■ 孔抗美 楊 偉 鄭愛英 陳署明

基于ISO9004醫(yī)院管理流程優(yōu)化應(yīng)用的初步探討

■ 孔抗美①楊 偉①鄭愛英①陳署明①

ISO9001 ISO9004 流程優(yōu)化 績(jī)效

介紹汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院在實(shí)施ISO9001建立醫(yī)院質(zhì)量管理體系的基礎(chǔ)上，對(duì)進(jìn)一步推行ISO9004提升醫(yī)院總體業(yè)績(jī)和效率進(jìn)行了實(shí)踐性的探索。通過《基于ISO9004和醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南的醫(yī)院管理流程網(wǎng)絡(luò)優(yōu)化體系》項(xiàng)目的實(shí)踐活動(dòng)，探索以優(yōu)化醫(yī)院流程管理為切入點(diǎn)、循序漸進(jìn)實(shí)施ISO9004的可行性、體會(huì)和成效。

①汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，515041 廣東省汕頭市金園區(qū)東廈路北段

Author’s address：Affiliated the Second Hospital to Shantou University Medical College, North, Dongsha Road, Jinyuan District, Shantou,515041, Guangdong Province, PRC

1 建立ISO9001醫(yī)療質(zhì)量管理體系為ISO9004的實(shí)施奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)

質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，建立完善的醫(yī)院質(zhì)量管理體系，是醫(yī)院發(fā)展的一項(xiàng)戰(zhàn)略性決策。我國(guó)在20世紀(jì)90年代末就有學(xué)者提出把ISO9001質(zhì)量管理體系應(yīng)用到醫(yī)院管理領(lǐng)域，到2000年初，有不少醫(yī)院管理者對(duì)導(dǎo)入ISO9001質(zhì)量管理體系規(guī)范醫(yī)院管理進(jìn)行了實(shí)踐性的探索。

我院早于2001年就嘗試推行廣泛被應(yīng)用于企業(yè)管理的ISO9001質(zhì)量管理體系和ISO14001環(huán)境管理體系，并于2002年兩個(gè)體系先后通過德國(guó)TüV萊茵公司的認(rèn)證，成為廣東省首家通過ISO9001和ISO14001管理體系國(guó)際雙認(rèn)證的綜合性教學(xué)醫(yī)院。推行ISO質(zhì)量管理模式的10年歷程，經(jīng)歷了引進(jìn)、模仿、理解、吸收、達(dá)到與醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的融合性、統(tǒng)一性和持續(xù)改進(jìn)的過程，十年改革路，形成我院具有特色的醫(yī)院質(zhì)量管理模式，ISO醫(yī)院管理模式的探索、實(shí)踐，為醫(yī)院管理體系的建立提供了科學(xué)的管理的手段。

我院實(shí)施ISO質(zhì)量管理模式10年的探索之路走得很艱辛。因?yàn)镮SO質(zhì)量管理模式走進(jìn)醫(yī)療行業(yè)之初，社會(huì)對(duì)醫(yī)院引入ISO管理模式這一新生事物就有許多不同的聲音：“ISO管理模式只是適應(yīng)于制造業(yè)，不適于醫(yī)院；ISO的程序化模式和醫(yī)院實(shí)際醫(yī)療工作脫節(jié)；ISO繁瑣的文件體系管理增加工作量……”[1]等等質(zhì)疑的聲音，使有些醫(yī)院排斥、徘徊、甚至半途而廢。我院則通過推行ISO9001質(zhì)量管理體系，在促進(jìn)管理體系的建立和完善中，詮釋了醫(yī)院實(shí)施ISO質(zhì)量管理模式的可行性和成功經(jīng)驗(yàn)。筆者認(rèn)為， ISO質(zhì)量管理模式不是能不能和好不好用于醫(yī)院管理的問題，而是醫(yī)院如何用好這個(gè)管理工具的問題。ISO質(zhì)量管理模式之所以能在我院獲得理解和接受，并在促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量管理體系的建立和完善取得最大效應(yīng)之處，體現(xiàn)出來不是ISO9001條條框框的標(biāo)準(zhǔn)，也不是一套套文件體系，更不是取得專業(yè)認(rèn)證，而是ISO9001質(zhì)量管理模式提供給醫(yī)院一種現(xiàn)代科學(xué)的管理思路、管理方法和管理理念，其“以顧客為關(guān)注焦點(diǎn)”的顧客服務(wù)思想；全員參與、過程管理、系統(tǒng)化管理；預(yù)防為主、持續(xù)改進(jìn)等無形的管理理念，如何在實(shí)際管理中得到有形的體現(xiàn)，轉(zhuǎn)化成醫(yī)院的管理語(yǔ)言和管理行為。

在長(zhǎng)期的醫(yī)院管理過程中，我們也體會(huì)到任何一種管理工具都不是萬能的，通過應(yīng)用ISO9001標(biāo)準(zhǔn)建立醫(yī)院質(zhì)量管理體系，只保證了醫(yī)療產(chǎn)品或服務(wù)的質(zhì)量特性符合既定的標(biāo)準(zhǔn)要求，而隨著我院高速發(fā)展，面臨的階段性管理重點(diǎn)如何提高醫(yī)院運(yùn)行效率和績(jī)效，如何達(dá)到管理效應(yīng)的最大化，追求卓越？這就要求醫(yī)院尋求更高的管理突破點(diǎn)，尋求新的管理手段。院領(lǐng)導(dǎo)班子經(jīng)過充分研究，把醫(yī)院更高的發(fā)展層次的抓手聚焦在《ISO 9004：2000質(zhì)量管理體系業(yè)績(jī)改進(jìn)指南》標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用。

2 導(dǎo)入ISO9004是提升醫(yī)院管理業(yè)績(jī)的重要手段

從ISO 9004：2000標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)題“質(zhì)量管理體系——業(yè)績(jī)改進(jìn)指南”可以看出，它是定位在為建立一個(gè)追求卓越經(jīng)營(yíng)績(jī)效的質(zhì)量管理體系提供具體的指導(dǎo)。ISO9004標(biāo)準(zhǔn)是ISO9000族質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)的一個(gè)核心標(biāo)準(zhǔn)，ISO/TC176技術(shù)委員會(huì)指出：各種規(guī)模、類型的組織為了追求卓越，都必須進(jìn)行績(jī)效改進(jìn)，標(biāo)準(zhǔn)將為這些組織更好地理解、實(shí)施和進(jìn)行評(píng)價(jià)以及構(gòu)架合理、有效的質(zhì)量管理體系提供技術(shù)支持。[2]該標(biāo)準(zhǔn)還提供了超出ISO9001要求的指南，特別關(guān)注持續(xù)改進(jìn)組織的總體業(yè)績(jī)和效率。2009年最新版ISO 9004：2009標(biāo)準(zhǔn)名稱變更為《永續(xù)性的管理--一種質(zhì)量管理方法》，新標(biāo)準(zhǔn)更加關(guān)注一個(gè)組織的管理能夠持續(xù)的有效和保持效率，從而增強(qiáng)組織的生命力。從某種意義說，ISO9001標(biāo)準(zhǔn)能為希望建立和實(shí)施有效質(zhì)量管理體系的組織構(gòu)建“骨架”，但卻是ISO9004為組織的質(zhì)量管理體系提供了“指南”或“血肉”，使質(zhì)量管理體系“活”了起來。[3]

可以說，ISO/TC176技術(shù)委員會(huì)專家們對(duì)ISO9001和ISO9004的實(shí)施定位和我院的管理發(fā)展思路不謀而合。如果說前十年我院已經(jīng)通過ISO9001建立醫(yī)院基本的質(zhì)量管理體系，醫(yī)院業(yè)務(wù)高速增長(zhǎng)，取得一個(gè)“量”上的發(fā)展；那么后十年，我院必將追求業(yè)績(jī)和效率，重點(diǎn)轉(zhuǎn)向“質(zhì)”的發(fā)展。正如TC176技術(shù)顧問成員Kathy ROBERTS指出：當(dāng)組織希望超越ISO9001的基本要素時(shí)，ISO9004是非常好的經(jīng)營(yíng)管理使用工具。[3]為此，我院將通過實(shí)施ISO9004，提升醫(yī)院總體業(yè)績(jī)和效率，推動(dòng)醫(yī)院新一輪的發(fā)展。

3 優(yōu)化管理流程是追求醫(yī)院卓越管理的突破

ISO9004是指質(zhì)量管理體系業(yè)績(jī)改進(jìn)指南，采用此標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)是組織最高管理者的一項(xiàng)戰(zhàn)略性決策。ISO9004內(nèi)容更加廣泛，并且要求管理者驅(qū)動(dòng)，沒有認(rèn)證公司的指導(dǎo)，給標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施加大了難度。院領(lǐng)導(dǎo)班子通過調(diào)研后認(rèn)為，ISO9004每個(gè)條款對(duì)醫(yī)院的管理都十分有用，全面實(shí)施ISO9004要一個(gè)很長(zhǎng)過程。目前我們應(yīng)該采取循序漸進(jìn)的策略，要關(guān)注ISO9004標(biāo)準(zhǔn)要求超越ISO9001標(biāo)準(zhǔn)的那部分條款，按照醫(yī)院實(shí)際情況分步實(shí)施，并注重階段性業(yè)績(jī)提升總結(jié)驗(yàn)證，鞏固階段成果，逐項(xiàng)推廣應(yīng)用到全面推開。按照這一思路，我院多次召開論證會(huì)，分析管理現(xiàn)狀，尋求推行的突破點(diǎn)。根據(jù)員工集中反映的問題，醫(yī)院目前建立的基本制度大多只停留在告訴員工如何做才是對(duì)的，而沒激發(fā)員工的創(chuàng)新能力，引導(dǎo)員工思考如何去追求做得更好，如何才能達(dá)到更高效、優(yōu)質(zhì)，低耗，更省資源、省時(shí)間、省環(huán)節(jié)、省成本；尤其是在我院業(yè)務(wù)發(fā)展、規(guī)模擴(kuò)大，各機(jī)構(gòu)擴(kuò)大、業(yè)務(wù)功能更為細(xì)化、工作環(huán)節(jié)增多；部門間的銜接、合作、協(xié)調(diào)更顯重要，優(yōu)化醫(yī)院工作流程，提升運(yùn)行效率，消除非增值工作環(huán)節(jié)便顯得更加迫切需要。

目前，“再造工程、流程優(yōu)化”在歐美的企業(yè)中受到了高度的重視，并得到迅速推廣，帶來了顯著的經(jīng)濟(jì)效益，涌現(xiàn)出大批成功的范例。外部管理的成功經(jīng)驗(yàn)，更促使醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)作出決定，選擇從優(yōu)化流程作為推行ISO9004的切入點(diǎn)，對(duì)目前醫(yī)院的管理模式進(jìn)行分析，找出存在的問題和差距，結(jié)合醫(yī)院管理、業(yè)務(wù)特點(diǎn)和發(fā)展戰(zhàn)略，對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)和管理模式進(jìn)行重新定位，推行的核心是形成新的管理理念，不斷規(guī)范管理體系，目標(biāo)是提升醫(yī)院的總體績(jī)效。

4 實(shí)施醫(yī)院管理流程網(wǎng)絡(luò)優(yōu)化體系

2009年2月份，我院?jiǎn)?dòng)《基于ISO9004和醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南的醫(yī)院管理流程網(wǎng)絡(luò)優(yōu)化體系》項(xiàng)目，拉開了醫(yī)院一場(chǎng)以優(yōu)化管理流程為目的的管理革新的帷幕。并引入了醫(yī)院管理顧問公司的職業(yè)管理人員，協(xié)助醫(yī)院流程優(yōu)化項(xiàng)目的實(shí)施。

推行流程優(yōu)化項(xiàng)目之前對(duì)醫(yī)院管理現(xiàn)狀的調(diào)研提示：醫(yī)院管理中存在的種種不協(xié)調(diào)的問題，首先指向的是職能部門這一中層管理系統(tǒng)。問題集中體現(xiàn)在職能部門對(duì)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)指令的快速響應(yīng)、有效的溝通和跟進(jìn)不夠，重要的銜接職責(zé)沒有很好發(fā)揮，導(dǎo)致醫(yī)院執(zhí)行力低下。因此，推行ISO9004業(yè)績(jī)改進(jìn)的首站，應(yīng)該首先關(guān)注于醫(yī)院職能部門的管理流程優(yōu)化和管理業(yè)績(jī)提升。

在職業(yè)管理人的指導(dǎo)下，組織全院ISO9004標(biāo)準(zhǔn)、流程管理相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，并結(jié)合醫(yī)療行業(yè)的特點(diǎn)，以《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008版）》和等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的有關(guān)要求為評(píng)價(jià)的依據(jù)，組織對(duì)醫(yī)院管理體系進(jìn)行診斷、分析，共識(shí)別出 168個(gè)醫(yī)院管理主流程，并對(duì)原有流程進(jìn)行全面的功能和效率分析，發(fā)現(xiàn)其存在問題，識(shí)別影響流程的“瓶頸”，確定影響過程的關(guān)鍵因素。項(xiàng)目實(shí)施以現(xiàn)有流程為基礎(chǔ)，進(jìn)行系統(tǒng)化的改造，通過對(duì)現(xiàn)有流程的消除浪費(fèi)、簡(jiǎn)化、整合等活動(dòng)來完成重新設(shè)計(jì)的工作；重新對(duì)每個(gè)流程的接口和崗位職責(zé)進(jìn)行描述，銜接，形成新的管理流程文件。由院長(zhǎng)召開新流程文件的試運(yùn)行發(fā)布會(huì)，提高員工對(duì)流程文件執(zhí)行的重視程度。在流程優(yōu)化試運(yùn)行階段，各個(gè)部門增加信息的溝通，對(duì)流程再造方案不斷改進(jìn)和持續(xù)改善。同時(shí)以流程運(yùn)行情況審核的方式，繼續(xù)對(duì)已形成新流程的科學(xué)性、可行性和有效性進(jìn)行驗(yàn)證，不斷地完善，強(qiáng)化對(duì)流程執(zhí)行力。目前，這個(gè)項(xiàng)目的工作還在持續(xù)改進(jìn)中，但已可以看到一些優(yōu)化流程所顯示出來的提升工作績(jī)效的效果。

5 項(xiàng)目實(shí)施成效和體會(huì)

5.1 要用發(fā)展的思路建立醫(yī)院管理體系

我們體會(huì)到醫(yī)院不同發(fā)展階段有其管理關(guān)注點(diǎn)，5年可以靠機(jī)遇和干勁，10年靠的領(lǐng)導(dǎo)和機(jī)構(gòu)，15年靠的是機(jī)構(gòu)和制度，20-30年乃至更長(zhǎng)時(shí)間靠的只有文化。[3]同樣，醫(yī)院要根據(jù)不同的發(fā)展階段采取多種管理理論的綜合應(yīng)用實(shí)踐。我院在發(fā)展初期，管理工作的重點(diǎn)是規(guī)范員工工作行為，實(shí)施ISO9001對(duì)醫(yī)院規(guī)范化管理起到基礎(chǔ)性作用，為醫(yī)院構(gòu)建一個(gè)基礎(chǔ)質(zhì)量管理平臺(tái)。當(dāng)醫(yī)院進(jìn)入更高的發(fā)展階段，導(dǎo)入ISO9004標(biāo)準(zhǔn)可作為提升績(jī)效的一個(gè)良好管理工具。對(duì)照ISO9004標(biāo)準(zhǔn)指南，依次識(shí)別和確定需要補(bǔ)充建立的過程和活動(dòng)，本著先易后難、循序漸進(jìn)的原則，在綜合考慮醫(yī)院的利益、風(fēng)險(xiǎn)與成本的基礎(chǔ)上，逐步建立健全醫(yī)院有效和高效的流程體系。

5.2 以流程優(yōu)化項(xiàng)目持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院總體業(yè)績(jī)和效率

這次啟動(dòng)的流程優(yōu)化項(xiàng)目，只是實(shí)施整個(gè)ISO9004管理體系的一個(gè)起點(diǎn)，項(xiàng)目始終緊扣持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院總體業(yè)績(jī)和效率的這一目標(biāo)。這是一個(gè)長(zhǎng)期目標(biāo)，所優(yōu)化的管理流程，還必須在實(shí)踐中進(jìn)一步地驗(yàn)證其合理性和對(duì)績(jī)效的提高效果。比如實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)有些過程在理論上可以省時(shí)省力的流程，實(shí)際應(yīng)用上卻可能和理論脫鉤，必須實(shí)事求是，根據(jù)實(shí)際情況，及時(shí)修正。在策劃、建立、運(yùn)行和改進(jìn)流程有效性時(shí)，要充分考慮到顧客和其他相關(guān)方的需求和期望，比如我們想簡(jiǎn)化、整合的一些環(huán)節(jié)，不能單純從醫(yī)院利益的方面出發(fā)，必須滿足病人的要求或衛(wèi)生行政部門的要求。另外，流程優(yōu)化實(shí)施過程中要正確衡量績(jī)效的提高，比如，在設(shè)計(jì)病人服務(wù)的這類流程優(yōu)化過程中，當(dāng)流程突出“以病人為中心”為導(dǎo)向的優(yōu)化環(huán)節(jié)，可能會(huì)增加醫(yī)院本身的管理環(huán)節(jié)，可能帶來短期績(jī)效下降，這需要以遠(yuǎn)期效果來進(jìn)一步評(píng)價(jià)。

5.3 開拓管理思路，促進(jìn)流程優(yōu)化項(xiàng)目的輻射力

本次流程優(yōu)化項(xiàng)目雖然重點(diǎn)關(guān)注于職能部門管理方面的流程，全員的發(fā)動(dòng)、培訓(xùn)，使這種管理思想也輻射到其他的工作層面。醫(yī)院管理公司把企業(yè)管理的很多先進(jìn)管理理念帶入到醫(yī)院，拓展管理人員的思路。比如，后勤保障系統(tǒng)應(yīng)用價(jià)值鏈的管理理論優(yōu)化管理流程。以前布類洗滌流程包括了下收、布類分類、消毒、洗滌、烘干、折疊、檢查、下送等工作環(huán)節(jié)，通過對(duì)各個(gè)工作環(huán)節(jié)進(jìn)行價(jià)值鏈成本分析，其中基本集中在洗滌、烘干、折疊這幾個(gè)工作環(huán)節(jié)，包括人工、機(jī)器折舊、水電等費(fèi)用，流程優(yōu)化的啟示，使醫(yī)院把中間這幾個(gè)環(huán)節(jié)外包給專業(yè)洗滌公司處理，減少了工作流程，經(jīng)過流程的運(yùn)行分析，除了節(jié)約人工費(fèi)用，水電費(fèi)用，場(chǎng)地費(fèi)用，還帶來污水排放減少，醫(yī)院環(huán)境改善的效益，提高績(jī)效。同時(shí)也鼓勵(lì)員工樹立創(chuàng)新意識(shí)、參與意識(shí)。創(chuàng)造一個(gè)讓員工積極發(fā)現(xiàn)問題，并能積極參與改進(jìn)活動(dòng)的環(huán)境，從而不斷地通過創(chuàng)新提高企業(yè)改進(jìn)業(yè)績(jī)的水平。

5.4 提升醫(yī)院管理流程運(yùn)行效率

通過流程優(yōu)化項(xiàng)目的開展，消除了醫(yī)院工作中非增值活動(dòng)，并且調(diào)整核心增值活動(dòng)，把工作流程中的重復(fù)活動(dòng)、等待、往返活動(dòng)、多部門累贅協(xié)調(diào)等工作環(huán)節(jié)給予消除、整合，使工作流程更加簡(jiǎn)化。另外，把原有一些過程管理制度以流程圖來表達(dá)，更直觀、簡(jiǎn)化地體現(xiàn)關(guān)鍵控制環(huán)節(jié)、流程范圍、流程目標(biāo)和關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)，簡(jiǎn)化了一部分質(zhì)量管理記錄表單，也減少了過程環(huán)節(jié)，節(jié)省管理資源。

5.5 促進(jìn)管理思路轉(zhuǎn)變，提高各部門的流程執(zhí)行力

醫(yī)院質(zhì)量管理工作中遇到的最大障礙是管理思想上的障礙，如果要運(yùn)行新的管理模式，對(duì)許多管理者原有的管理思想和管理習(xí)慣是個(gè)有力的挑戰(zhàn)，需要各級(jí)管理者，尤其是最高管理者在管理思想、管理觀念和管理行為上有很大的轉(zhuǎn)變。要想運(yùn)用ISO9004標(biāo)準(zhǔn)高效地運(yùn)作醫(yī)院的質(zhì)量管理體系，需要一個(gè)適宜的內(nèi)部環(huán)境，首先必須堅(jiān)持IS09001的8項(xiàng)質(zhì)量管理原則，轉(zhuǎn)變管理觀念。由于我院以前沒有形成完整的流程網(wǎng)絡(luò)，職能部門的一些關(guān)鍵工作缺少清晰的流程，上傳下達(dá)的訴求和許多問題需要經(jīng)過多個(gè)環(huán)節(jié)才能得到響應(yīng)，增加各部門之間的摩擦。尤其是對(duì)新上任的管理人員開展管理造成一定的困難，導(dǎo)致在工作中一些流程沒有嚴(yán)格按照既定程序執(zhí)行或在執(zhí)行過程中存在偏差。流程管理的實(shí)施，首先對(duì)一些不清晰的管理職能、責(zé)任人，責(zé)任崗位、工作步驟和要求等給予明確規(guī)定，對(duì)流程的實(shí)施提供具體的指引。同時(shí)通過開展流程實(shí)施自查和外部審核，使各科室流程的執(zhí)行力得到大大提高。流程優(yōu)化帶來的對(duì)醫(yī)院執(zhí)行力的提高是明顯的。

5.6 把ISO9004優(yōu)良流程融入到信息系統(tǒng)管理中去

在我院開展流程優(yōu)化項(xiàng)目的同時(shí)，醫(yī)院正處于管理信息系統(tǒng)的全線改造建設(shè)中。醫(yī)院把ISO9004優(yōu)良流程植入到管理信息系統(tǒng)當(dāng)中去，兩項(xiàng)工作可以相互促進(jìn)。讓信息系統(tǒng)去固化員工的工作流程，由軟件的“信息流”來帶動(dòng)員工的“工作流”，規(guī)范流程的實(shí)施，加大員工對(duì)新流程的執(zhí)行力度，讓信息系統(tǒng)不僅僅是一套軟件，更重要的是一個(gè)能體現(xiàn)醫(yī)院管理理念和思想方法的管理工具。這兩者如何結(jié)合實(shí)施，不是一個(gè)單純的流程問題，也不純粹是技術(shù)問題，而是可以帶動(dòng)一場(chǎng)醫(yī)院管理上的變革和績(jī)效提高。

[1] 鄧坊非.ISO9001可能給醫(yī)院帶來什么[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2005,25(6):22-24

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Discussion on applying of ISO9004 based hospital management process optimizing

KONG Kangmei, YANG Wei, ZHENG Aiying, et al

Chinese Hospitals.-2011,15(7)：44-46

ISO9001, ISO9004, process optimizing, performance

Based on implementation of ISO9001 based hospital quality management system, Affiliated the Second Hospital to Shantou University Medical College applied ISO9004 based system to improve hospital total performance and efficiency. By practice of ISO9004 and hospital assessment guideline based hospital management network optimizing system, the feasibility, practice and effectiveness of gradually implementing ISO9004 was explored.

孔抗美：汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院院長(zhǎng)、教授 、博士生導(dǎo)師。

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2011-03-23](責(zé)任編輯 郝秀蘭)