蘇 丹，劉廣軍（江蘇常州市第二人民醫(yī)院，常州市 213003）

2002年，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中明確指出：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥學(xué)部門要建立以患者為中心的藥學(xué)管理模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)服務(wù)”。自此，我國的臨床藥學(xué)工作迎來了“改革開放”的春天。

我院自2003年起開展臨床藥學(xué)工作，至今已擁有心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科等5位專科臨床藥師。通過藥師們的努力，臨床藥學(xué)工作已得到大部分醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)可和支持。筆者作為一名內(nèi)分泌臨床藥師，從小跟班到被邀請查房、被醫(yī)護(hù)人員和患者所歡迎，3年的成長離不開領(lǐng)導(dǎo)的大力支持、自身的不斷努力、臨床醫(yī)護(hù)人員的包容，也離不開良好的溝通。

藥師參與臨床診療，參與到醫(yī)師、護(hù)士的團(tuán)隊(duì)工作中，如何為醫(yī)護(hù)人員所接納？如何在提建議時(shí)不被排斥？如何讓醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識到醫(yī)療團(tuán)隊(duì)需要藥師？如何在新的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中發(fā)揮自己的作用？如何讓患者了解并愿意接受臨床藥師的指導(dǎo)和服務(wù)？筆者認(rèn)為，有效的溝通能為藥學(xué)服務(wù)亮起綠燈，而出色的藥學(xué)服務(wù)需要做到“三心二意”。

1 “三心”之真心

臨床藥學(xué)這幾年發(fā)展勢頭強(qiáng)勁，但大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員對臨床藥師這個(gè)職業(yè)不甚了解，有的醫(yī)護(hù)人員誤認(rèn)為藥師是來抓小辮子甚至是找茬的?？赡芙^大多數(shù)藥師都被問過類似的問題：你不是藥房的嗎，怎么到這里來了？來干什么?。磕脗€(gè)本子記什么呢？

藥師到臨床去之前，首先要擺好自己的心態(tài)和位置：藥師是醫(yī)師的助手和合作伙伴；醫(yī)師的目標(biāo)是治愈患者；藥師的目標(biāo)是讓患者得到更合適的、更有效的治療，盡量減少和避免治療過程中可能出現(xiàn)的意外。所以藥師和醫(yī)師的目標(biāo)是一致的，立場也是一致的。有的醫(yī)師對藥師存在偏見，這就需要藥師們用真誠，贏得他們的信任，因?yàn)檎嬲\之心是人與人溝通的基礎(chǔ)。

1.1 用真心贏得科主任的支持

臨床科主任是藥師在臨床順利開展工作的“靠山”，試想，如果臨床主任都不接納藥師，那其他醫(yī)師還會采納藥師的建議嗎？筆者曾經(jīng)對內(nèi)分泌科的病歷進(jìn)行了一次全面的調(diào)查，總結(jié)出存在的用藥問題，然后將調(diào)查結(jié)果交給其科主任，同時(shí)坦誠相告：藥師希望加入醫(yī)療團(tuán)隊(duì)與醫(yī)護(hù)人員一起為救治患者而努力，做醫(yī)師的助手，協(xié)助醫(yī)師制訂和調(diào)整治療方案、規(guī)避藥物治療中的不良事件、提高治療效果，對患者進(jìn)行用藥教育、不良反應(yīng)釋疑，提高患者依從性，藥師不是醫(yī)師的敵人，而是戰(zhàn)友。事實(shí)證明，臨床科主任的支持和信任能為臨床藥學(xué)工作護(hù)航。

1.2 用真心打動(dòng)醫(yī)師

僅有科主任的支持還不夠，和醫(yī)師搞好關(guān)系是順利開展臨床藥學(xué)工作的關(guān)鍵。要醫(yī)師采納不同的治療意見有一定難度。參與臨床工作之初，藥師在提出自己的觀點(diǎn)時(shí)，宜選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)間、適當(dāng)?shù)牡攸c(diǎn)，以學(xué)習(xí)的態(tài)度、請教的口吻提出。

醫(yī)師消除了對藥師的抵觸后，藥師需要尋求適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)“表白”。有一次醫(yī)務(wù)處檢查病歷質(zhì)量，檢查結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤。筆者提前將病歷中存在的用藥問題總結(jié)出來，并在早會上提出，請各位醫(yī)師注意。大家非常感謝，因?yàn)槿绻会t(yī)務(wù)處查到了是要扣獎(jiǎng)金的。筆者當(dāng)著大家的面說：“如果你們因?yàn)橛盟幵虮豢郦?jiǎng)金了，說明我沒做好，我的工作沒到位?！焙唵蔚膬删湓?，表明了藥師是醫(yī)師合理用藥的后盾、是他們的助手，頓時(shí)拉近了醫(yī)師和藥師之間的距離。

1.3 做坦誠的人

做坦誠的人，不設(shè)防地與團(tuán)隊(duì)中的成員溝通，愿意承認(rèn)錯(cuò)誤，愿意傾聽別人的需求和對自己的意見，重視彼此的信任和默契，相信團(tuán)隊(duì)合作的力量是取得成功的關(guān)鍵。

內(nèi)分泌科患者多為老年、慢性病患者，病種多、用藥復(fù)雜，醫(yī)師常會問到其他專科的藥物，而專科藥師很難掌握所有藥物知識。如果知道答案，及時(shí)回答；如果不清楚，實(shí)事求是告訴醫(yī)師，但是務(wù)必在最短的時(shí)間內(nèi)給出答復(fù)。

醫(yī)師希望藥師提供的參考是正確無誤的，但是隨著醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展，藥師以前學(xué)到的一些知識可能已經(jīng)被新的研究、新的理論取代和淘汰了。如果提供的參考有誤，我們要主動(dòng)承認(rèn)不足，勇于完善，在探討中促使團(tuán)隊(duì)共同進(jìn)步。

2 “三心”之信心

自信之心是開展臨床藥學(xué)工作的必備“武器”。無論在工作中還是生活中，主動(dòng)、大方地表達(dá)自己都是有效溝通的先決條件。藥師需要以積極大方的心態(tài)、扎實(shí)的知識基礎(chǔ)、迅捷的反應(yīng)走上藥學(xué)服務(wù)之路。

面對醫(yī)師陌生而懷疑的目光，藥師要大方積極地推銷自己，以助手的角色、學(xué)習(xí)的態(tài)度與醫(yī)師溝通，謙虛但自信地告訴他們：“我是臨床藥師，希望能加入醫(yī)療團(tuán)隊(duì)”；面對患者不確定的眼神，藥師要自信且親切的告訴他們：“我是臨床藥師，是專門負(fù)責(zé)患者藥物治療的，關(guān)于用藥的任何問題都可以問我”。自信是良好溝通的開始，也是樹立臨床藥師地位的基礎(chǔ)。所以，藥師要用整潔的儀表、得體的舉止、親切的笑容、自信的神態(tài)搭建與醫(yī)護(hù)人員和患者之間溝通的橋梁。

3 “三心”之熱心

有一顆熱誠的心是藥師進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)的必要條件，要用飽含熱誠和仁慈的心態(tài)，細(xì)心傾聽患者的心聲。在溝通的過程中，如果想讓他人更好地理解你，首先要聽取并理解他人的意見。人總是希望被理解、被支持，所以，站在對方的立場悉心傾聽，既可以讓你在他人講話時(shí)顯得更有涵養(yǎng)，也可以讓你在稍后表達(dá)自己意見時(shí)，得到他人更多的尊重和理解。藥師與患者溝通的原則：關(guān)注是信任的前提，真誠是信任的基礎(chǔ)，尊重是有效溝通的基本要素，溫暖是有效溝通的潤滑劑。

案例1：患者A和B，A只肯用胰島素，抗拒任何口服藥物，但其膽固醇高，頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈均有斑塊形成，需要服用降脂藥物；B只肯服用降糖藥不肯注射胰島素，但其胰島功能非常差，僅靠口服降糖藥很難調(diào)整血糖。二人異常頑固，堅(jiān)決不采納醫(yī)師的治療方案。筆者針對這2個(gè)患者進(jìn)行藥學(xué)查房。首先表明身份，其次表明立場：我不是來勸你們吃藥或者打胰島素的。待患者放下心中的防備后，藥師主動(dòng)詢問她們不肯配合的原因。在她們敘述的過程中，藥師始終保持微笑，不打斷她們，對于她們講得有道理的地方點(diǎn)頭以表示贊同。了解原因后，藥師針對她們的病情和顧慮進(jìn)行用藥教育和糖尿病知識宣傳：從藥物的治療效果到藥品不良反應(yīng)、從胰島素到口服降糖藥，從她們需要達(dá)到的治療目標(biāo)到目前的治療方案，從飲食到生活習(xí)慣……一個(gè)多小時(shí)下來，她們對醫(yī)師的治療意見有了更清楚的認(rèn)識，更理解醫(yī)師，也表示愿意嘗試接受醫(yī)師的方案。

案例2：74歲女性患者，因近3月來雙下肢浮腫、活動(dòng)后氣喘不能平臥診斷為“2型糖尿病、糖尿病腎病、高血壓2級（極高危）、銀屑病、腦梗塞”入院治療。查體：患者全身皮膚可見多處大小不等暗紅色皮疹，有的皮疹呈鮮紅色，抓痕征（+），有大量白色脫屑；雙下肢Ⅱ°可凹陷性浮腫。入院后予降糖、降壓、活血、抗凝等治療。查房時(shí)同行的實(shí)習(xí)生見患者腿上布滿紅疹和白色脫屑，立刻擺出嫌惡的表情，連連后退?；颊咧钡卣f：“這個(gè)病不傳染，我老伴都跟我住在一起二十多年了，不傳染！”藥師立即上前，一邊檢查患者雙腿浮腫情況，一邊安慰她。老人家立即投來感激和安心的目光。其實(shí)，一個(gè)小小的動(dòng)作、一句關(guān)切的話語就能讓患者在病痛中感受到溫暖。

4 “二意”之我愿意

每個(gè)團(tuán)隊(duì)都有領(lǐng)導(dǎo)，而團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)是一個(gè)團(tuán)隊(duì)的靈魂，主導(dǎo)團(tuán)隊(duì)的行動(dòng)和方向。在“醫(yī)+護(hù)+藥”的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中，醫(yī)師是主導(dǎo)者，藥師是助手。藥師不能因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)了方案中的隱患、提高了合理用藥的水平就自我膨脹、表現(xiàn)出個(gè)人英雄主義，這樣只會挑戰(zhàn)醫(yī)師的自信和權(quán)威，破壞團(tuán)結(jié)。所以，臨床藥師要時(shí)刻告誡自己：我愿意成為醫(yī)師的影子；我愿意付出，在這條艱辛的路上跋涉！

一個(gè)治療方案，可能成功也可能失敗。成功了，是團(tuán)隊(duì)的甚至是醫(yī)師個(gè)人的功勞，藥師不能邀功；出現(xiàn)了問題，藥師不能推卸責(zé)任，藥師和醫(yī)師一樣肩負(fù)著維護(hù)生命與健康的重任。所以，臨床藥師必須告訴自己：我愿意成為無名英雄，我愿意承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任！

5 “二意”之我建議

對治療方案提出建議是臨床藥師開展工作的最有力手段，如何讓醫(yī)師接受和采納不同的意見是溝通的難點(diǎn)?！坝薪ㄔO(shè)性的不同意”可以盡早發(fā)現(xiàn)問題、達(dá)成共識；相反，“破壞性的不同意”會傷害團(tuán)隊(duì)成員之間的信任和默契。藥師對治療方案持不同意見需及時(shí)與醫(yī)師溝通，態(tài)度應(yīng)該是建設(shè)性的，有高度誠意的，而不是為了糾錯(cuò)而糾錯(cuò)。合理的“不同意”不僅要求我們勇敢地把自己的意見表達(dá)出來，也要求我們在表達(dá)時(shí)尊重別人，考慮別人的立場。如果醫(yī)師不采納，在尊重其選擇的同時(shí)不放棄自己的觀點(diǎn)，尋求適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)再提出，同時(shí)要有理有據(jù)。

案例3：58歲女性患者，9月17日下午因腦出血、2型糖尿病、腎功能不全、糖尿病視網(wǎng)膜病變、高血壓3級（極高危）入院。入院查體：血壓（BP）208/100 mmHg（1 mmHg＝133.322 Pa），頭顱CT示：左基底節(jié)區(qū)、右額葉腦內(nèi)血腫。入院后予酚磺乙胺注射液、甘露醇注射液、硝普鈉注射劑、硝苯地平控釋片等藥物治療。藥師認(rèn)為，糖尿病腎病患者高凝狀態(tài)更為顯著，無明確指征不可輕易使用止血藥，并委婉地提出意見。床位醫(yī)師認(rèn)為這是神經(jīng)內(nèi)科的會診意見，堅(jiān)持使用。9月20日仍未停用止血藥。藥師告知醫(yī)師過度使用止血藥物的危害，并指出腦出血一般在20～30 min后自行停止，形成血腫，在其后的6～36 h內(nèi)，可能會發(fā)生再出血[1]，故止血藥也應(yīng)該是短期使用為宜。床位醫(yī)師采納了藥師的意見。后藥師發(fā)現(xiàn)，肌酐（Cr）從 141.6 μmol·L－1升高到 188.4 μmol·L－1，懷疑為使用甘露醇所致，因甘露醇可能引起腎小管液滲透壓上升過高，導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞損傷，近年多有甘露醇致腎功能損傷甚至急性腎衰的報(bào)道[2～4]。Perez-Perez AJ等[5]認(rèn)為甘露醇誘發(fā)腎損害病例其用量均大于0.25 mg·kg－1·h－1，累計(jì)（58±28）h。另外，甘露醇進(jìn)入血液后，由于高滲作用，使血管周圍組織中的水分向血管內(nèi)移動(dòng)，從而起到脫水、消腫、降壓作用。大量水分進(jìn)入血管內(nèi)，使血容量迅速增加，血壓增高，心臟負(fù)擔(dān)加重，導(dǎo)致心律失常，甚至心衰[6]。藥師講明原因，建議甘露醇減量、注意滴速，并嚴(yán)密監(jiān)測腎功能、心功能、24 h尿量等指標(biāo)。醫(yī)師采納，將甘露醇從125 mL，q12h，ivgtt改為125 mL，qd，ivgtt。9月21日，Cr升至368.8 μmol·L－1，且昨日24 h尿量僅600 mL，患者出現(xiàn)胸悶、出汗、大便稍失禁癥狀。藥師認(rèn)為患者腎功能不全加重，可能已經(jīng)出現(xiàn)心衰，需立即停用甘露醇，并急查B型尿鈉肽（BNP）等指標(biāo)，醫(yī)師采納。查完房后，藥師針對查房過程中的問題查閱資料，即使下班了也打電話與醫(yī)師溝通患者的病情和治療方案的調(diào)整，這讓醫(yī)師感到藥師是和自己并肩作戰(zhàn)的，不禁對藥師另眼相看，更愿意藥師參與治療。由于9月18日停用了硝普鈉，醫(yī)師加用厄貝沙坦氫氯噻嗪片降壓，但患者血壓復(fù)升至180/90 mmHg左右。這時(shí)醫(yī)師比較信任藥師了，主動(dòng)詢問降壓方案。藥師趁熱打鐵指出降壓方案中需要調(diào)整的部分：厄貝沙坦氫氯噻嗪片中含有氫氯噻嗪，這類利尿藥在內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）或腎小球?yàn)V過率（GFR）＜30 mL·min－1時(shí)不僅起不到利尿作用，還可能加重腎臟負(fù)擔(dān)[7]，目前患者Ccr為13.9 mL·min－1，不能使用該類藥物，血管緊張素Ⅱ受體阻滯藥（ARB）類也需要在監(jiān)測腎功能下慎用，建議換用α1受體阻滯藥。另外，急性腦出血期間，血壓可以保持在較高的水平，但患者和家屬對血壓升高表示擔(dān)心。藥師出示《中國腦血管疾病治療指南》中關(guān)于腦出血治療部分的資料，一方面佐證自己的意見，另一方面打消患者的擔(dān)憂和對治療方案的懷疑。經(jīng)過團(tuán)隊(duì)的通力協(xié)作，該患者明顯好轉(zhuǎn)出院。

6 結(jié)語

溝通，是提高藥師自身素質(zhì)的需要；是藥師與醫(yī)師、護(hù)士協(xié)同工作的需要；是開展藥學(xué)服務(wù)，為患者服務(wù)的需要；良好溝通是事業(yè)成功的必備條件。在有效溝通的基礎(chǔ)上，秀出藥師的“三心二意”，讓臨床藥學(xué)工作做得更深入、更完善！

[1] 丁云秋.原發(fā)性腦出血急性期是否可應(yīng)用甘露醇脫水治療[J].中華內(nèi)科雜志，1999，38（5）：339.

[2] 鄭國英.甘露醇治療腦出血致腎臟損害35例臨床分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2010，30（19）：3 184.

[3] 羅清艷.小劑量甘露醇治療急性腦卒中的體會[J].右江醫(yī)學(xué)，2002，30（2）：88.

[4] 徐紅輝.不同劑量甘露醇治療腦出血致腎損害的比較[J].臨床醫(yī)學(xué)，2009，29（7）：26.

[5] Perez-Perez AJ，Pazos B，Sobrado J，et al.Acute renal failure following massive mannitolinfusion[J].Am J Nephrol，2002，22（5-6）：573.

[6] 張雪珍.甘露醇致嚴(yán)重心律失常13例分析[J].護(hù)理研究，2005，19（7）：1 341.

[7] 程慶礫，史 偉，郭代紅.腎臟內(nèi)科常見病用藥處方分析[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：469.