劉 震，陶夏平，姚乃禮

“毒損肝絡(luò)”［1］是慢性乙型肝炎及其相關(guān)疾病的病機(jī)關(guān)鍵，是臨床診治慢性乙型肝炎、早期肝硬化的內(nèi)在根據(jù)。本研究應(yīng)用多元分析的方法，處理、分析慢性乙型肝炎、早期肝硬化的臨床信息，進(jìn)行毒損肝絡(luò)及其相關(guān)證候特點(diǎn)研究。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用2000年9月中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)聯(lián)合修訂的標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn):①《病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》;②參照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》等證候診斷標(biāo)準(zhǔn);③參照中醫(yī)證候調(diào)查專家論證意見。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并其他類型病毒性肝炎者，如合并丙型肝炎、丁型肝炎等;②其他非病毒性肝炎及其引起的肝纖維化、肝硬化，如酒精性肝硬化、代謝性肝硬化等;③目前有明顯的非本病之臨床癥狀和體征而影響證候類型確定者;④合并其他臟腑或系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，影響臨床證候結(jié)果;⑤因各種原因影響資料收集者。

2 方法

本課題在文獻(xiàn)研究和課題組既往研究的基礎(chǔ)上，采用前瞻性、多中心的調(diào)研方法，進(jìn)行臨床研究。數(shù)據(jù)由專業(yè)人員錄入，并建立計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)分析軟件，在數(shù)理統(tǒng)計(jì)專業(yè)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，統(tǒng)計(jì)結(jié)果由課題組研究人員進(jìn)行分析、討論。

2.1 慢性乙型肝炎、早期肝硬化四診信息的多元分析

本研究應(yīng)用K-means Cluster過程對(duì)302例慢性乙型肝炎患者及102例早期肝硬化患者的中醫(yī)四診信息分別進(jìn)行聚類分析，并對(duì)聚出的每一類再做主成分分析，將選取的主成分結(jié)合專業(yè)知識(shí)進(jìn)行分析，總結(jié)典型的證型，可以認(rèn)為是慢性乙型肝炎、早期肝硬化毒損肝絡(luò)的中醫(yī)常見證型，為臨床診斷和治療提供依據(jù)。

2.2 慢性乙型肝炎、早期肝硬化中醫(yī)四診的聚類分析

表1 Number of Cases in each Cluster(a)

表2 Number of Cases in each Cluster(a)

本研究應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)分析軟件Classify菜單中的K-means Cluster過程，對(duì)302例慢性乙型肝炎患者及102例早期肝硬化患者的中醫(yī)四診信息分別進(jìn)行分析，通過反復(fù)的單因素方差分析檢驗(yàn)，最終分別聚類為3類。表1、2顯示，慢性乙型肝炎第一類有62例，第二類有188例，第三類有52例;早期肝硬化第一類有19例，第二類有29例，第三類有54例。

2.3 慢性乙型肝炎、早期肝硬化各類證候癥狀、體征的主成分分析

本研究應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)分析軟件Data Retauction程序，對(duì)慢性乙型肝炎、早期肝硬化聚類后的各類證候分別進(jìn)行了主成分分析，經(jīng)多次主成分分析并結(jié)合專業(yè)知識(shí)，認(rèn)定Number of facters設(shè)為10所得結(jié)果較能反映真實(shí)情況。

主成分矩陣顯示各個(gè)變量與10個(gè)主成分有關(guān)的載荷，也就是變量與主成分之間的相關(guān)性系數(shù)，載荷越大，說明該項(xiàng)與主成分之間的相關(guān)性越大，也就是說明該項(xiàng)癥狀或體征對(duì)所表現(xiàn)證候類型診斷的代表性越強(qiáng)，為主要的癥狀或體征。根據(jù)各類證候的主要癥狀、體征結(jié)合中醫(yī)專業(yè)知識(shí)判斷慢性乙型肝炎、早期肝硬化毒損肝絡(luò)較常見的相關(guān)證候。

2.3.1 慢性乙型肝炎第一類證候癥狀、體征的主成分分析 通過對(duì)慢性乙型肝炎第一類證候癥狀和體征進(jìn)行主成分分析，所得10個(gè)主成分為:①脘痛、夜尿、腰膝酸軟、耳鳴、多夢(mèng)、健忘、脈沉細(xì)弱;②黃疸黃色晦暗、頭身困重、皮膚癢、頭昏、舌體胖大，舌淡白;③蜘蛛痣、腹脹、腸鳴、濡脈;④脅肋脹、吞酸、噯氣、舌紫暗;⑤面色晦暗、肝掌、脅痛;⑥口渴喜熱飲、苔白、沉脈;⑦唇暗、肢體麻木、耳鳴、口淡不渴、舌下靜脈迂曲;⑧胃脘脹、惡心嘔吐、兩目干澀;⑨神疲懶言、心中懊惱、精神抑郁、乳房脹痛、厭油膩、畏寒肢冷;⑩五心煩熱、食欲不振、胃脘脹、潮熱盜汗。

表3 慢性乙型肝炎第一類證候各主成分特征值及貢獻(xiàn)度

按照中醫(yī)辨證思想理念及現(xiàn)代絡(luò)病證治理論對(duì)上述結(jié)果進(jìn)行分析，進(jìn)一步對(duì)所得主成分進(jìn)行分析歸類，發(fā)現(xiàn)此類主成分 2、3、4、5、7 具有絡(luò)病特點(diǎn)，主成分 3、4、7、8、9 主要顯示明顯氣滯的特點(diǎn)，主成分2主要顯示氣虛、濕的特點(diǎn)，主成分1、6、10主要顯示氣虛、陰虛的特點(diǎn)。綜合分析，此類證候具有肝絡(luò)病的特點(diǎn)，并存在邪實(shí)正虛，以邪實(shí)為主，主要表現(xiàn)為氣滯，可以認(rèn)為疫毒侵襲，氣機(jī)郁滯，正氣受損，乃至出現(xiàn)絡(luò)脈受損的表現(xiàn)，故可以理解為絡(luò)脈郁滯證。而此證候肝絡(luò)病的主要癥狀、體征為面色晦暗、唇暗、黃疸黃色晦暗、脅痛、脅肋脹、肝掌、蜘蛛痣、肢體麻木、皮膚癢、胃脘脹、舌下靜脈迂曲、舌紫暗。

2.3.2 慢性乙型肝炎第二類證候癥狀、體征的主成分分析 通過對(duì)慢性乙型肝炎第二類證候癥狀和體征進(jìn)行主成分分析，所得10個(gè)主成分為:①蜘蛛痣、脅肋脹、惡心嘔吐、食欲不振、厭油膩、腸鳴;②胃脘脹、便溏不爽、頭身困重、舌胖大、白苔;③腰膝酸軟、皮膚癢、夜尿、失眠、多夢(mèng)、舌紫暗;④脈沉弱;⑤五心煩熱、潮熱盜汗、肢體麻木、體卷乏力、神疲懶言;⑥苔黃厚膩;⑦目黃、黃疸黃色鮮明、吞酸、數(shù)脈;⑧面色晦暗、黃疸黃色晦暗、口渴熱飲、乳房脹痛、腹脹;⑨頭暈、口黏膩;⑩目黃、口干、脈細(xì)。

按照中醫(yī)辨證思想理念及現(xiàn)代絡(luò)病證治理論對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析，可見第二類證候主成分1、3、7、8具有絡(luò)病特點(diǎn)，主成分1、3、4、5主要顯示虛證的特點(diǎn)，主成分2、9、10主要顯示氣虛、濕的特點(diǎn)，主成分6、7主要顯示濕熱的特點(diǎn)，主成分8主要顯示滯的特點(diǎn)。綜合分析此類證候的特點(diǎn)是正虛邪實(shí)，正虛為主，并有明顯的肝絡(luò)病特點(diǎn)，邪實(shí)表現(xiàn)為濕熱，可見正氣不足，脈絡(luò)空虛，濕熱疫毒入侵，絡(luò)脈受損。即絡(luò)脈空虛，疫毒傷絡(luò)—絡(luò)虛毒羈證。通過以上研究可以看出，此證候肝絡(luò)病的癥狀、體征主要為面色晦暗、黃疸、脅肋脹、蜘蛛痣、肢體麻木、皮膚癢、胃脘脹、舌紫暗。

2.3.3 慢性乙型肝炎第三類證候癥狀、體征的主成分分析 通過對(duì)慢性乙型肝炎第三類證候癥狀和體征進(jìn)行主成分分析，所得10個(gè)主成分為:①失眠、多夢(mèng)、健忘、心中懊惱、腰膝酸軟、苔白、脈細(xì)緩;②胃脘痛、善太息、脅肋脹、心中懊惱、吞酸、噯氣、腸鳴;③口苦、便秘、舌紅、苔白、脈弦;④面色晦暗、兩目干澀、胃脘脹、脅肋脹、不耐久視;⑤目黃、尿黃、便秘;⑥畏寒肢冷、食欲不振、腹脹;⑦口苦、頭身困重、舌下靜脈迂曲;⑧體倦乏力、乳房脹痛、惡心嘔吐;⑨面垢、唇暗、自汗、舌淡白、濡脈;⑩肝掌、口淡不渴、緩脈。

按照中醫(yī)辨證思想理念及現(xiàn)代絡(luò)病證治理論對(duì)第三類證候主成分進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)主成分4、7、9、10具有絡(luò)病的特點(diǎn)，主成分2、3、4、8主要顯示了氣滯的特點(diǎn)，主成分5、7主要顯示濕的特點(diǎn)，主成分1、10主要顯示氣虛血瘀的特點(diǎn)，主成分6、9主要顯示虛證的特點(diǎn)。綜合分析此類證候的特點(diǎn)是邪實(shí)正虛，邪實(shí)為主，其表現(xiàn)以濕、瘀、氣滯為主，同樣具有明顯肝絡(luò)病的特點(diǎn)，可見疫毒侵襲，正邪交爭(zhēng)，疫毒留滯，即疫毒傷絡(luò)證。而通過上述研究還可以總結(jié)出，此證候肝絡(luò)病的主要癥狀、體征為面垢、面色晦暗、唇暗、黃疸、脅肋脹、肝掌、胃脘痛、舌下靜脈迂曲。

2.3.4 早期肝硬化第一類證候癥狀、體征的主成分分析 通過對(duì)早期肝硬化第一類證候癥狀和體征進(jìn)行主成分分析，所得10個(gè)主成分為:①頭昏、氣短、自汗、多夢(mèng)、食欲不振、煩躁易怒、心中懊惱、乳房脹痛、肢體麻木、皮膚癢、肝掌、舌下靜脈迂曲、舌胖大、脈沉;②耳鳴、口干、尿黃、夜尿、苔黃、脈滑;③口苦、自汗、乳房脹痛、肢體麻木、蜘蛛痣;④煩躁易怒、胃脘痛、口黏膩、吞酸、便秘、噯氣、肢體麻木、舌燥;⑤面色晦暗、黃疸黃色晦暗、目黃、口黏、體倦乏力、神疲懶言、頭身困重、潮熱盜汗、精神抑郁、尿黃、脈滑;⑥胃脘痛、舌下靜脈迂曲、舌淡白、舌胖大、舌有瘀點(diǎn)或瘀斑;⑦頭昏、頭身困重、脅痛、惡心嘔吐、食欲不振、苔白、脈沉;⑧口渴喜冷飲、失眠、健忘、脅肋脹、便溏不爽、苔膩;⑨兩目干澀、健忘、善太息、便溏不爽、舌紫暗;⑩黃疸黃色鮮明、胃脘脹、腹脹、舌有瘀點(diǎn)或瘀斑。

按照中醫(yī)辨證思想理念及現(xiàn)代絡(luò)病證治理論早期肝硬化對(duì)第一類證候主成分進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)主成分 1、3、4、5、6、10 顯示肝絡(luò)病的特點(diǎn)，主成分 1、3、5主要顯示氣虛、濕的特點(diǎn)，主成分2、10主要顯示濕熱的特點(diǎn)，主成分4、9主要顯示氣滯的特點(diǎn)，主成分6主要顯示氣虛、血瘀的特點(diǎn)，主成分7、8主要顯示濕的特點(diǎn)。綜合分析此類證候的特點(diǎn)是虛實(shí)夾雜，邪實(shí)為主，邪實(shí)表現(xiàn)以濕熱、血瘀、氣滯為主，此類證候具有明顯的肝絡(luò)病特點(diǎn)，可見疫毒侵襲，正邪交爭(zhēng)，日久入絡(luò)，濕熱疫毒留戀，絡(luò)脈氣機(jī)郁滯，濕瘀交阻，而致肝絡(luò)病變?？梢哉J(rèn)為是氣瘀邪毒瘀阻絡(luò)脈—絡(luò)脈瘀阻證。而此證候肝絡(luò)病的主要癥狀、體征為脅痛、面色晦暗、黃疸、肝掌、蜘蛛痣、肢體麻木、皮膚癢、胃脘脹痛、舌下靜脈迂曲、舌紫暗、舌有瘀點(diǎn)或瘀斑。

2.3.5 早期肝硬化第二類證候癥狀、體征的主成分分析 通過對(duì)早期肝硬化第二類證候癥狀和體征進(jìn)行主成分分析，所得10個(gè)主成分為:①唇暗、黃疸黃色晦暗、脅痛、脅肋脹、頭身困重、自汗、氣短、失眠、多夢(mèng)、腰膝酸軟、皮膚癢、苔白、脈沉弱;②口粘膩、畏寒肢冷、失眠、多夢(mèng)、惡心嘔吐、厭油膩、便溏不爽、舌胖大、脈濡;③體倦乏力、神疲懶言、腰膝酸軟、善太息、蜘蛛痣、腹脹、口渴熱飲、舌有瘀點(diǎn)或瘀斑;④兩目干澀、頭暈、肢體麻木;⑤潮熱盜汗、夜尿、苔白、脈細(xì);⑥口苦、善太息、胃脘脹、煩躁易怒、肝掌、舌紅;⑦精神抑郁、耳鳴、不耐久視、脈數(shù);⑧體倦乏力、神疲懶言;⑨胃脘脹、食欲不振、頭身困重、舌下靜脈迂曲、舌胖大;⑩脅痛、精神抑郁、便溏不爽。

按照中醫(yī)辨證思想理念及現(xiàn)代絡(luò)病證治理論對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析，可見第二類證候主成分1、3、6、9具有絡(luò)病的特征，主成分1、2、9主要顯示濕、氣虛的特點(diǎn)，主成分3、5、8主要顯示虛證的特點(diǎn)，主成分6、7、10主要顯示氣滯的特點(diǎn)。綜合分析此類證候的特點(diǎn)是正虛邪實(shí)，正虛為主，并有明顯肝絡(luò)病的特點(diǎn)，邪實(shí)表現(xiàn)以濕為主，可見正氣不足，脈絡(luò)空虛，疫毒入侵，絡(luò)脈受損，即絡(luò)脈空虛，疫毒傷絡(luò)—絡(luò)虛濕盛證。通過以上研究總結(jié)，此證候肝絡(luò)病的主要癥狀、體征為唇暗、脅痛、脅肋脹、黃疸、肝掌、蜘蛛痣、胃脘脹、舌下靜脈迂曲、舌紫暗、舌有瘀點(diǎn)或瘀斑。

2.3.6 早期肝硬化第三類證候癥狀、體征的主成分分析 通過對(duì)早期肝硬化第三類證候癥狀和體征進(jìn)行主成分分析，所得10個(gè)主成分為:①口渴喜熱飲、頭身困重、蜘蛛痣、舌下靜脈迂曲、舌淡白、苔白、脈沉細(xì);②頭昏、體倦乏力、神疲懶言、頭身困重、厭油膩、尿黃、舌下靜脈迂曲;③面垢、口干、五心煩熱、潮熱盜汗、失眠、多夢(mèng)、健忘、皮膚癢;④面垢、面色晦暗、目黃、乳房脹痛、食欲不振、心中懊惱、舌淡白;⑤脅肋脹、胃脘脹、厭油膩、五心煩熱;⑥煩躁易怒、心中懊惱、體倦乏力、神疲懶言;⑦兩目干澀、吞酸、便溏不爽、噯氣、舌苔厚;⑧精神抑郁、口苦、口黏膩、舌燥;⑨唇暗、乳房脹痛、便秘、苔膩、脈數(shù);⑩脅痛、肝掌、肢體麻木、心悸、耳鳴。

按照中醫(yī)辨證思想理念及現(xiàn)代絡(luò)病證治理論對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析，可見第三類證候主成分1、2、4、10具有絡(luò)病的特征，主成分1、3、5主要顯示虛證的特點(diǎn)，主成分2、4主要顯示虛證、濕的特點(diǎn)，主成分6、7、8、9主要顯示氣滯的特點(diǎn)。

綜合分析此類證候的特點(diǎn)是正虛邪實(shí)、正虛為主，并有明顯的肝絡(luò)病特點(diǎn)，邪實(shí)表現(xiàn)以氣滯為主，可見機(jī)體正氣虧虛，絡(luò)脈氣血不足，臟腑失養(yǎng)，絡(luò)脈空虛，邪毒入侵，絡(luò)脈郁滯。絡(luò)脈空虛，氣機(jī)郁滯-絡(luò)虛郁滯證。而此證候肝絡(luò)病的主要癥狀、體征為面垢、面色晦暗、脅痛、黃疸、肝掌、蜘蛛痣、肢體麻木、皮膚癢、胃脘脹、舌下靜脈迂曲、舌紫暗、舌有瘀點(diǎn)或瘀斑。

3 討論

本研究通過對(duì)慢性乙型肝炎、早期肝硬化患者癥狀、體征進(jìn)行聚類，對(duì)各類證候進(jìn)行主成分分析，并按照中醫(yī)辨證思想理念及現(xiàn)代絡(luò)病證治理論對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析，結(jié)果證明慢性乙型肝炎、早期肝硬化毒損肝絡(luò)及其相關(guān)證候有如下特點(diǎn):

慢性乙型肝炎、早期肝硬化患者均有不同程度的肝絡(luò)病變的表現(xiàn)，早期肝硬化患者比慢性乙型肝炎患者肝絡(luò)病變的表現(xiàn)更為突出。肝絡(luò)病的臨床表現(xiàn)具有“久、瘀、頑、怪”的特點(diǎn)，可見疫毒侵襲、肝絡(luò)受損是慢性乙型肝炎、早期肝硬化的主要病理機(jī)制。

慢性乙型肝炎毒損肝絡(luò)相關(guān)證候可以總結(jié)為絡(luò)脈郁滯證、絡(luò)虛毒羈證、疫毒傷絡(luò)證，早期肝硬化毒損肝絡(luò)相關(guān)證候?yàn)榻j(luò)脈瘀阻證、絡(luò)虛濕盛證、絡(luò)虛郁滯證。

慢性乙型肝炎、早期肝硬化各證型特點(diǎn)是虛實(shí)夾雜，邪實(shí)表現(xiàn)為濕、濕熱、氣滯、血瘀，正虛表現(xiàn)為氣虛、陰虛及氣陰兩虛;可見正氣不足貫穿于慢性乙型肝炎、早期肝硬化疾病發(fā)生、發(fā)展的整個(gè)過程中，是疾病發(fā)生、發(fā)展的內(nèi)在因素;濕熱疫毒侵襲，導(dǎo)致絡(luò)脈損傷是疾病的致病因素。

結(jié)合慢性乙型肝炎、早期肝硬化證候Logistic回歸分析研究可以看出，早期肝硬化與慢性乙型肝炎比較，早期肝硬化證候以虛證為主，包括氣虛證、陽虛證以及陰虛證，涉及的臟腑有脾、肝、腎，表現(xiàn)為肝絡(luò)病變;絡(luò)脈瘀阻則較慢性乙型肝炎更加突出。

臨床研究結(jié)合文獻(xiàn)整理，分析疫毒侵襲、肝絡(luò)受損而致慢性乙型肝炎、早期肝硬化，肝絡(luò)病變的臨床表現(xiàn)為面色晦暗、唇暗、黃疸、脅痛、脅肋脹、肝掌、蜘蛛痣、肢體麻木、皮膚癢、胃脘脹、舌下靜脈迂曲、舌紫暗或有瘀點(diǎn)瘀斑。

總之，慢性乙型肝炎發(fā)生、發(fā)展的病理機(jī)制，可以認(rèn)為是疫毒乘虛侵襲人體為患，易循經(jīng)入絡(luò)，而致絡(luò)脈郁滯，甚則損傷肝絡(luò)，日久正氣益虛，毒邪留戀，絡(luò)脈瘀阻，病情更為復(fù)雜。而疫毒侵襲人體后，表現(xiàn)出或濕或熱或瘀的證候特點(diǎn)以及犯人為病的病程、病勢(shì)，則責(zé)之于人體正氣強(qiáng)弱，疫毒所具有的亢極或蘊(yùn)結(jié)的特性，以及毒邪的性質(zhì)。因此，我們可以從絡(luò)病理論入手，認(rèn)識(shí)疫毒入侵、損傷人體為患的規(guī)律，為辨治慢性乙型肝炎及其相關(guān)疾病提供依據(jù)，從而提高中醫(yī)治療慢性乙型肝炎及其相關(guān)疾病的療效。

［1］ 劉震，姚乃禮.慢性乙型肝炎毒損肝絡(luò)病機(jī)探討［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2005，32(11):1126-1127.