劉憲軍（首都醫(yī)科大學(xué)潞河教學(xué)醫(yī)院藥劑科，北京市 101149）

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入發(fā)展，社會要求藥師從保障供應(yīng)型藥師轉(zhuǎn)變成參與臨床用藥、藥學(xué)保健的知識服務(wù)型的臨床藥師。2002年1月，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中明確規(guī)定了臨床藥師的主要職責(zé)，其主要職責(zé)為“參與查房和會診，參加危重患者的救治和病案討論，對藥物治療提出建議，并設(shè)計個體化給藥方案等”[1]。臨床藥師參與臨床會診，對臨床藥師的專業(yè)技術(shù)水平提出了較高要求。但目前，絕大多數(shù)醫(yī)院的臨床藥師尚未開展參與臨床會診工作。我院按照該管理辦法的規(guī)定，建立了臨床藥師參與臨床會診的制度。我院臨床藥師工作制度明確規(guī)定，對于病情危重、治療中出現(xiàn)異常反應(yīng)、多臟器功能不全的患者，醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)多科會診時，臨床藥師必須參加。筆者自2008年參加全院臨床會診有近3年的時間，現(xiàn)就我院臨床藥師參與全院臨床疑難病例會診的實踐情況，略呈管見，以供臨床藥學(xué)工作者參考。

1 臨床藥師參加全院臨床會診前的準備

1.1 理論知識的學(xué)習(xí)

臨床藥師具備必需的知識和技能是有效開展臨床藥學(xué)工作的前提和條件。我院挑選藥學(xué)工作經(jīng)驗豐富（工作超過10年，職稱中級以上）的藥師，到衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)基地的“三甲”醫(yī)院進修培訓(xùn)。臨床藥師不僅要掌握充足而扎實的藥學(xué)知識，包括藥物治療學(xué)、臨床藥理學(xué)、藥物經(jīng)濟學(xué)和藥物流行病學(xué)等，而且還要對臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識有所了解，包括常見病的臨床表現(xiàn)、診斷、常用的輔助檢查和生化檢驗知識及各指標變化的臨床意義等。經(jīng)過系統(tǒng)地學(xué)習(xí)，臨床藥師積累了一定的醫(yī)藥知識，與臨床醫(yī)師也有了共同語言，培養(yǎng)了自己的臨床思維，為臨床藥師下一步進入臨床奠定了基礎(chǔ)。

1.2 參加臨床藥學(xué)實踐

經(jīng)過系統(tǒng)的理論知識學(xué)習(xí)，臨床藥師選定一個臨床科室進行藥學(xué)實踐。每天上午臨床藥師去臨床科室參加查房工作，對一些危重、特殊患者建立藥歷。臨床藥師以建立藥歷的患者為重點，了解患者的病情變化、醫(yī)師用藥的依據(jù)、用藥效果及出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)。臨床藥師經(jīng)過1年在臨床中的藥學(xué)實踐，自身能力得到了很大提高，越來越得到醫(yī)師和患者的認可。

2 臨床藥師參加全院臨床會診的步驟

2.1 臨床藥師對會診內(nèi)容查資料作準備

全院會診一般由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科組織實施。在會診前1小時，醫(yī)務(wù)科會電話通知參加會診的各相關(guān)科室。臨床藥師在接到會診的通知后，馬上通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），調(diào)取患者的住院病歷，獲取患者的病史資料，包括患者的一些輔助檢查（生化、血常規(guī)以及微生物藥敏試驗），對患者住院期間的用藥按時間先后進行列表。臨床藥師在采集好病史資料，了解了患者的用藥情況后再參加會診，就會做到胸中有數(shù)，有的放矢。

2.2 臨床藥師在聽取各科專家會診的意見后，對患者的藥物治療提出合理化建議

臨床藥師到達會診科室后，會診科室會發(fā)給每位會診者一份患者的病史資料（包括患者的病情介紹、治療經(jīng)過）。會議一般由醫(yī)務(wù)科主持，會診科室的臨床醫(yī)師負責(zé)記錄各位專家的會診意見。先由會診科室的醫(yī)師介紹患者的病史，然后由相關(guān)臨床科室發(fā)表會診意見，圍繞著患者的診斷醫(yī)技科室（放射科、B超室等科室）也會闡述自己的觀點。臨床藥師對患者前一段的藥物治療作出評價，在綜合各科的會診意見后，對下一步的藥物治療提出合理化建議。

2.3 會診后臨床藥師還要繼續(xù)關(guān)注患者

會診后，臨床藥師除了要對會診資料進行整理外，還要與有關(guān)醫(yī)師及患者保持聯(lián)系，了解會診時提供的藥物治療方案是否被采納，如被采納，療效如何，有何不良反應(yīng)等[2]。只有患者的病情得到有效控制后，藥師的會診才算結(jié)束。

3 會診病例

3.1 病例1

患者，男，43歲，主因“四肢無力伴言語不利加重1 d”收入我院神經(jīng)內(nèi)科。患者既往有高血壓、支氣管哮喘史。入院后查體：體溫（T）36.0℃，呼吸（R）16次/min，心率（HR）83次/min，血壓（BP）205/130 mmHg（1 mmHg＝133.322 Pa）。頭CT可見多發(fā)梗塞灶，考慮腦梗塞，血十八項、凝血六項及血沉結(jié)果正常。

醫(yī)師給予醒腦、活血、抗凝治療。入院后第3天，患者突發(fā)高熱，T 39℃，哮喘發(fā)作，給予吸氧對癥治療。喘息未明顯緩解，于是轉(zhuǎn)入呼吸科。給予甲強龍160 mg靜滴，呋塞米20 mg入壺，同時給予頭孢哌酮/舒巴坦1.5 g，q8h抗感染治療。因患者血壓高，持續(xù)泵入硝普鈉，血壓維持在110～140/60～80 mmHg。患者喘息癥狀緩解。第6天，患者出現(xiàn)急性左心功能不全發(fā)作，間斷出現(xiàn)癲癇，四肢抽搐，嘔吐物為紅色，胃液潛血陽性?？紤]存在上消化道出血，停用激素和活血藥。行心臟彩超檢查，結(jié)果示室間隔、左室后壁明顯肥厚，肥厚型心肌病不除外。第7天，患者神志模糊，呼之不應(yīng)，右側(cè)肢體肌張力明顯升高，血壓持續(xù)升高，最高達279/156 mmHg?；颊卟∏槲Ｖ?，請求全院會診。

臨床醫(yī)師會診意見：患者腦梗塞診斷明確，支氣管哮喘需進一步明確診斷?；颊叩母哐獕盒枳鱿嚓P(guān)檢查，確認是否嗜鉻細胞瘤或高同型半胱氨酸血癥?；颊唛L期惡性高血壓，加之未服用抗高血壓藥，導(dǎo)致動脈硬化，可能進一步導(dǎo)致腎損害。

臨床藥師會診意見：（1）患者抗感染用的頭孢哌酮/舒巴坦已用8 d，長時間應(yīng)用會導(dǎo)致凝血酶原時間延長，引起出血傾向，鑒于患者已出現(xiàn)消化道出血，建議合用維生素K。（2）患者長期惡性高血壓，加之應(yīng)用多種藥物進行治療，會進一步加重腎損害。在腎功能受損時，應(yīng)用硝普鈉會引起硫氰酸鹽的蓄積，從而引發(fā)中毒，建議持續(xù)泵入烏拉地爾。（3）鑒于患者發(fā)生腦血管意外，并出現(xiàn)癲癇癥狀，建議加用丙戊酸鈉抗癲癇治療，并定期監(jiān)測血藥濃度，避免再次發(fā)生癲癇對患者身體造成傷害。

會診后，醫(yī)師停用頭孢哌酮/舒巴坦，經(jīng)過抑酸、止血治療，消化道出血得到控制；通過持續(xù)泵入烏拉地爾，同時口服氨氯地平和福辛普利，患者血壓控制在120～140/60～75 mmHg；加用丙戊酸鈉后，患者癲癇未再發(fā)作。

3.2 病例2

患者，男，23歲，23年前被醫(yī)院確診為“血友病A”，間斷輸注Ⅷ因子、血漿治療，病情尚平穩(wěn)。6月前因肢體抽搐，出現(xiàn)右下肢血腫，局部破潰，伴發(fā)熱，體溫38℃，于2008年11月18日收入我院血液科進行治療。入院后，給予抗感染、止血、補充凝血因子、對癥支持等治療。開始給予頭孢美唑抗感染治療，療效不好，11月22日分泌物細菌培養(yǎng)為普通變形桿菌，對頭孢吡肟、亞胺培南/西司他丁等藥物敏感。換用頭孢吡肟抗感染治療，12月2日，體溫較前下降。鑒于頭孢吡肟已用10 d，換用加替沙星抗感染治療。12月12日，患者又出現(xiàn)發(fā)熱，抗感染藥物又換回頭孢吡肟進行治療。12月20日，患者右膝部傷口滲出物培養(yǎng)為人葡萄球菌人亞種。改為去甲萬古霉素抗感染。12月27日，患者T 38℃，反復(fù)咳嗽，有痰?；颊唛L期應(yīng)用抗菌藥物，考慮有真菌感染的可能，加用氟康唑。2009年1月13日分泌物再次培養(yǎng)為變形桿菌，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)用哌拉西林抗感染治療。后來又改用環(huán)丙沙星、依替米星治療，患者仍發(fā)熱。鑒于患者住院時間較長，感染未能得到有效控制，2009年3月2日，科室請求全院會診。

臨床醫(yī)師會診意見：患者患有血友病，右下肢大腿皮膚紅腫，局部有破潰，傷口不易愈合，血性滲液不斷滲出，是導(dǎo)致應(yīng)用多種抗菌藥物后患者仍舊發(fā)熱的主要原因。感染如果得不到很好控制，可能誘發(fā)血性感染。在患者病情平穩(wěn)后，建議截肢。

臨床藥師會診意見：患者應(yīng)用抗菌藥物品種較多，應(yīng)用時間較長?；颊吆笃趹?yīng)用的抗菌藥物對革蘭陰性桿菌作用較強，對革蘭陽性球菌作用較弱，可加強對革蘭陽性球菌的抗感染力度。另外，患者傷口較深，可能伴有厭氧菌感染。建議應(yīng)用頭孢唑林和甲硝唑聯(lián)合抗感染治療，觀察療效。

臨床藥師的建議被醫(yī)師采納，給予頭孢唑林1 g，q6h，甲硝唑1 g，q12h，靜脈點滴。4 d后，患者病情好轉(zhuǎn)，T 36.5～37℃，無咳嗽、咳痰。經(jīng)輸Ⅷ因子后傷口滲出減少。10 d后，患者病情平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院進行截肢手術(shù)。

4 會診體會

4.1 準確、快速獲取患者的病史資料及用藥信息是臨床藥師做好會診的前提

全院會診一般由醫(yī)務(wù)科會診前1小時電話通知，如果醫(yī)院沒有安裝HIS系統(tǒng)的話，臨床藥師很難在短時間內(nèi)采集到患者的病史資料和用藥信息。目前，我院HIS系統(tǒng)較為完善，只要知道患者的病歷號，臨床藥師就能馬上看到患者的病程記錄、用藥信息及各種輔助檢查結(jié)果，并能利用中國知網(wǎng)（CNKI）快速檢索相關(guān)醫(yī)藥文獻。

4.2 會診中臨床藥師應(yīng)當(dāng)集中精力，認真聆聽、勤于思考、敢于發(fā)言

對于會診經(jīng)驗不足的臨床藥師來說，聆聽可以讓你了解臨床會診的具體步驟和全部過程，可以讓你學(xué)習(xí)臨床專家的邏輯思維和分析能力。一般臨床專家發(fā)言在前，臨床藥師發(fā)言在后，這是因為診斷在前，治療在后，只有弄清楚了疾病的診斷，臨床藥師制訂的藥物治療方案才能有的放矢。

臨床藥師認真聆聽的同時，還要勤于思考。把會診中聽到的東西進行消化、提煉、吸收，及時準確地抓住會診的重點和最需要解決的問題，考慮處理措施，為自己會診發(fā)言作準備。

臨床藥師初次參加全院會診，往往思緒萬千，不知從何處說起，擔(dān)心發(fā)言不合適甚至不正確，貽笑大方。其實臨床藥師只要圍繞著會診的目的，結(jié)合臨床專家的發(fā)言，參照著會診前收集到的患者用藥信息，輪到自己發(fā)言時完全可以做到從容不迫。臨床藥師要敢于發(fā)言，只有敢于發(fā)言，你提出的合理建議才有可能被采納，才能獲得臨床醫(yī)師的認可，從而提高自己會診時的自信心。發(fā)言之后，可以請參加會診的臨床專家批評指正，這樣慢慢地就會知道在會診中如何發(fā)言。

4.3 臨床藥師參加全院會診不但可以幫助臨床醫(yī)師更合理地優(yōu)化選擇藥物治療方案，還能促進自身綜合素質(zhì)的提高

臨床藥師參加全院臨床會診，分析臨床用藥的療效、藥物相互作用與不良反應(yīng)等，同時根據(jù)患者病情為臨床醫(yī)師提供合理的治療方案，提高了藥物治療的安全性和有效性，發(fā)揮臨床藥師應(yīng)有作用，對臨床藥學(xué)的發(fā)展起到促進作用[3]。另一方面，臨床藥師參加全院會診，還可加強自身的學(xué)習(xí)，從臨床醫(yī)師那里學(xué)到很多知識，比如像簡單疾病的診斷、治療原則等，有助于臨床藥師臨床思維的形成。

隨著臨床藥師制度的建立、健全，臨床藥師參與臨床會診，并與醫(yī)師共同制訂藥物治療方案成為臨床藥學(xué)發(fā)展的主要方向[4]。這就要求臨床藥師應(yīng)重視臨床藥學(xué)專業(yè)知識和醫(yī)學(xué)等相關(guān)專業(yè)知識的持續(xù)補充[5]，不斷提高自身的綜合素質(zhì)，主動加入到臨床會診這項具有挑戰(zhàn)性的藥學(xué)實踐中來，在臨床實踐過程中不斷積累經(jīng)驗，更好地為患者安全、有效、經(jīng)濟、合理使用藥物提供服務(wù)。

[1] 衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局.醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]24號.

[2] 李忠東，劉 敏，張福成.藥師從事感染性疾病臨床藥學(xué)會診的體會[J].藥學(xué)服務(wù)與研究，2009，9（1）：56.

[3] 張俊忠.臨床藥師會診實踐與體會[J].醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，29（6）：819.

[4] 任漢學(xué).臨床藥師參與發(fā)熱患者會診1例[J].中國藥房，2011，22（14）：1 344.

[5] 吳永佩，顏 青.臨床藥師參與臨床藥物治療工作模式探討[J].中國藥房，2008，19（20）：1 588.