藥品又必須以醫(yī)師為“中介”。無論是藥品生產(chǎn)商還是藥品經(jīng)銷商都知道自身生產(chǎn)或經(jīng)銷的產(chǎn)品進入醫(yī)院和“打通”醫(yī)師的重要性。

筆者調(diào)研后發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院對中標藥品采購與否取決于以下2個方面：

第一，能否給醫(yī)院帶來效益。一方面，由于藥品加成政策的存在，醫(yī)院根本沒有低價采購藥品的動力，均希望購進高投標價格的藥品，藥品進價越高，加價也就越多；另一方面，按照招標規(guī)定，中標后是不能二次議價的，但在實際操作過程中，醫(yī)院往往與供應商再談折扣問題，只有高定價才能有高折扣。對于高定價，醫(yī)院與供應商雙方均可獲益：醫(yī)院通過高定價可獲更多的加成收入和折扣空間，供應商通過高定價減少因醫(yī)院索要折扣而帶來的損失。當然，這里也存在供應商與醫(yī)院管理層相關(guān)人員的關(guān)系密切與否的問題，而建立這種密切關(guān)系的過程可能存在大量商業(yè)賄賂。

第二，能否給醫(yī)師帶來效益。醫(yī)院也清楚，藥品都是經(jīng)過醫(yī)師處方賣給患者，由于患者對藥品缺少自主選擇權(quán)，只能被動接受醫(yī)師的建議，對某種藥品采用與否的決定者是醫(yī)師而不是患者?；乜鄹叩褪怯绊戓t(yī)師開處方的重要因素，醫(yī)師使用何種藥一般與藥商給出的回扣多少有關(guān)，藥商只有“高價銷售”才能為“高回扣”提供資金支持。醫(yī)師在藥品流通過程中獲得回扣一般占藥品售價的20%～40%，并且藥品價格越高回扣也越高。如，1瓶蘆筍片，醫(yī)藥配送公司給醫(yī)師的提成是80元。

在一般商品的完全競爭的市場中，經(jīng)銷商無不希望低價購進高價售出。但是，作為藥品最后一級經(jīng)銷者的醫(yī)院卻希望高價購進藥品然后再高價售出。為了使自己經(jīng)銷的藥品能夠進入醫(yī)院，藥品經(jīng)銷商為了滿足醫(yī)院對高價藥需求，便競相追求高定價。這種醫(yī)療服務的壟斷性和醫(yī)療信息的不對稱性，決定了醫(yī)院對于中標藥品擁有最終的選擇權(quán)，醫(yī)院和臨床醫(yī)師間接地掌握著藥品的最終定價權(quán)。

3 結(jié)語

目前，在國家已經(jīng)公布的相關(guān)“醫(yī)改”政策中尚沒有具針對性的解決藥價虛高問題的具體方案。2010年6月，國家發(fā)展與改革委員會發(fā)布了作為“新醫(yī)改”配套政策的《藥品價格管理辦法》（征求意見稿），其核心內(nèi)容是改革政府定價方法（政府將根據(jù)藥廠制造成本和費用來制訂藥品的成本，并在核算出廠價時，將最高利潤控制在一定范圍內(nèi)）和改革流通環(huán)節(jié)的加價政策。筆者認為，管理辦法中有關(guān)藥品價格管理的改革方向是值得肯定的，但其具體操作措施可能尚需細化和增加可操作性。通過解決單獨定價和管制流通環(huán)節(jié)加價率，以求降低藥品價格，都只是“外科手術(shù)”式的藥價形成機制改良，并沒有觸及藥價虛高形成基礎的核心問題。藥價虛高是由相關(guān)利益集團共同推動的。切斷藥品流通過程中不合理利益鏈條，是解決藥價虛高問題的關(guān)鍵，而這個不合理利益鏈條形成的基礎，正是現(xiàn)行的“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制。因此說，“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制不改，藥品流通過程中的利益鏈條就不可能切斷，藥價虛高現(xiàn)象就將長期存在。

[1] 張冉燃.新醫(yī)改主戰(zhàn)場[J].望新聞周刊，2010，（22）：18.

[2] 佚 名.9成基本藥物招標價比市場價還高[EB/OL].http：//www.yeeju.com/group/coverage/11204.2010-01-29.2010-11-21.

[3] 孔祥金，曹洪珍，李貞玉.醫(yī)學院校科技成果轉(zhuǎn)化與產(chǎn)業(yè)化策略的思考[J].醫(yī)學與哲學（人文社會醫(yī)學版），2006，27（5）：78.

[4] 朱春先，曹曉波.高價蘆筍片事件體現(xiàn)我國藥品制度設計不合理[EB/OL].http：//news.sina.com.cn/c/sd/2010-06-15/ 180920481249.shtml.2010-06-15.2010-11-20.

[5] 趙志龍.破解高藥價全社會有責[N].健康報，2010-11-22.

On Formation Base of Bubble Drug Price

KONG Xiang-jin（School of Public Health，Dalian Medical University，Dalian 116044，China）
LI Zhen-yu（Dept.of Ideological and Political Education，Dalian Medical University，Dalian 116044，China）KONG Yu（School of Literature and Media，Chongqing University，Chongqing 400044，China）

OBJECTIVE：To provide reference for the resolution of bubble drug price.METHODS：Taking“Lusunpian Event”and“Ondansetron Event”as example，influence of every subject of the interest chain during drug distribution，such as drug maker，sales agent，hospital，doctor’s behavior，price management department and centralized drug bidding and purchasing administration，on drug price and their relationship were analyzed to explore the formation base and essence of bubble drug price.RESULTS &CONCLUSION：The key to resolve bubble drug price is to cur off unreasonable interest chain during drug distribution.“Drug-maintaining-medicine”system is the basis of unreasonable interest.“Drug-maintaining-medicine”system reform should be conducted to resolve bubble drug price completely.

Drug；Price；Cost；Bidding；Interest；Drug-maintaining-medicine

R95

C

1001-0408（2011）12-1069-03

Δ遼寧經(jīng)濟社會發(fā)展課題（2010lslktglx-51）

＊副教授，碩士研究生導師。研究方向：醫(yī)藥衛(wèi)生政策，醫(yī)藥企業(yè)管理。電話：0411-86110366。E-mail：kongxj110@126.com

2010-12-08

2011-02-12）