■ 韋 瀟 代 濤 陳 瑤 謝 宇 馬曉靜

公立醫(yī)院監(jiān)管機制改革的國際經(jīng)驗與啟示

■ 韋 瀟①代 濤①陳 瑤①謝 宇①馬曉靜①

公立醫(yī)院 監(jiān)管機制 國際經(jīng)驗

從監(jiān)管主體、監(jiān)管范圍和監(jiān)管方式等三個維度梳理了國際上公立醫(yī)院監(jiān)管機制發(fā)展改革的主要經(jīng)驗。分析了公立醫(yī)院監(jiān)管機制改革的主要特點，即從多重監(jiān)管轉(zhuǎn)向一體化監(jiān)管，從基于結(jié)構(gòu)的監(jiān)管轉(zhuǎn)向基于過程和結(jié)果的監(jiān)管，由單一監(jiān)管工具轉(zhuǎn)向多樣式監(jiān)管工具。提出了對推進當(dāng)前我國公立醫(yī)院監(jiān)管機制改革的主要啟示：公立醫(yī)院監(jiān)管主體多元，但政府在監(jiān)管體系中負有重要職責(zé)；監(jiān)管內(nèi)容和范圍更加廣泛，同時注重對績效的改進；監(jiān)管方式更加靈活，以實現(xiàn)多重監(jiān)管目標(biāo)。

①中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與管理研究中心，100020 北京市朝陽區(qū)雅寶路3號

Author’s address：Center for Health Policy and Management, Chinese Academy of Medical Sciences, N0.3, Yabao Road, Chaoyang District,Beijing, 100020, PRC

監(jiān)管是指依據(jù)一定的規(guī)則對構(gòu)成特定社會之個人和經(jīng)濟主體活動進行限制的行為，被監(jiān)管的主體包括自然人和法人[1]。監(jiān)管機制主要解決“怎樣管”的問題，即管理的形式和過程。公立醫(yī)院監(jiān)管的目標(biāo)包括改進醫(yī)院服務(wù)績效，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、安全和效果，讓醫(yī)療機構(gòu)和從業(yè)人員向患者和公眾負責(zé)[2]。

1 公立醫(yī)院監(jiān)管機制改革的國際經(jīng)驗

1.1 監(jiān)管主體

1.1.1 政府監(jiān)管。在傳統(tǒng)的公立醫(yī)院管理模式下，衛(wèi)生行政部門常通過直接的行政干預(yù)和財政預(yù)算對公立醫(yī)院的經(jīng)營活動進行監(jiān)管。在公立醫(yī)院自主化或公司化治理模式下，衛(wèi)生行政部門則通過間接監(jiān)管發(fā)揮職能，主要形式是由利益相關(guān)者組成監(jiān)事會監(jiān)督公立醫(yī)院的運行。監(jiān)管內(nèi)容包括公立醫(yī)院的經(jīng)營活動、組織章程、醫(yī)療收費、機構(gòu)的長期發(fā)展規(guī)劃、年度財政預(yù)算，對與長期規(guī)劃和財政預(yù)算有關(guān)的行為進行監(jiān)控。

1.1.2 醫(yī)療保險機構(gòu)。在社會醫(yī)療保險體制和商業(yè)醫(yī)療保險體制為主的國家及地區(qū)，醫(yī)療保險機構(gòu)作為第三方，起到代替參保人與公立醫(yī)院簽訂合同、購買相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的作用。醫(yī)療保險機構(gòu)擁有比個人更為強大的談判能力，能夠有效控制公立醫(yī)院的行為，主要通過審核和支付方式等手段對公立醫(yī)院實施監(jiān)管。審核是指醫(yī)療保險機構(gòu)對參保人患病時的醫(yī)藥費用進行核查，檢查醫(yī)務(wù)人員的治療行為是否合理。這是一種被動的、事后的并且是成本較高的監(jiān)管方式，如果是人工操作的方式，通常只能用來抽查，信息化則有利于提高審核效果和減低成本。支付方式是醫(yī)療保險機構(gòu)引導(dǎo)和控制公立醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員行為的重要手段，不同支付方式能夠激勵醫(yī)務(wù)人員采取不同的醫(yī)療行為。

1.1.3 行業(yè)協(xié)會。行業(yè)協(xié)會在許多國家及地區(qū)公立醫(yī)院監(jiān)管機制中發(fā)揮著日益重要的作用，在某些領(lǐng)域協(xié)助或者代替政府執(zhí)行監(jiān)管職能。這種合作式的監(jiān)管能夠更好地實現(xiàn)信息溝通和交流，達到更佳的監(jiān)管效果，并且利于監(jiān)管措施的調(diào)整。幫助政府從瑣碎的日常管理中抽身出來，政府則著眼于宏觀調(diào)控以及法律法規(guī)的制定。行業(yè)協(xié)會可以用更專業(yè)、更公正的手段和措施來實現(xiàn)監(jiān)管的目標(biāo)。在美國，醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會和國家質(zhì)量保證委員會在醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管中發(fā)揮著重要的作用。英國政府也在嘗試加強健康促進委員會、國家護理標(biāo)準(zhǔn)委員會等行業(yè)組織在監(jiān)管中的作用[3]。

1.2 監(jiān)管范圍

1.2.1 規(guī)模布局。部分發(fā)達國家實施了控制公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)模的監(jiān)管措施，包括加強對公立醫(yī)院許可和人員認證的管理力度，要求公立醫(yī)院設(shè)施擴張要以區(qū)域內(nèi)居民的需求為導(dǎo)向，實施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，通過總體預(yù)算控制機構(gòu)的支出等。在美國和加拿大，醫(yī)院的擴建必須給出確切的需求證據(jù)。在歐洲，英國通過預(yù)算直接控制醫(yī)院的擴建，而社會醫(yī)療保險體制國家如德國，則通過醫(yī)療保險組織通過對醫(yī)院的選擇性契約控制公立醫(yī)院的規(guī)模[4]。

1.2.2 醫(yī)療質(zhì)量。對醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)管主要包括對其進行規(guī)范管理，對醫(yī)院進行評審，向患者、衛(wèi)生專業(yè)人員和公眾提供權(quán)威的、可行的臨床質(zhì)量指導(dǎo)原則等。其中涵蓋的范圍既包括單個衛(wèi)生技術(shù)項目(如藥品、醫(yī)用設(shè)備、診斷技術(shù)和醫(yī)療處理程序等)，也包括臨床管理方面的內(nèi)容。例如，英國政府成立國家臨床質(zhì)量管理研究所(National Institute for Clinical Excellence，NICE)和健康促進委員會(Commisson for Health Improvement，CHI)向公眾提供權(quán)威的、可行的臨床質(zhì)量指導(dǎo)原則，通過廣泛的咨詢和對臨床實踐效果及其成本的深入研究，制定全國的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)[3]。澳大利亞公立醫(yī)院實施包括“連續(xù)質(zhì)量改進”和“全面質(zhì)量管理”在內(nèi)的質(zhì)量保證項目[5]。法國1996年發(fā)布執(zhí)行保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的規(guī)章制度，并引入一系列臨床操作規(guī)范來限制醫(yī)生的自由處方權(quán)，旨在避免不規(guī)范操作，促進醫(yī)療質(zhì)量的進一步提高[6]。

1.2.3 服務(wù)成本。國民衛(wèi)生服務(wù)體制國家及地區(qū)主要通過總額預(yù)算控制公立醫(yī)院的成本，而社會醫(yī)療保險體制和商業(yè)醫(yī)療保險體制國家及地區(qū)主要通過行業(yè)協(xié)會以及支付方式改革控制公立醫(yī)院費用的不斷上漲。例如，英國醫(yī)院托拉斯受到財政部頒布的有關(guān)醫(yī)院財務(wù)制度的約束，每年都要舉辦一次面向公眾的新聞發(fā)布會，公布過去一年的工作成績、財務(wù)狀況及下年度發(fā)展計劃等方面的信息，接受公眾的監(jiān)督[7]。美國政府建立了針對醫(yī)院費用快速上漲的按疾病診斷相關(guān)組分類的預(yù)付制度，由政府部門、保險公司和健康維持組織共同掌握和監(jiān)管醫(yī)院經(jīng)費使用情況[8]。

1.3 監(jiān)管方式

各國及地區(qū)的監(jiān)管主體對公立醫(yī)院采取的監(jiān)管方式不盡相同，大致可歸為三類，即基于控制的監(jiān)管方式，基于激勵的監(jiān)管方式以及作為輔助的自我監(jiān)管方式。

1.3.1 基于控制的監(jiān)管方式。該類型的監(jiān)管是基于法律的威懾力，強制性要求被監(jiān)管醫(yī)院遵循相關(guān)法律法規(guī)，具體形式包括立法、司法判決和行政法令。根據(jù)不同的效力層次，行政法令又包括建議性規(guī)章、指南或緊急舉措等[9]。這種監(jiān)管方式要求監(jiān)管主體具備較強的執(zhí)法能力和權(quán)威，同時需要充足的資金和人力資源支持，成本較高，通常被政府部門所采用。如美國聯(lián)邦和州政府頒布了各項法律和法規(guī)，以患者安全為中心的操作指南，對公立和私立醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和費用進行監(jiān)控，并定期對醫(yī)務(wù)人員進行考核和認證[10]。德國政府通過法律制度規(guī)范和約束醫(yī)療服務(wù)活動，醫(yī)療市場競爭也是在法律制度的基礎(chǔ)上得以進行，主要包括涉及醫(yī)療服務(wù)提供者與購買者在合作過程中的利益分配和調(diào)節(jié)，以及保證醫(yī)療質(zhì)量的《社會健康保險法》，用于規(guī)范醫(yī)院投入成本及其補償方面問題的《醫(yī)院籌資法》和規(guī)范醫(yī)院運營成本及其補償方面問題的《全國醫(yī)院價格條例》[11]。波蘭《衛(wèi)生保健機構(gòu)法》（1991年）對公立醫(yī)院從業(yè)人員的資格進行了明確規(guī)定，醫(yī)療服務(wù)只能由具有行醫(yī)執(zhí)照的人提供。同時該法案明確規(guī)定了各級政府部門的管理范圍以及被委托機構(gòu)或個人的管理權(quán)限[12]。我國臺灣地區(qū)則通過制定法律法規(guī)對醫(yī)療機構(gòu)、護理機構(gòu)、醫(yī)學(xué)放射機構(gòu)、檢驗部門設(shè)置行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，對一些具有潛在危險性的醫(yī)療設(shè)備進行評估，在管理上注重對醫(yī)務(wù)人員的資格認可，通過審查機制和區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃對醫(yī)院擴建、費用支出、設(shè)備購置、人力供需進行審查和評價[13]。

1.3.2 基于激勵的監(jiān)管方式。該監(jiān)管方式主要是通過建立經(jīng)濟上激勵機制，使服務(wù)提供者自愿給出自身行為的相關(guān)信息，積極主動地遵從監(jiān)管主體的要求和目標(biāo)。具體形式主要有三種，即提供政府補貼、簽訂績效管理合同以及選擇適宜的支付方式等[14]。其中簽訂合同和選擇適宜的支付方式是激勵型監(jiān)管方式最主要的形式。監(jiān)管主體通過績效指標(biāo)和不同的支付方式，與被監(jiān)管機構(gòu)形成契約關(guān)系，引導(dǎo)醫(yī)院主動改善服務(wù)質(zhì)量、效率、成本和患者滿意度。該方式的優(yōu)勢在于交易成本較低，只需較少的行政管理體系支持，但同時需要有精細的激勵機制設(shè)計。如英國醫(yī)院托拉斯的董事會通過短期聘用合同，支付醫(yī)院院長與績效相關(guān)聯(lián)的報酬，對醫(yī)院的高層管理者按績效合同考評后，支付報酬或終止合同[15]。美國最大的公立醫(yī)院系統(tǒng)退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)，由設(shè)立公立醫(yī)院的政府部門退伍軍人醫(yī)療事務(wù)部與各個大區(qū)主管，與各個醫(yī)療機構(gòu)每年經(jīng)過談判，簽訂按績效支付薪酬的合同。波蘭公立醫(yī)院由醫(yī)療保險基金按合同的方式進行支付，醫(yī)院投標(biāo)醫(yī)療保險基金合同時提出服務(wù)量和價格，中標(biāo)后由醫(yī)療保險基金按合同撥款[12]。

1.3.3 自我監(jiān)管。自我監(jiān)管是指由醫(yī)院或醫(yī)務(wù)人員組成的行業(yè)協(xié)會組織和團體，為其成員確立行為標(biāo)準(zhǔn)，并要求加入組織的醫(yī)院或從業(yè)人員自覺遵守，體現(xiàn)了職業(yè)道德和行業(yè)自律。這種監(jiān)管方式的優(yōu)勢有兩個方面，一是信息充分，行業(yè)組織的自我監(jiān)管可以更好地發(fā)揮專業(yè)組織的能力，減少信息不對稱帶來的弊端；二是能夠快速調(diào)整政策，重大決策可通過行業(yè)組織之間的充分協(xié)商，平衡利益關(guān)系，對于變化及時做出反應(yīng)[9]。這種監(jiān)管方式如果沒有政府的介入，單純依靠行業(yè)自律，監(jiān)管力度則比較弱。所以，國際上行業(yè)協(xié)會常與政府結(jié)成同盟，借助政府的行政力量，并為政府公共監(jiān)管目標(biāo)服務(wù)和提供技術(shù)支持，形成共同監(jiān)管的局面。如德國的醫(yī)院聯(lián)盟、醫(yī)生聯(lián)盟以及代表公眾的工會組織等，是行業(yè)管理和行為規(guī)范的組織與實施者，分別代表各自的利益，對公立醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員進行監(jiān)控。而政府則通過對這些組織和社團的行為進行監(jiān)控，間接監(jiān)管公立醫(yī)院[14]。美國在1951年由外科醫(yī)師學(xué)會聯(lián)合美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會、美國醫(yī)學(xué)會、美國醫(yī)院協(xié)會以及加拿大醫(yī)學(xué)會成立了美國醫(yī)院聯(lián)合評審委員會(Joint Commission Accreditation 0f Hospital，JCAH)。該組織由醫(yī)學(xué)專業(yè)人士占主導(dǎo)地位，進行獨立的醫(yī)院評審，醫(yī)院自愿參與。隨著越來越多的醫(yī)院參與此評審項目，美國公共資金的配置及政府對醫(yī)院管理的決策日益和評審的認證聯(lián)系在一起[16]。波蘭通過創(chuàng)建自治的行業(yè)組織協(xié)助政府進行監(jiān)管，并維護公眾的利益。目前，在波蘭這樣的自治組織已經(jīng)超過了12個，其中包括內(nèi)科醫(yī)師、牙科醫(yī)師、實驗室診斷專家（醫(yī)學(xué)生物學(xué)家）、藥劑師、護士以及助產(chǎn)士的自治組織[17]。

2 監(jiān)管機制改革的主要特點

國際上，公立醫(yī)院監(jiān)管機制改革一直在進行中，總體發(fā)展趨勢表現(xiàn)為，監(jiān)管主體更加明確，監(jiān)管內(nèi)容更加注重過程和結(jié)果的統(tǒng)一，監(jiān)管方式日益多元化。

2.1 從多重監(jiān)管向一體化監(jiān)管轉(zhuǎn)變

許多國家對公立醫(yī)院的監(jiān)管存在碎片化現(xiàn)象，多個監(jiān)管主體分別負責(zé)監(jiān)管相應(yīng)的內(nèi)容或范圍，監(jiān)管組織難以全面了解被監(jiān)管機構(gòu)的全貌，造成多重監(jiān)管的現(xiàn)象，在給被監(jiān)管機構(gòu)帶來多重監(jiān)管壓力的同時，也浪費了大量的監(jiān)管資源[2]。近年來，國際上監(jiān)管機制改革的一個方向就是合并、整合重復(fù)設(shè)置的各類監(jiān)管機構(gòu)和組織，調(diào)整重復(fù)和相互矛盾的管理制度和規(guī)則。一是加強與公立醫(yī)院監(jiān)管有關(guān)的政府不同部門之間的整合和協(xié)調(diào)，包括成立專門的醫(yī)院管理委員會和機構(gòu)，通過聯(lián)席會議等機制加強部門協(xié)作等；另一方面重視政府監(jiān)管能力建設(shè)，加強政府對其他非政府監(jiān)管主體的干預(yù)、指導(dǎo)和管理，使多個監(jiān)管主體在監(jiān)管目標(biāo)、程序、范圍和方式上能夠良好地銜接和協(xié)作，形成監(jiān)管合力和有機整體，共同構(gòu)成公立醫(yī)院監(jiān)管體系。

2.2 從基于結(jié)構(gòu)的監(jiān)管向基于過程和結(jié)果監(jiān)管轉(zhuǎn)變

從醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)過程來說，傳統(tǒng)的監(jiān)管常較多關(guān)注投入階段，即設(shè)施和人員的資格準(zhǔn)入，但這通常是醫(yī)療機構(gòu)具備提供服務(wù)能力的最低標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)代監(jiān)管更加注重服務(wù)提供的過程和結(jié)果，即服務(wù)的生產(chǎn)過程以及患者的效用。這種以過程和結(jié)果為導(dǎo)向的監(jiān)管包括對公立醫(yī)院的評審、對從業(yè)人員的認證等，目標(biāo)是促進醫(yī)療服務(wù)朝向更優(yōu)的結(jié)果。從價值創(chuàng)造的角度看，過去價值的創(chuàng)造主要依靠物質(zhì)資產(chǎn)，如醫(yī)院的擴建、設(shè)備的購置，如今價值的擴張主要依靠智力資本的發(fā)展和應(yīng)用。因此，監(jiān)管的重點也從傳統(tǒng)的設(shè)備、基建等有形的物質(zhì)資產(chǎn)轉(zhuǎn)向更加注重服務(wù)過程中人力資本的管理。如新加坡衛(wèi)生部要求所有從事急診護理的公立和私立醫(yī)院參加馬里蘭州的品質(zhì)指標(biāo)計劃，這項計劃包括一整套的監(jiān)控臨床質(zhì)量指標(biāo)并以新加坡和國際標(biāo)準(zhǔn)為基準(zhǔn)進行比較。印度政府制定了相關(guān)的法律法規(guī)，以及醫(yī)院管理的標(biāo)準(zhǔn)和考核評估程序，促進公立醫(yī)院的質(zhì)量管理，如印度的古吉拉特邦建立了質(zhì)量控制循環(huán)系統(tǒng)，印度卡納塔卡的公立醫(yī)院開展了國際標(biāo)準(zhǔn)化的認證[18]。我國臺灣地區(qū)于1992年開始著手醫(yī)院評審改善計劃，進行一般醫(yī)院評審的改革，打破病床規(guī)模、科別設(shè)置的醫(yī)療質(zhì)量分級思想，回歸到以社區(qū)民眾的健康需求為導(dǎo)向、以病人為中心的評審制度[19]。

2.3 由單一監(jiān)管工具向多樣式監(jiān)管工具轉(zhuǎn)變

隨著監(jiān)管范圍不斷擴大，在公立醫(yī)院改革進程中，結(jié)合監(jiān)管主體和被監(jiān)管醫(yī)院不同的特點，監(jiān)管工具呈現(xiàn)出日益多樣化的特點。在改革前期，政府主要通過制定法律法規(guī)，運用行政手段監(jiān)管公立醫(yī)院。在20世紀(jì)80年代初以市場機制為導(dǎo)向的改革階段，政府在監(jiān)管方式上主要采取控制與激勵相結(jié)合的手段，一方面制定大量的規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)，對臨床規(guī)范實施嚴密的督導(dǎo)，另一方面通過支付方式改革和締結(jié)合同等措施，在財政上給予公立醫(yī)院一定補貼和自主權(quán)，并輔以行業(yè)協(xié)會的自律性監(jiān)管。21世紀(jì)初，在重申政府干預(yù)作用的改革階段，政府采取更加強有力的調(diào)控方式監(jiān)管公立醫(yī)院，如加大對區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)院準(zhǔn)入和規(guī)劃的管理力度，組織開展醫(yī)院評審和績效評價、為患者建立醫(yī)療費用、價格和質(zhì)量的信息公開機制等。在這個過程中，監(jiān)管工具的選擇也不再拘泥于單純依靠法律法規(guī)，或者支付制度、契約式合同和行業(yè)自律，而是將處罰與激勵以及自我監(jiān)管等不同的監(jiān)管方式相耦合，通過多種支配策略影響和規(guī)范公立醫(yī)院的行為。

3 對我國公立醫(yī)院監(jiān)管機制改革的主要啟示

國際上對公立醫(yī)院監(jiān)管的主體、內(nèi)容和方式都在不斷變化，其主要依據(jù)是各國和地區(qū)在公立醫(yī)院改革發(fā)展中面臨的主要問題，但也呈現(xiàn)出客觀的規(guī)律和趨勢，值得在我國公立醫(yī)院監(jiān)管機制改革中借鑒。

3.1 公立醫(yī)院監(jiān)管主體多元化，但政府在監(jiān)管體系中負有重要職責(zé)

國際上，公立醫(yī)院的監(jiān)管是通過統(tǒng)一的監(jiān)管體系來實現(xiàn)，包括多元化監(jiān)管主體和全面的監(jiān)管內(nèi)容。監(jiān)管的主體由各相關(guān)領(lǐng)域的利益相關(guān)者組成，如政府部門、公立醫(yī)院董事會、監(jiān)事會、醫(yī)療保險機構(gòu)、行業(yè)協(xié)會和患者等。這些監(jiān)管者負有各自職責(zé)，如董事會和監(jiān)事會負責(zé)醫(yī)院日常事務(wù)和經(jīng)營的監(jiān)督和管理，醫(yī)療保險機構(gòu)通過與公立醫(yī)院訂立合約，對醫(yī)療費用進行控制，行業(yè)協(xié)會通過對公立醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員頒發(fā)許可證或注冊進行準(zhǔn)入管理，并制定相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。政府除了制定相關(guān)法律、法規(guī)對公立醫(yī)院的藥品和提供服務(wù)的安全和質(zhì)量等方面實施直接監(jiān)管外，還需要對包括各種行業(yè)組織在內(nèi)的非政府監(jiān)管機構(gòu)進行指導(dǎo)和管理，通過信息通報和共享、監(jiān)管結(jié)果的相互承認等制度，對不同部門、組織和機構(gòu)之間的監(jiān)管規(guī)則、監(jiān)管方式、監(jiān)管程序和技術(shù)要求加以協(xié)調(diào)，在監(jiān)管體系中負有重要職責(zé)。

3.2 監(jiān)管內(nèi)容和范圍更加廣泛，但更注重對醫(yī)院績效的改進

從醫(yī)療服務(wù)的生產(chǎn)過程來看，國際上公立醫(yī)院的監(jiān)管內(nèi)容和范圍不斷擴大，從生產(chǎn)資料的投入階段到生產(chǎn)的過程，以及產(chǎn)出和效果階段，均施加了全面的監(jiān)管，以保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、安全和成本效益。但現(xiàn)代監(jiān)管體系更加注重醫(yī)院朝向更優(yōu)標(biāo)準(zhǔn)改進，突出體現(xiàn)為各國及地區(qū)的監(jiān)管制度設(shè)計偏向于圍繞醫(yī)療服務(wù)績效展開，認為好的監(jiān)管應(yīng)能帶來醫(yī)療服務(wù)績效的改進。其中醫(yī)院評審和績效評價制度發(fā)揮著越來越重要的作用，許多國家和地區(qū)均開展了致力于提升醫(yī)院整體績效的評審與評價體系，并積極開展國際間的比較，某些項目還得到世界衛(wèi)生組織等國際組織的支持和倡導(dǎo)。在這些評審與評價體系中，醫(yī)院提供服務(wù)的過程和結(jié)果評價指標(biāo)并非截然分開，常存在一定程度的融合，共同引導(dǎo)醫(yī)院不斷改進績效。

3.3 監(jiān)管方式更加靈活，以實現(xiàn)多重監(jiān)管目標(biāo)

在改革過程中，許多國家和地區(qū)對公立醫(yī)院的監(jiān)管避免采取單一的監(jiān)管工具和手段，而是應(yīng)用不同的監(jiān)管方式，增加管理的應(yīng)變性和靈活性，以實現(xiàn)多重的監(jiān)管目標(biāo)。從政府與公立醫(yī)院的關(guān)系上劃分，在涉及公立醫(yī)院功能定位和社會職責(zé)方面的公益性目標(biāo)，政府多采取控制型監(jiān)管方式，通過制定相應(yīng)的法律法規(guī)明確公立醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)的職責(zé)，并加強規(guī)劃和評價，強制性要求公立醫(yī)院遵從，以實現(xiàn)公益性。在涉及公立醫(yī)院經(jīng)營管理目標(biāo)時，政府多采用激勵型監(jiān)管方式，通過財政補貼、績效合同和支付方式，給予公立醫(yī)院一定的自主權(quán)，并輔以行業(yè)組織的自我監(jiān)管。從醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)過程來劃分，在投入階段，公立醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員必須達到行業(yè)準(zhǔn)入的最低標(biāo)準(zhǔn)，多采用強制性的監(jiān)管方式，如機構(gòu)和人員的許可。在生產(chǎn)和產(chǎn)出階段，公立醫(yī)院追求不斷的績效改進，是遵循最優(yōu)標(biāo)準(zhǔn)，則采用激勵型監(jiān)管方式，如認證制度和信息公開制度等。所以，公立醫(yī)院監(jiān)管過程中，應(yīng)靈活選擇監(jiān)管方式，以實現(xiàn)多重監(jiān)管目標(biāo)。

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International and revelation of the regulatory mechanism reform of public hospitals

/WEI Xiao, DAI Tao,CHEN Yao, et al

Chinese Hospitals.-2011,15(7)：20-23

public hospitals, regulatory mechanism, international experience

This paper combs the main international experiences of development and reform of public hospitals regulatory mechanism from regulatory subject, extent and way. The international reform trends are: from multiple supervisions to integration supervision, from supervision based on structure to base on process and consequence, from single supervision tool to diversified supervision tool. For regulatory mechanism reform of public hospitals in China, we proposed that the supervision subjects are more diversified and the government plays mainly role in them. The supervision content and range are broader, and the performance improving of public hospitals is appreciated. The supervision ways are more flexible to reach multi-goals.

衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司委托研究課題。

代濤：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所所長，衛(wèi)生政策與管理研究中心常務(wù)副主任，研究員。

E-mail：diaotao@imicams.ac.cn

2011-04-18](責(zé)任編輯 張曉輝)