吳紅紅，段 磊，山奴佳，何 英（新疆醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院幸福路分院綜合內(nèi)科，烏魯木齊市 830000）

原發(fā)性高血壓（Primary hypertension，PH）是以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是一個(gè)復(fù)雜的受多基因、多環(huán)境因素影響的疾病，是老年人最常見(jiàn)的疾病之一[1]。該病是多種心腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素，也是導(dǎo)致老年人腦卒中、充血性心力衰竭、冠心病、腎衰竭并發(fā)癥等的主要危險(xiǎn)因素之一。因此，控制好患者血壓，對(duì)預(yù)防和延緩冠心病、心力衰竭、腦卒中的發(fā)生具有重要意義。近年來(lái)，筆者以坎地沙坦酯聯(lián)合吲達(dá)帕胺治療老年原發(fā)性高血壓，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年在本院診治的老年原發(fā)性高血壓患者85例，均符合1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡60～82歲，其中男女性別比例為3∶2。將患者隨機(jī)分為2組:聯(lián)合用藥組43例，男性29例，女性14例，平均（73.4±8.9）歲；單藥組42例，男性23例，女性19例，平均（70.43±7.19）歲。2組均為因服用復(fù)方羅布麻、美托洛爾等未能控制血壓至140/90 mmHg（1 mmHg＝133.32 Pa）以下，或因不能耐受卡托普利所致的干咳、硝苯地平所致面部潮紅、頭痛等不良反應(yīng)需更換抗高血壓藥者，均排除不能完成清洗期的患者及肝腎功能損害者。2組一般資料和各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

聯(lián)合用藥組患者口服吲達(dá)帕胺片2.5 mg·d－1，qd+坎地沙坦酯片4 mg·d－1，qd。單藥組患者口服坎地沙坦酯4 mg·d－1，qd，若1周后血壓未降至140/90 mmHg以下者，將劑量增加至8 mg·d－1，qd。2組均連續(xù)治療4周。試驗(yàn)前停用抗高血壓藥1周，之后3 d每天上午9:00測(cè)血壓、心率為基礎(chǔ)血壓、心率，于用藥后1、2、3、4周分別測(cè)定血壓、心率與治療前比較。觀(guān)察服藥后的不良反應(yīng)。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照衛(wèi)生部頒布的《藥物臨床研究指導(dǎo)原則》，顯效:舒張壓（DBP）下降＞10 mmHg，并達(dá)到正常范圍；DBP雖未降至正常，但下降＞20 mmHg。有效:DBP下降＜10 mmHg，但已達(dá)到正常范圍；DBP下降10～20 mmHg，但未達(dá)到正常范圍。無(wú)效:未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)?？傆行剩剑@效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組降壓幅度比較

治療后，聯(lián)合用藥組降壓幅度明顯＞單藥組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后降壓幅度比較（）Tab 1 Comparison of decreasing range between 2 groups before and after treatmen（t）

與治療前比較:＊P＜0.01；與單藥組比較:#P＜0.05vs.before:＊P＜0.01；vs.candesartan ester alone group:#P＜0.05

檢測(cè)項(xiàng)目收縮壓/mmHg DBP/mmHg治療后100±9.685±8.6聯(lián)合用藥組治療前163±10.2100±9.4治療后129±11.0＊#82±8.0＊#單藥組治療前162±12.4136±8.7

2.2 2組療效比較

用藥4周后，聯(lián)合用藥組顯效29例，有效9例，總有效率為88.4%；單藥組顯效21例，有效8例，總有效率為69.0%。2組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 不良反應(yīng)

聯(lián)合用藥組服藥1周出現(xiàn)1例頭痛，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.3%。單藥組服藥1周出現(xiàn)頭昏2例，腹脹、食欲減退1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.1%。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組不良反應(yīng)程度均較輕，繼續(xù)服藥可減輕或消失癥狀，不影響繼續(xù)治療。

3 討論

老年原發(fā)性高血壓半數(shù)以上以收縮壓（SBP）升高為主，為單純收縮期高血壓（SBP≥18.7 kPa，DBP＜12.0 kPa），與老年人大動(dòng)脈彈性減退、順應(yīng)性下降有關(guān)，使脈壓增大。流行病學(xué)資料顯示，單純SBP的升高也是心血管病致死的重要危險(xiǎn)因素。國(guó)外臨床試驗(yàn)顯示，SBP降低1.3～1.8 kPa和DBP降低0.8～0.78 kPa，腦卒中發(fā)生減少2/5，冠心病發(fā)生減少1/6，總的心血管事件發(fā)生減少1/3。部分老年高血壓是由中年原發(fā)性高血壓延續(xù)而來(lái)，屬SBP和DBP均增高的混合型，老年人壓力感受器敏感性減退，對(duì)血壓的調(diào)節(jié)功能降低，易造成血壓波動(dòng)及體位性低血壓，尤其在使用降壓藥物治療時(shí)要密切觀(guān)察。老年人對(duì)血壓升高僅有輕度頭暈、頭痛、乏力、心悸、記憶力減退等癥狀，也可無(wú)任何自覺(jué)癥狀，而常常以并發(fā)癥如心力衰竭、突發(fā)的腦血管事件（腦出血或腦血栓形成）或合并冠心病、腎功能不全等為首發(fā)癥狀。通過(guò)直接作用于腦部穿通動(dòng)脈，直接刺激或損傷大血管內(nèi)皮細(xì)胞，持續(xù)慢性高血壓可形成動(dòng)脈粥樣硬化，同時(shí)持續(xù)血壓增高還可形成小動(dòng)脈壁上微動(dòng)脈瘤，進(jìn)而導(dǎo)致腦血管事件發(fā)生。老年原發(fā)性高血壓雖難徹底治愈，但可以通過(guò)調(diào)節(jié)生活方式和正確服用降壓藥等預(yù)防措施，而使患者血壓控制在正常水平，并可預(yù)防或延緩靶器官損害。為了避免單一降壓藥物控制血壓的能力有限以及長(zhǎng)期服藥的依從性可能較低，原發(fā)性高血壓的主要治療在于采用合理的聯(lián)合降壓藥物治療的方式。目前，臨床上常用的降壓藥物有6大類(lèi):利尿劑、鈣拮抗藥（CCB）、β受體阻滯藥、α受體阻滯藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗藥（ARB）。各類(lèi)降壓藥物有不同的作用機(jī)制，通過(guò)將這些藥物合理的聯(lián)合應(yīng)用，可療效互補(bǔ)，減輕或抵消不良作用。

ARB是一種具有血管活性的降壓藥物，主要通過(guò)阻斷Ⅰ型血管緊張素受體（AT1）達(dá)到降壓效果?？驳厣程辊ナ且环N新型AT1拮抗藥，因其降壓作用顯著，不良反應(yīng)少，現(xiàn)已廣泛用于臨床?？驳厣程辊榭驳厣程沟那绑w藥，在經(jīng)胃腸道吸收期間即迅速、完全地水解為其活性代謝物坎地沙坦?？驳厣程沟慕^對(duì)生物利用度約為15%，血漿濃度的達(dá)峰時(shí)間為3～4 h?？驳厣程古cAT1結(jié)合后，因?yàn)樽钄嘌芫o張素Ⅰ與受體結(jié)合，從而抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAS），產(chǎn)生血管舒張、醛固酮減少、水鈉潴留減輕等作用，從而達(dá)到降壓的目的?？驳厣程箤?duì)AT1的作用具有強(qiáng)效、長(zhǎng)效、選擇性較高的特點(diǎn)，對(duì)AT1的親和力比洛沙坦強(qiáng)50～80倍。目前臨床應(yīng)用的ARB類(lèi)藥物中，坎地沙坦是與AT1受體結(jié)合力最強(qiáng)，亦是對(duì)AT1受體的抑制作用最強(qiáng)的藥物[2]?？驳厣程箤?duì)靶器官的保護(hù)并不完全依賴(lài)于其持續(xù)、溫和的降壓作用，有些機(jī)制獨(dú)立于降壓作用，故在其他一些相關(guān)專(zhuān)業(yè)已廣泛用于臟器原發(fā)性損傷的保護(hù)?？驳厣程辊サ奶攸c(diǎn)有:（1）降壓效果優(yōu)于洛沙坦，屬于強(qiáng)效降壓；（2）藥動(dòng)學(xué)參數(shù)表明，坎地沙坦酯對(duì)各種程度的腎功能不全及輕中度肝功能受損患者無(wú)明顯影響；（3）半衰期長(zhǎng)，每天服用1次就可以有效地防止靶器官損害；（4）食物對(duì)其代謝無(wú)影響，且與其不發(fā)生相互化學(xué)作用；（5）血藥濃度在用藥3～4 h后達(dá)峰值，重復(fù)給藥無(wú)累加效應(yīng)；（6）不良反應(yīng)較少，與安慰劑相似[3]。

吲達(dá)帕胺是含吲哚環(huán)的磺胺衍生物利尿劑，是一類(lèi)強(qiáng)效、長(zhǎng)效降壓藥。此藥通過(guò)抑制遠(yuǎn)端腎小管皮質(zhì)稀釋段再吸收水與電解質(zhì)而發(fā)揮作用，用于輕、中度高血壓的治療。它通過(guò)調(diào)節(jié)血管平滑肌細(xì)胞的Ca2+內(nèi)流，刺激前列腺素PGE2和前列腺素PGI2的合成，減低血管對(duì)血管加壓胺的超敏感性，從而抑制血管收縮。本品降壓時(shí)對(duì)心排血量、心率及心律影響小。在降壓的同時(shí)對(duì)心臟和腎臟有保護(hù)作用，對(duì)血糖、血脂無(wú)影響，且升高尿酸、降低血鉀作用較雙氫氯噻嗪為輕，降壓溫和，特別適合老年患者伴腎功能不全、糖尿病及高血脂患者[4]。

本研究用藥4周后，聯(lián)合用藥組與單藥組降壓幅度和療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。聯(lián)合用藥組不良反應(yīng)發(fā)生率低于單藥組（P＜0.05）。

綜上所述，坎地沙坦酯聯(lián)合吲達(dá)帕胺優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用坎地沙坦酯，這2類(lèi)藥物聯(lián)合在降壓療效和不良反應(yīng)的減少方面均顯示出良好的作用，特別是表現(xiàn)在低血鉀和血尿酸的影響方面互為補(bǔ)充。因此，小劑量利尿劑與ARB聯(lián)用是很好的聯(lián)用方法，這可能是由于兩藥的降壓機(jī)制存在一定差異，聯(lián)合使用后可產(chǎn)生協(xié)同治療作用，從而雙重阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)。但由于本研究納入病例過(guò)少，故需大樣本臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

[1]黨沛豐.老年原發(fā)性高血壓的臨床特點(diǎn)及并發(fā)癥的預(yù)防[J].醫(yī)學(xué)信息，2009，22（9）:1868.

[2]王書(shū)梅.坎地沙坦酯的臨床研究[J].中外醫(yī)療，2008，（16）:59.

[3]劉桂芹.坎地沙坦酯的臨床應(yīng)用及其研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18（36）:4592.

[4]賴(lài)寶龍，任 斌，鄺翠儀，等.廣東地區(qū)抗高血壓藥應(yīng)用狀況[J].中國(guó)藥師，2004，10（7）:804.