李春梅 (青海省紅十字醫(yī)院血管內(nèi)科，青海 西寧 810000)

高血壓是常見心血管疾病之一，是引起腦血管病、冠心病、腎臟病及心腎衰竭的主要危險因素。高血壓是嚴(yán)重危害人類健康的疾病，長期控制不良的高血壓對心、腦、腎等靶器官可產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p害。正常血壓為 ＜140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。糖尿病或慢性腎臟病合并高血壓者最好控制血壓＜130/80 mmHg，老年人 BP＜140～150/90 mmHg。積極治療高血壓并將之控制在正常范圍，可以有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，降低死亡率〔1〕。

1 藥物治療

目前臨床上常用的降壓藥物主要有六類:利尿劑、α-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ(AT1)受體阻斷劑及β-受體阻滯劑〔2〕。對高血壓的患者能否采取合理用藥方案，首先取決于患者基礎(chǔ)血壓水平。

1.1 利尿劑 利尿劑可有效降低血容量，是其他降壓藥物治療的基礎(chǔ)。主要用于輕中度高血壓，尤其在老年人或并發(fā)心力衰竭時，慎用于痛風(fēng)、糖尿病和高血脂患者〔3〕。代表藥物:氫氯噻嗪。

1.2 β-受體阻滯劑 主要通過抑制心肌收縮力和減少腎素及其產(chǎn)物的分泌來降低血壓，曾經(jīng)一度被列為抗高血壓的一線藥物。適用于年輕高血壓患者、高心排血量和高腎素活性的患者，也適用于高血壓伴勞力性心絞痛、心肌梗死、心力衰竭以及偏頭痛、肌震顫、焦慮癥的患者〔4，5〕。代表藥物:可樂定，利美尼克，普奈魯爾。

1.3 鈣通道阻滯劑 又稱鈣拮抗劑，分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類，鈣通道阻滯劑在高血壓病治療中的適應(yīng)證:①老年收縮期高血壓患者;②合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛的高血壓患者;③合并腎功能不全的高血壓患者;④合并心力衰竭的高血壓患者〔6〕。代表藥物:硝苯地平。

1.4 ACEI和AT1受體拮抗劑 ACEI尤適于高血壓合并心力衰竭、心肌梗死、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、慢性腎臟疾病和預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)等6項適應(yīng)證〔7〕。代表藥物:卡托普利、依那普利。

1.5 腎素抑制劑 腎素是一種含有340個氨基酸殘基的蛋白降解酶，抑制其活性可以使體內(nèi)血管緊張素Ⅰ、Ⅱ的含量下降，引起血管舒張、血壓下降〔8〕。代表藥物:阿利吉侖。

2 合理選擇高血壓降壓藥物

2.1 單純輕-中度的高血壓 治療單純輕-中度的高血壓，選擇利尿劑和(或)β受體阻滯劑具有最好的成本-效果比值。

2.2 高危人群的高血壓 高危人群的高血壓用價格較貴的ACEI、ARB、CCB，因減少了并發(fā)癥的處理費用，實際上節(jié)約了總的成本，還能延長患者的生存時間，其成本-效果比值優(yōu)于其他藥物〔9〕。

2.3 高血壓合并腎功能不全 首選AT1受體拮抗劑、ACEI或長效鈣拮抗劑?？墒鼓I血流增加、尿酸，血肌肝、尿素氮下降、延緩腎功能減退。

2.4 高血壓合并腦血管疾病 ①高血壓合并腦出血，可選烏拉地爾或拉貝洛爾，同時用脫水劑降低顱內(nèi)高壓。②高血壓腦病時，血壓升高、腦循環(huán)障礙，導(dǎo)致腦水腫及顱內(nèi)高壓，應(yīng)首選烏拉地爾、尼莫地平、拉貝洛爾，用呋塞米(速尿)降低顱內(nèi)壓，用安定控制抽搐。③缺血性腦卒中或腦動脈急慢性痙攣時，應(yīng)用尼莫地平。

2.5 高血壓合前冠心病 高血壓合并冠心病的臨床特點是急性心肌梗死發(fā)生率增加，心肌梗死后的危險性及并發(fā)癥增加，病死率上升。且控制血壓可緩解冠心病癥狀。β受體阻滯劑、長效鈣離子拮抗劑和ACEI對高血壓合并冠心病患者的治療獲益較大。

2.6 高血壓伴有高血脂 首選α-受體阻滯劑或ACEI。不要選擇利尿劑和β-受體阻滯劑，因為這兩種降壓藥物有加重血脂紊亂的不良反應(yīng)。

2.7 高血壓合并糖尿病 可首選ACEI，AT1受體拮抗劑，長效鈣拮抗劑或哌唑嗪。

2.8 高血壓伴有前列腺增生;首選α-受體阻滯劑如特拉唑嗪等，此類降壓藥物除降壓外，對前列腺增生也有良好的治療作用〔10〕。

3 降壓機制研究進(jìn)展

3.1 利尿藥 限制鈉鹽的攝入是治療高血壓的早期手段之一。利尿劑降壓的機制主要是通過對鈉的排除的作用。最初利尿劑是通過減少血容量和心排出量來降壓的，此時外周阻力還可能有所升高。但是過了6～8 w，血容量又重新達(dá)到一個穩(wěn)定平衡狀態(tài)了，此時那是通過降低外周血管阻力來降壓的，這是長期降壓的機制。鈉被認(rèn)為是可以通過鈉-鈣轉(zhuǎn)換機制導(dǎo)致鈣過載，這樣導(dǎo)致血管強直，和對神經(jīng)體液因素的過度反應(yīng)。這樣導(dǎo)致外周血管阻力增加，這樣導(dǎo)致血壓升高。那你通過利尿劑的排鈉作用，這樣可以是外周血管阻力下降，這樣就導(dǎo)致長期的血壓下降了〔11〕。

3.2 鈣拮抗藥 血管平滑肌細(xì)胞的收縮有賴于細(xì)胞內(nèi)游離鈣，鈣拮抗藥通過減少細(xì)胞內(nèi)鈣離子含量而松弛血管平滑肌，進(jìn)而降低血壓，主要作用是通過阻斷鈣離子內(nèi)流引起心肌細(xì)胞去極化。選擇性抑制Ca2+經(jīng)細(xì)胞膜上的鈣通道進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，具有擴(kuò)張血管和負(fù)性肌力作用，松弛血管平滑肌，減少末梢血管阻力，從而降低血壓，但腦、冠狀動脈和腎血流量不減少。鈣拮抗劑抑制心肌的收縮力及傳導(dǎo)，并抑制血管平滑肌的收縮使血管擴(kuò)張〔12〕。

3.3 β受體阻斷劑 減少心輸出量，抑制腎素釋放，在不同水平抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性從而起到降壓的作用:①阻斷心肌細(xì)胞的β1受體，導(dǎo)致負(fù)性肌力負(fù)性頻率負(fù)性傳導(dǎo)。②阻斷腎臟的β1受體，從而阻斷了RAAS，腎素分泌減少，血管擴(kuò)張。③阻斷中樞β受體，減弱外周交感神經(jīng)功能。④阻斷交感神經(jīng)末梢突觸前膜的β2受體，使NA釋放減少。⑤改變壓力感受器敏感性。⑥增加前列環(huán)素合成。

3.4 AT1受體阻斷劑 AT1受體阻斷劑具有良好的降壓作用，而沒有ACEI的血管神經(jīng)性水腫、咳嗽等癥狀〔13〕。

3.5 ACEI ACEI能與ACE穩(wěn)定地結(jié)合，抑制ACE的活性，阻止血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素Ⅱ，抑制血管收縮，降低血管張力，使醛固酮分泌減少。對緩激肽的作用催化緩激肽降解的激肽酶與ACE是同一種酶，故ACEI能阻止緩激肽的降解，而緩激肽有強烈的擴(kuò)張血管作用。ACEI能降低血管收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、肺動脈壓等，降低總外周血管阻力和心臟前、后負(fù)荷，增加腎血流量和尿鈉的排出，還可降低全血黏度和血小板聚集率〔14，15〕。

4 展望

高血壓已有巨大進(jìn)步，但控制率和治愈率仍不是非常理想，目前研究顯示單一藥物治療有一定局限性，近年來聯(lián)合用藥受到廣泛關(guān)注，并作為降壓指南藥物治療重要原則之一〔16〕。高血壓的診治理念同時得到了更新，高血壓不僅是脂肪、糖代謝紊亂，而且也是血流動力學(xué)異常疾病，同時伴隨心、腦、腎等靶器官的不良重塑。因此治療的原則要在有效控制血壓水平的同時改善上述諸代謝紊亂，預(yù)防和逆轉(zhuǎn)靶器官的不良重塑，這是降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生和病死率的關(guān)鍵〔1，17〕。

本文對高血壓的藥物治療新進(jìn)展做了介紹。聯(lián)合用藥是一個復(fù)雜的問題，應(yīng)根據(jù)高血壓病人的個體差異及臨床上伴發(fā)的問題采取“量體裁衣”的治療方法〔18〕。掌握好聯(lián)合用藥的知識，指導(dǎo)好病人，提高病人對治療的信心和順從性，為防治高血壓、提高高血壓控制率、最大限度地降低心、腦血管意外事件的發(fā)生而盡到我們醫(yī)生的職責(zé)〔19〕。

特別是難治性高血壓的主要原因有:白大衣高血壓和假性高血壓?？梢詣討B(tài)測血壓和讓患者在家中自測血壓?；颊咭缽男圆钭钪饕脑蛟卺t(yī)生，即醫(yī)生沒有充分地跟患者進(jìn)行交流、解釋、督促和隨訪;患者存在一些合并情況如吸煙或肥胖，藥物之間的相互作用等，影響了高血壓的有效控制;繼發(fā)性高血壓;容量負(fù)荷過重，多因為鈉鹽攝入過多而引起〔20，21〕。

回顧降壓治療策略研究的歷程，從降壓獲益證據(jù)到血壓控制達(dá)標(biāo)獲得更大益處，提示我們應(yīng)該積極探尋適合我國多數(shù)高血壓人群的優(yōu)化聯(lián)合治療方案。目前社會正向人口高齡化發(fā)展。高血壓發(fā)病率亦隨增齡而增高，導(dǎo)致高齡高血壓人群不斷快速增加，但高齡高血壓患者無論從其治療措施、臨床特點、臨床轉(zhuǎn)歸均有其異質(zhì)性，醫(yī)學(xué)界已開始對此加以重視，將會有更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來指導(dǎo)對其的臨床診斷和防治。

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