賈晉生，李樹(shù)峰，楊大明，申立勇，田樹(shù)文，李世波，陳愛(ài)群，呂麗娟，張荷葉（山西晉城煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)，晉城市 048006）

我院臨床藥師從1993年開(kāi)始到ICU病房進(jìn)行查房、討論病例，協(xié)助臨床醫(yī)師制訂給藥方案，之后參與ICU查房、?？茣?huì)診、全院性的疑難病例的會(huì)診搶救，并對(duì)所會(huì)診的危重病例進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，直至感染消除，或患者康復(fù)出院，截至2009年底，共治療1200余例。其中，380例為臨床難治性病例，絕大多數(shù)收到明顯效果，現(xiàn)將回顧性分析結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

男性258例（67.9%），女性122例（32.1%），年齡40～86歲，平均62（62±24）歲。

1.2 涉及科室

ICU、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、消化科、骨科、中醫(yī)科、心腎內(nèi)科、神經(jīng)外科、心胸外科、泌尿外科、老年病房、內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科、感染科、康復(fù)科等全院所有臨床科室。

1.3 原發(fā)病

左小腿上段完全離斷、左下肢急性肌筋膜壞死、左脛腓骨開(kāi)放性粉碎性骨折、清創(chuàng)術(shù)后感染（氣性壞疽）、口底蜂窩組織炎、頜面多間隙感染（左）、過(guò)敏性哮喘、哮喘性支氣管炎、肺感染（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA））、腸梗阻、脾多發(fā)膿腫自發(fā)破裂、糖尿病、糖尿病足左下肢截肢術(shù)后、上額竇乳突狀瘤切除術(shù)后、膀胱全切術(shù)后、創(chuàng)傷失血性休克、毒血癥、兔熱病、腰椎間盤突出癥、腦血管意外、食管癌術(shù)后、賁門癌術(shù)后、左下肢動(dòng)脈栓塞截肢術(shù)后、剖宮產(chǎn)術(shù)后、左側(cè)股骨粗隆間骨折、顱腦外傷、藥物過(guò)敏性休克、腹腔臟器損傷、車禍多發(fā)傷、消化道穿孔、直腸癌術(shù)后、肺部部分切除術(shù)后、冠心病、腦出血后遺癥、慢性腎衰竭、肺結(jié)核、胃癌術(shù)后、肝硬化、肝膿腫、截癱、急性胰腺炎、腦外傷、新生兒敗血癥、急性一氧化碳中毒、急性腎衰竭、心梗后疑似肺感染等。

2 典型病例

2.1 病例1

患者，女，67歲，于2008年12月6日以“2型糖尿病并酮癥酸中毒、泌尿系感染、腎功能不全、肝癌？肺轉(zhuǎn)移癌？肺部感染”入院，后發(fā)現(xiàn)肝膿腫。入院時(shí)查體:體溫（T）36.8℃，脈博（P）98次/min，呼吸（R）20次/min，血壓（BP）120/70mmHg（1mmHg＝133.322 Pa）?；?yàn)檢查:血系列白細(xì)胞（WBC）31.7×109·L－1，中性粒細(xì)胞百分比（N）80.1%；尿常規(guī)示酮體（+），行肝穿刺引流術(shù)，術(shù)后給予頭孢他啶6.0 g·d－1、左氧氟沙星0.4 g·d－1、奧硝唑200mL·d－1抗感染與營(yíng)養(yǎng)、降糖治療，患者咳嗽明顯，伴大量黃色泡沫痰，腹脹，無(wú)發(fā)熱、呼吸困難，查體肺部可聞及大量濕音。2009年1月5日，臨床藥師應(yīng)邀會(huì)診，患者實(shí)驗(yàn)室檢查回報(bào):痰超高倍鏡檢WBC 5～15/HPF，見(jiàn)革蘭鏈球菌及霉菌存在；痰培養(yǎng)示酵母菌感染，引流液亦發(fā)現(xiàn)有霉菌存在。臨床藥師認(rèn)為:根據(jù)患者病情及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，據(jù)抗感染的臨床經(jīng)驗(yàn)分析，其酵母菌感染證據(jù)確鑿。建議:（1）霉菌感染成立，停目前使用的所有抗菌藥物，改用氟康唑0.2 g，qd（首次劑量0.4 g），治療5 d；（2）引流液做高倍鏡檢+細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，有證據(jù)后再用敏感的抗菌藥物；（3）監(jiān)測(cè)肝腎功能；（4）患者長(zhǎng)期臥床、進(jìn)食差，加上抗生素的長(zhǎng)期使用，極易引起或已經(jīng)發(fā)生胃腸道菌群失調(diào)，建議口服雙歧三聯(lián)活菌膠囊和地衣芽孢桿菌膠囊促進(jìn)腸道微生態(tài)環(huán)境平衡。采納此建議治療后，患者咳嗽改善，肺部聽(tīng)診變化不明顯，肝穿刺引流液細(xì)菌培養(yǎng)示酵母樣菌生長(zhǎng)，引流液高倍鏡檢示白細(xì)胞（+++），膿球陽(yáng)性。討論分析病例，藥師建議:（1）加強(qiáng)抗霉菌治療，氟康唑增至0.4 g，qd；（2）聯(lián)用萬(wàn)古霉素1.5 g·d－1，早0.5 g、晚1.0 g（首劑1.0 g）；（3）監(jiān)測(cè)肝腎功能。1月15日患者咳嗽輕、痰少，以白色黏痰為主，肺部濕音減少，雙下肢水腫消退，肝穿刺引流液含膿性分泌物，引流液細(xì)菌培養(yǎng)示屎腸球菌感染，對(duì)萬(wàn)古霉素敏感；胸腹部CT提示肺部感染病灶范圍明顯縮小，肝右葉低密度影縮小。臨床藥師認(rèn)為:患者引流液培養(yǎng)出屎腸球菌，證明了臨床藥師認(rèn)為極有可能有陽(yáng)性球菌感染的推測(cè)成立；藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示屎腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素敏感，萬(wàn)古霉素改為1.0 g，bid抗感染治療；定期監(jiān)測(cè)肝腎功能。并建議定期復(fù)查痰、引流液細(xì)菌學(xué)檢查以指導(dǎo)用藥，同時(shí)營(yíng)養(yǎng)支持、降血糖，繼續(xù)置管引流。1月17日，患者咳嗽、咯痰減少，左肺呼吸音清，偶聞細(xì)小水泡音。血常規(guī):WBC 7.68×109·L－1，N 48.64%。痰培養(yǎng)見(jiàn)酵母樣菌生長(zhǎng)。痰超高倍鏡檢革蘭陽(yáng)性菌及革蘭陰性菌同時(shí)存在。臨床藥師建議:氟康唑加量至0.4 g·d－1。1月19日復(fù)查血常規(guī):WBC 12.94×109·L－1，N 49.84%；痰高倍鏡檢仍有白細(xì)胞、膿細(xì)胞，可見(jiàn)革蘭陽(yáng)性雙球菌、革蘭陰性桿菌，未見(jiàn)霉菌；痰培養(yǎng)見(jiàn)酵母樣菌生長(zhǎng)；引流液無(wú)菌生長(zhǎng)，高倍鏡未提示霉菌存在；患者口腔及會(huì)陰部也未見(jiàn)到霉菌感染跡象。臨床藥師建議:依病情及早停藥。1月22日，痰高倍鏡檢:酵母菌；引流液高倍鏡檢（－）。2月17日患者無(wú)咳嗽、咯痰，雙肺呼吸音清，未聞及水泡音。查:血常規(guī)WBC 6.98×109·L－1，N 38.3%；引流液高倍鏡檢未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌感染?；颊叱鲈骸?/p>

分析體會(huì):這是1例復(fù)雜的難治性感染病例。首先，患者是高齡，體重極輕（40 kg），體質(zhì)非常虛弱；其次，患者有多年的糖尿病病史，給治療感染增加了難度；再次，入院時(shí)已是多處感染、混合感染。分析很可能由肺感染，血行至肝，繼發(fā)肝部感染并形成膿腫。臨床藥師在治療過(guò)程中的關(guān)鍵時(shí)刻，起了關(guān)鍵性的作用，根據(jù)多年的經(jīng)驗(yàn)在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果未出來(lái)前，考慮到已有陽(yáng)性菌感染的可能，及時(shí)地使用了萬(wàn)古霉素，為患者的生存贏得了時(shí)間；并且在治療過(guò)程中，根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)病危患者大膽地單獨(dú)使用抗霉菌藥，停掉抗菌藥物，似乎存在很大的風(fēng)險(xiǎn)，但這正是其獨(dú)到的見(jiàn)解，抗霉菌很快見(jiàn)效；最后，根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，抗生素長(zhǎng)期使用極易引起或已經(jīng)引起胃腸道菌群失調(diào)，建議口服雙歧三聯(lián)活菌膠囊和地衣芽孢桿菌膠囊促進(jìn)腸道微生態(tài)環(huán)境。采取了以上3條有效、及時(shí)、果斷的建議措施，而且所有建議均被臨床及時(shí)采納，使生命垂危的患者起死回生，挽救了患者生命。

2.2 病例2

患者，女，60歲，于2009年1月29日行左開(kāi)胸食管中段癌根治術(shù)后，當(dāng)時(shí)雙肺呼吸音對(duì)稱，可聞及痰鳴音，給予阿莫西林/舒巴坦3.0 g，q12h；克林霉素1.2 g，q12h；泮托拉唑40mg，q12h，ivgtt。術(shù)后8 h發(fā)熱，T38.9℃，聽(tīng)診左上肺呼吸音極低。第2天，最高T 39℃，P 120次/min，R 34次/min。之后幾天先后給予阿莫西林/舒巴坦、奧硝唑；頭孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星、美羅培南等抗感染治療，效果不佳?；颊叱掷m(xù)高熱，體溫波動(dòng)于38～39℃，呈稽留熱。聽(tīng)診左上肺呼吸音低，右肺呼吸音清，未聞及明顯音。查:血WBC 10.45×109·L－1，N 79.94%；痰高倍鏡檢WBC 8～15/HPF，膿細(xì)胞偶見(jiàn)，偶見(jiàn)孢子和革蘭陽(yáng)性球菌；痰培養(yǎng)見(jiàn)酵母樣菌生長(zhǎng)；胸片示左肺感染、左肺門感染、雙側(cè)胸腔積液；胸CT示左肺上葉及下葉局限性膨脹不全、不除外感染，右下肺炎性改變，左側(cè)少量胸腔積液，雙側(cè)局限性胸膜肥厚，左側(cè)胸腔胃系食管癌術(shù)后改變。2月5日藥師應(yīng)邀會(huì)診，建議:萬(wàn)古霉素1.0 g，q12h（首劑1.5 g）+氟康唑0.4 g，qd，治療感染。用藥3 d后（2月7日）患者體溫下降，最低至37.2 ℃，復(fù)查:血WBC 9.14×109·L－1，N 76.24%；痰高倍鏡檢白細(xì)胞（+），少量革蘭陽(yáng)性球菌。后患者體溫曾升至38.2℃，但可自行下降至37.3 ℃。復(fù)查:血WBC 7.84×109·L－1，N 76.5%；胸片示左肺上葉及下葉局部膨脹不全、左上葉病變范圍增多增重，右下肺炎癥改變較原片變化不明顯，左側(cè)少量胸腔積液局部形成包裹，雙側(cè)局限性胸膜增厚，右側(cè)胸腔胃系食管癌術(shù)后改變。2月10日，藥師建議:仍以萬(wàn)古霉素和氟康唑聯(lián)用，萬(wàn)古霉素用量可改為0.5 g，q8h；氟康唑0.6 g·d－1，上午0.2 g，下午0.4 g。2月14日，患者精神、食欲可，無(wú)發(fā)熱及咳嗽，聽(tīng)診左上肺呼吸音略低。復(fù)查血常規(guī):WBC 5.09×109·L－1，N 69.84%；痰培養(yǎng)無(wú)菌生長(zhǎng)。停用萬(wàn)古霉素，氟康唑改為0.2 g，q12h，抗感染治療。繼續(xù)治療1周后患者好轉(zhuǎn)出院。

分析體會(huì):這是1例復(fù)雜的難治性感染病例。首先，患者是高齡，體質(zhì)虛弱；其次，患者為癌癥術(shù)后，肺部存在嚴(yán)重的肺不張，抗感染難度加大；再次，術(shù)后療程長(zhǎng)，病情危重。臨床藥師在抗霉菌過(guò)程中大膽地大劑量使用抗霉菌藥氟康唑，并未出現(xiàn)抗真菌藥常見(jiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，這是臨床藥師多年經(jīng)驗(yàn)積累和知識(shí)的沉淀，積極有效地為臨床避免了一起可能的醫(yī)療糾紛。

3 效果分析

臨床藥師協(xié)助臨床治療難治性感染進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)380例，治愈率98%，取得明顯療效。近年來(lái)，由于廣譜抗菌藥、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的廣泛使用，真菌如念珠菌、隱球菌和曲霉菌等條件治病菌引起的真菌感染已成為院內(nèi)感染死亡的主要原因之一[1]，念珠菌病死率可達(dá)40%，侵襲性曲霉菌病死率可達(dá)50%～100%[2]。臨床藥師往往受命于患者病情危重的情況下，經(jīng)過(guò)參與協(xié)助治療，真菌治愈率91%[3]。如病例1中臨床藥師的作用在于關(guān)鍵時(shí)刻協(xié)助臨床準(zhǔn)確合理地選擇抗菌藥物，為患者的生存贏得了時(shí)間；病例2中臨床藥師的作用在于關(guān)鍵時(shí)刻大膽地大劑量使用抗霉菌藥氟康唑，并未出現(xiàn)抗真菌藥常見(jiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)。

4 實(shí)踐體會(huì)

4.1 臨床藥師協(xié)助臨床醫(yī)生治療難治性感染的實(shí)踐體會(huì)

難治性感染，即針對(duì)感染雖然使用了適宜的抗感染藥，仍不能達(dá)到療效的一些難以治愈的由細(xì)菌、病毒等致病微生物的侵襲所引起感染。近年來(lái)，由于抗菌藥物的廣泛使用使耐藥菌的發(fā)生率快速上升，耐藥程度日趨嚴(yán)重，MRSA、耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌（VRSA）、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）、耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）、耐藥性肺炎鏈球菌（DRSP）、多重耐藥的銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）和AmpC的腸桿菌科細(xì)菌以及泛耐藥菌等耐藥菌引起的難治性感染快速增多，患者年齡偏高或免疫功能低下如艾滋病或患有糖尿病、腫瘤、血液病或塵肺等基礎(chǔ)疾病的迅猛增長(zhǎng)增加了其治療難度，如果診斷不及時(shí)、抗感染治療方案不得力，抗感染效果不佳，其預(yù)后差，有可能威脅患者的生命。

4.1.1 正確的診斷是合理選擇抗菌藥的基礎(chǔ)。根據(jù)筆者近20年的抗感染臨床藥學(xué)實(shí)踐分析認(rèn)為，實(shí)際上絕大多數(shù)病例并不是真正的難治性病例，其中的大部分通過(guò)認(rèn)真的分析能夠找出難治的原因，及時(shí)予以處理，是可以治愈的。大多數(shù)是臨床由于經(jīng)驗(yàn)或抗感染的知識(shí)不足等方面的原因沒(méi)有正確診斷和正確認(rèn)識(shí)其感染。臨床藥師通過(guò)掌握臨床微生物學(xué)基礎(chǔ)、必要的診斷學(xué)基礎(chǔ)，以及相關(guān)的臨床知識(shí)，并通過(guò)逐步積累診治感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)，從感染性疾病本身和規(guī)律作出初步臨床診斷，再?gòu)挠薪?jīng)驗(yàn)的化驗(yàn)報(bào)告中得到證實(shí)，或可以從難治性病人的用藥史推測(cè)可能的致病菌，從而作出正確診斷。

4.1.2 合理選擇恰當(dāng)?shù)目咕幰云谠诟腥静课贿_(dá)到有效濃度是關(guān)鍵。同樣體外抗菌有效的藥物，其臨床藥理特點(diǎn)各異，如血清消除半衰期、達(dá)到血峰濃度所需時(shí)間、血峰濃度高低、吸收快慢、體內(nèi)分布、穿透細(xì)胞膜的能力、感染組織能否達(dá)到有效濃度等，即必須對(duì)每種抗菌藥物的臨床藥理學(xué)熟悉，才能選好藥品，得心應(yīng)手地從品種繁多的抗感染藥中選擇恰當(dāng)?shù)目咕幬铮@是臨床藥師的優(yōu)勢(shì)所在。

4.1.3 制訂合理的給藥方案。不適當(dāng)?shù)目垢腥局委?，如劑量不夠、療程不足、?lián)合用藥方案不佳、用藥方式欠妥等導(dǎo)致療效不佳；沒(méi)有做到個(gè)體化給藥或沒(méi)有充分考慮到其個(gè)體的特殊性，而使其療效欠佳或不良反應(yīng)加大。如何在最短的時(shí)間內(nèi)挽救患者的生命，從筆者抗感染治療體會(huì)來(lái)看，往往可根據(jù)病人情況及時(shí)讓藥物起效，如根據(jù)病情和藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)采用首倍劑量，往往在當(dāng)天或第2天患者癥狀即有所改善。尤其對(duì)危重患者，初治方案的制訂至關(guān)重要，臨床藥師往往可以根據(jù)藥動(dòng)學(xué)知識(shí)以及患者的肝腎功能等具體情況制訂合理的給藥方案。通過(guò)經(jīng)驗(yàn)的積累，臨床藥師在這方面可以做到游刃有余，真正做到個(gè)體化給藥，使藥物發(fā)揮最大療效，并避免發(fā)生不良反應(yīng)的發(fā)生。這就需要臨床藥師發(fā)揮其特長(zhǎng)，不斷地更新知識(shí)，提高認(rèn)識(shí)，努力實(shí)踐。

4.2 臨床藥師成長(zhǎng)的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)

臨床藥師到臨床，要經(jīng)過(guò)學(xué)習(xí)、實(shí)習(xí)，逐步參與藥物治療的過(guò)程。臨床藥師初上臨床，要抱著當(dāng)實(shí)習(xí)生的態(tài)度學(xué)習(xí)，虛心聽(tīng)取臨床醫(yī)師的分析，以及對(duì)病情的診斷和治療的體會(huì)和見(jiàn)解。有的臨床藥師不注意別人的感受，缺乏必要的溝通技巧，這就需經(jīng)過(guò)經(jīng)驗(yàn)的積累，溝通技巧的學(xué)習(xí)和培養(yǎng)，逐步融入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療團(tuán)隊(duì)。臨床藥師經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐的鍛煉、經(jīng)驗(yàn)的積累和沉淀，可以培養(yǎng)成為具有豐富經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)立思考問(wèn)題能力的某個(gè)方向的藥物治療學(xué)專家，在臨床治療中發(fā)揮獨(dú)到的積極作用。

臨床藥師通過(guò)實(shí)踐的積累，到一定階段，就不會(huì)像臨床醫(yī)師一樣有師傅帶徒弟，高年資醫(yī)師帶低年資醫(yī)師，而需要處理沒(méi)有見(jiàn)過(guò)的問(wèn)題或者說(shuō)是無(wú)經(jīng)驗(yàn)可循，這就需要更高的素質(zhì)和要求。學(xué)會(huì)和善于解決問(wèn)題，要有良好的藥學(xué)知識(shí)和較為全面的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，潛心磨練，全面提升自己的藥物治療學(xué)水平，確實(shí)能在關(guān)鍵時(shí)刻解決臨床棘手的問(wèn)題。如醫(yī)院內(nèi)住院患者中深部真菌感染為多見(jiàn)，死亡率在70%～90%以上，治愈率很低。目前，臨床治療真菌感染的藥物有限，臨床藥師在長(zhǎng)期的抗感染實(shí)踐中，以獨(dú)特的思維方式和視角對(duì)真菌感染的內(nèi)在形成原因進(jìn)行了思考，并以微生態(tài)環(huán)境來(lái)調(diào)整真菌感染灶的環(huán)境，協(xié)助臨床早診斷、早治療，藝術(shù)地使用抗真菌藥，使藥物發(fā)揮最大療效而又避免其可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，最佳地發(fā)揮了臨床藥師的作用，既受到臨床的歡迎[4～8]，同時(shí)也受到患者及其家屬的感激。

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