劉鴻雁

(河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008)

1 上熱下寒

案1:李某，女，28歲，已婚。主訴:痛經(jīng) 2年?；颊?年前因經(jīng)期過(guò)量飲冷致經(jīng)來(lái)腰腹冷痛，遇熱或揉按痛減，現(xiàn)逐漸加重至雙下肢困乏;經(jīng)色暗紅，經(jīng)量少，經(jīng)期7～9d，但平素愛(ài)上火，經(jīng)常口臭，口舌生瘡，便干，甚至經(jīng)期也是如此，經(jīng)后稍減輕，舌質(zhì)暗紅，苔微黃，脈弦稍數(shù)。B超檢查示:子宮附件均無(wú)異常。白帶常規(guī)檢查:無(wú)異常。診斷:痛經(jīng)(上熱下寒型)。辨證:胃火盛，貪食生冷，冷寒客于沖任、胞中，以致經(jīng)血滯不暢，留聚而痛。治療:經(jīng)期治以溫經(jīng)祛瘀、滋陰養(yǎng)血，非經(jīng)期治以清胃瀉火、滋陰增液、補(bǔ)腎。方藥:經(jīng)期以溫經(jīng)湯(《金匱要略》)加減:吳茱萸 10g，當(dāng)歸 156g，白芍 15g，川芎 10g，人參 10g，桂枝 6g，阿膠 6g，牡丹皮 10g，生姜 6g，半夏 12g，麥冬10g，黃連6g，7劑，1d 1劑分早晚2次水煎溫服。非經(jīng)期以玉女煎加減:生石膏40g，熟地20g，麥冬15g，知母 10g，川牛膝 10g，澤瀉 10g。7 劑，1d 1 劑分早晚2次水煎溫服。

按:患者是陰虛胃火盛體質(zhì)，故平素愛(ài)飲冷、食涼。經(jīng)期患者貪食生冷，內(nèi)傷于寒，寒邪客于沖任、胞宮，經(jīng)血凝滯不暢故痛。上熱下寒，陰陽(yáng)格拒，惡性循環(huán)，癥狀逐漸加重。治宜經(jīng)期以溫經(jīng)祛瘀止痛為主，少佐清胃熱藥，故用溫經(jīng)湯加黃連;非經(jīng)期治以清胃熱、滋陰補(bǔ)腎，故用玉女煎加澤瀉以增加降火之力。

2 上寒下熱

案2:曹某，女，33歲，已婚。主訴:白帶量多2月，加重7d。患者平素胃脘時(shí)常冷痛，飲涼或食冷加劇，得溫痛減，納差，食后胃脘脹悶不舒;腰腹脹痛或墜痛，帶下量多，色黃質(zhì)稠有臭穢氣，時(shí)有陰癢，舌紅苔白微黃，脈弦微數(shù)。B超檢查示:子宮附件均無(wú)異常。白帶常規(guī)檢查:清潔度Ⅲ°，診斷為帶下證(上寒下熱型)。辨證為脾虛濕盛，日久化熱，損傷任、帶而致帶下，治宜清利濕熱。方藥為止帶湯加減:茯苓 20g，澤瀉 15g，車(chē)前子 30g，梔子 10g，赤芍10g，丹皮 10g，茵陳 15g，黃柏 15g，川牛膝 10g，干姜10g，肉桂 9g，黨參 10g，砂仁 10g，厚樸 15g，枳殼15g。7劑，1d 1劑分早晚2次水煎溫服。

按:中醫(yī)認(rèn)為，胃主受納，脾主運(yùn)化，脾胃虛寒，受納運(yùn)化功能失常，水谷精微不能上輸以化血，聚而成濕，蘊(yùn)久化熱，傷及任、帶而為帶下。方中肉桂、干姜可溫中暖脾散寒，厚樸、枳殼可散滿除痞;黨參益氣補(bǔ)中，茯苓、澤瀉、車(chē)前子利水除濕，梔子、丹皮、茵陳、黃柏清熱解毒，赤芍涼血活血，川牛膝引藥下行，全方共奏溫中通經(jīng)活絡(luò)、清利濕熱之功。

3 寒濕夾雜

案3:吳某，女，26歲，已婚。主訴:白帶量多月余。患者平素怕冷(即便是在氣溫30℃左右的房間里，晚上睡覺(jué)也要蓋被子)，小便次數(shù)多，白帶量多，質(zhì)黏稠，色白，陰癢，舌淡邊尖瘀斑，舌根苔白，脈沉。B超檢查示:子宮附件均無(wú)異常。白帶常規(guī)檢查:無(wú)異常。診斷:帶下證(寒濕夾雜型)。辨證:陽(yáng)虛濕盛，濕濁凝聚下焦而致。治宜溫陽(yáng)祛濕，方藥為少腹逐瘀湯加減:當(dāng)歸 15g，赤芍 15g，川芎 15g，五靈脂15g，沒(méi)藥 10g，官桂 9g，干姜 10g，小茴香 9g，陳皮12g，半夏 12g，茯苓 15g，甘草 6g，7 劑，1d 1 劑分早晚2次水煎溫服。

按:陽(yáng)虛之體，機(jī)能減退，胃之熟腐功能低下，脾之健運(yùn)功能不足。誠(chéng)如葉天士謂之“胃陽(yáng)不旺，濁陰易聚”。濁陰者，水谷不歸正化或外濕稽留，陰寒濕濁凝聚而成帶下。方中當(dāng)歸、赤芍、川芎、生蒲黃、五靈脂、沒(méi)藥活血祛瘀，元胡理氣活血止痛，官桂、干姜、小茴香補(bǔ)火助陽(yáng)、溫經(jīng)散寒，二陳湯健脾燥濕、順氣和中化痰。

婦科寒熱虛實(shí)夾雜證其“成因復(fù)雜，患者多為慢病、久病，或長(zhǎng)期處于亞健康狀態(tài)，正氣本虛，氣陰兩傷，或陰陽(yáng)虛損，邪氣已衰或未衰，諸醫(yī)雜治，用藥不當(dāng)，或自服各種保健食品，或平素飲食不節(jié)，冰涼、辛辣、香燥、厚味雜服”[1]，或情志異常，又“婦女之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也(《靈樞·五音五味》)”。致使臟腑功能失常，氣血失調(diào)，沖任督帶損傷，胞宮受損，以及腎、天癸、沖任、胞宮生殖軸失調(diào)，故臨床診治首當(dāng)辨清病因主次，用藥配伍精當(dāng)方可獲效。

[1]唐可偉.王暉辨治寒熱虛實(shí)夾雜證經(jīng)驗(yàn)初探[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2009，21(6):495-496.