■ 劉子鋒 周 榕

自《醫(yī)療事故處理辦法》頒布以來，學界一直對醫(yī)療侵權(quán)責任是否應(yīng)采限額賠償?shù)膯栴}存在爭論。后來隨著《醫(yī)療事故處理條例》（下稱《條例》）、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題司法解釋》（下稱《解釋》）和《關(guān)于參照〈醫(yī)療事故處理條例〉審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》（下稱《通知》）的出臺，使上述問題變得更加復雜，醫(yī)療損害賠償出現(xiàn)了“二元化”現(xiàn)象，即構(gòu)成醫(yī)療事故的案件參照《條例》實行限額賠償規(guī)則；醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛適用《民法通則》實行完全賠償規(guī)則。這種現(xiàn)象不利于醫(yī)療糾紛的解決和維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，有悖于司法統(tǒng)一，必須糾正。但在已頒布實施的《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第七章的11個條文中，并未對醫(yī)療侵權(quán)是否采取限額賠償問題作出說明，因此筆者擬提出自己的觀點，以期商討。筆者認為，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當受到法律的特別保護，醫(yī)療侵權(quán)責任應(yīng)采限額賠償規(guī)則，但必須在責任限額與受害人利益之間建立合理的平衡。

1 醫(yī)療侵權(quán)限額賠償與全額賠償?shù)臓幷?/h2>

醫(yī)療侵權(quán)責任是否應(yīng)采限額賠償，目前存在著兩種相反的觀點：支持者認為醫(yī)療侵權(quán)責任具有特殊性，應(yīng)當予以限制。主要理由包括三個方面：第一，以民事賠償理論作為醫(yī)療損害全額賠償?shù)囊罁?jù)，而置醫(yī)療風險與高科技于不顧，將不利于保護醫(yī)務(wù)人員安心醫(yī)療工作，不利于醫(yī)學高新技術(shù)的發(fā)展［1］；第二，我國醫(yī)療機構(gòu)具有一定福利性，非一般的市場經(jīng)營模式，具有非營利性。讓具有福利性的醫(yī)療機構(gòu)來承擔完全市場化的損害賠償責任，在邏輯上和情理上都講不通［2］；第三，“羊毛出在羊身上”。如果賠償數(shù)額過高，醫(yī)院為了生存和發(fā)展必將更多收取醫(yī)療費，最終受害的還是廣大患者。

反對者的觀點：第一，我國在醫(yī)療侵權(quán)損害賠償方面存在的雙軌制，嚴重影響了法律適用的統(tǒng)一性，有損法律的權(quán)威性和公信力，應(yīng)當修改《條例》，改變其與《民法通則》及《解釋》相悖的規(guī)定，取消其對醫(yī)療侵權(quán)損害賠償?shù)木唧w規(guī)定［3］；第二，醫(yī)療侵權(quán)作為侵權(quán)行為類型之一，即使具有特殊性，但對一般的人身損害賠償項目也必須予以保障，不能因此而侵害受害患者的合法權(quán)益。

這些不同意見正是由于《條例》、《解釋》及《通知》在醫(yī)療侵權(quán)責任規(guī)定上不一致引起，“二元論”的存在影響了司法的統(tǒng)一性，造成了案件相似但判決結(jié)果相差甚遠的不公平現(xiàn)象。

2 醫(yī)療侵權(quán)限額賠償理由分析與抉擇

侵權(quán)責任的賠償范圍包括財產(chǎn)損失和非財產(chǎn)損失。財產(chǎn)損失又可以分為所受損失和所失利益，其中所受損失主要是指損害事故之發(fā)生賠償權(quán)利人現(xiàn)有財產(chǎn)減少之數(shù)額，所失利益是指損害事故之發(fā)生賠償權(quán)利人現(xiàn)有財產(chǎn)應(yīng)增加而未能增加之數(shù)額［4］；非財產(chǎn)損失主要是精神撫慰金。醫(yī)療侵權(quán)是一種特殊的侵權(quán)形式，因此其賠償范圍也包括上述三個部分，即所受損失、所失利益和精神撫慰金。研究醫(yī)療侵權(quán)責任限額賠償?shù)暮侠硇跃褪且疾灬t(yī)療侵權(quán)自身的特殊性是否對上述三個部分產(chǎn)生影響，以決定是否采納限額賠償理論。

2.1 醫(yī)療侵權(quán)應(yīng)采限額賠償?shù)暮侠硇苑治?/p>

2.1.1 醫(yī)療機構(gòu)的公益性。目前我國公立醫(yī)療機構(gòu)定位于事業(yè)單位，不以營利為目的，在向社會提供公共醫(yī)療服務(wù)的同時，還承擔了許多社會職能，具有公益性。具體社會職能體現(xiàn)在以下幾個方面：第一，各種突發(fā)事件的救助責任。當出現(xiàn)各種突發(fā)事件時，醫(yī)療機構(gòu)負有積極救助傷者的義務(wù)，而此時傷者往往不需要支付醫(yī)療費用，醫(yī)療機構(gòu)的這種救助責任正是為社會公共服務(wù)的體現(xiàn)。如非典、地震災(zāi)害等就是如此。第二，承擔了部分醫(yī)療欠費。根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)不得拒絕危急患者的治療，但是很多醫(yī)療機構(gòu)治療后往往面臨醫(yī)療費無法收回的難題。據(jù)統(tǒng)計2008年全國醫(yī)療欠費就高達100億元，政府補助遠不足以彌補。第三，醫(yī)療機構(gòu)承擔了患者醫(yī)保超支部分。據(jù)了解我國目前普遍存在醫(yī)?；颊咦≡嘿M用超過醫(yī)保定額現(xiàn)象，而超支部分則完全由醫(yī)院承擔。基于以上理由，要求具有公益性質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)承擔市場化的賠償責任顯然不公平，應(yīng)當對其予以特別保護，合理限制醫(yī)療侵權(quán)的賠償責任。

2.1.2 醫(yī)學的高風險性及不確定性。醫(yī)學的高風險性及不確定性已被廣泛認可和接受，高度危險性是指醫(yī)生實施的醫(yī)療行為本身可能就會給患者帶來巨大的傷害風險，如手術(shù)麻醉很可能造成患者麻醉意外致死，青霉素皮試也可能導致過敏死亡等；不確定性是指醫(yī)療行為的后果不能被準確地預(yù)知，只能做出概率方面的估計，這些都是醫(yī)學科學本身無法克服的問題［5］。我們在確定侵權(quán)責任時必須考慮醫(yī)療侵權(quán)特殊性，嚴格適用過錯責任原則，即如果醫(yī)療機構(gòu)不存在過錯，患者出現(xiàn)的不良后果是醫(yī)療風險所致，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當免責，不能將患者疾病治療風險轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)療機構(gòu)承擔。目前我國許多法院在審理醫(yī)療糾紛案件時常會突破過錯責任原則限制，運用公平責任原則分擔責任，即在醫(yī)療鑒定結(jié)果并未認定醫(yī)療機構(gòu)存在過錯或因果關(guān)系的情況下判決醫(yī)療機構(gòu)承擔部分責任，這種現(xiàn)象應(yīng)當嚴格限制。

2.1.3 事實因果關(guān)系的模糊性。事實因果關(guān)系是確定法律責任的前提，是賠償責任的成立要件，其認定是科學問題，需要科學的認定方法。在醫(yī)療侵權(quán)領(lǐng)域中，由于存在醫(yī)學知識的局限性、醫(yī)學認識的有限理性以及生命個體的特異性等因素，當患者出現(xiàn)了某種不良后果時，時常受限于醫(yī)學科學本身，無法認定醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間是否存在事實因果關(guān)系，即事實因果關(guān)系是模糊的。而根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》的規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)承擔事實因果關(guān)系的證明責任，如果醫(yī)療機構(gòu)不能證明，則推定存在事實因果關(guān)系。如此一來，實際上是把因科學局限導致無法認定的事實均要求醫(yī)療機構(gòu)承擔不利后果，顯然加重了醫(yī)療機構(gòu)的責任。為了平衡這種利益關(guān)系，有必要對醫(yī)療機構(gòu)的責任范圍進行限制。

2.1.4 法律因果關(guān)系與責任限制。法律因果關(guān)系是將法政策融入因果關(guān)系理論，其目的是通過法律技術(shù)手段限制加害人的責任范圍，避免加害人因無休止的因果關(guān)系鏈條承擔過重的賠償責任。法律因果關(guān)系限制責任范圍包含兩個層次：首先是截取一段因果關(guān)系鏈條，其次是對截取的因果關(guān)系鏈條進行分析，區(qū)分出原因和條件，然后根據(jù)各種原因的原因力決定被告的責任范圍。在非醫(yī)療領(lǐng)域的一般侵權(quán)糾紛中，受害人自身疾病因素一般是不予考慮的，如交通事故致人死亡時，受害人是否患有疾病對賠償范圍并無影響，法院不會因為受害人患有癌癥或者嚴重心血管疾病而減輕被告的責任。但是，在醫(yī)療侵權(quán)法律因果關(guān)系中，患者原發(fā)疾病常常是一項限制被告責任的重要原因，原發(fā)疾病的情況對決定被告的責任范圍有重要意義，因為原發(fā)疾病和醫(yī)療行為之間常常相互影響，共同作用，對疾病的發(fā)展變化具有實質(zhì)影響力，對損害結(jié)果往往構(gòu)成共同原因，形成多因一果。因此，在考慮醫(yī)療機構(gòu)責任時，應(yīng)當去除患者原發(fā)疾病影響損害后果的原因力部分。

2.1.5 限額賠償與公共利益。醫(yī)療侵權(quán)責任需要平衡受害人利益和全體患者的利益關(guān)系。在目前的醫(yī)療體制下，醫(yī)院經(jīng)費主要來自患者的醫(yī)療費，如果對醫(yī)療侵權(quán)采全額賠償將會導致醫(yī)療機構(gòu)為了彌補賠償虧空，加重其他患者費用的情況，如大檢查、大處方等，從整體上講不利于患者醫(yī)療費用的降低，高額賠償最終將轉(zhuǎn)嫁由公共利益承擔。因此應(yīng)當采限額賠償規(guī)則，平衡受害人利益與公共利益之間的關(guān)系。

2.2 醫(yī)療侵權(quán)特殊性對賠償范圍的影響

通過上述分析，我們不難得出結(jié)論，醫(yī)療侵權(quán)的特殊性的確對賠償范圍有一定影響，在確定賠償范圍時必須予以考慮，采取限額賠償規(guī)則。其中醫(yī)學的高風險性因素是對歸責原則的影響，排除了公平責任的適用；法律因果關(guān)系因素是對原因力的影響，他影響到責任的全部，包括了所受損失、所失利益和精神撫慰金三個部分；公益性、公共利益及事實因果關(guān)系三個因素是法政策因素對責任范圍的影響，他們是醫(yī)療行業(yè)應(yīng)當受到特殊保護的法政策理由，限制范圍主要在所失利益和精神撫慰金兩個部分，對所受損失影響較小。因此，我們在探討醫(yī)療侵權(quán)限額賠償具體規(guī)則時，應(yīng)當與上述特殊性緊密結(jié)合。

3 醫(yī)療侵權(quán)限額賠償原則

前文已述醫(yī)療侵權(quán)的賠償范圍包括所受損失、所失利益和精神撫慰金三個部分。對該三個部分的限額賠償規(guī)則應(yīng)區(qū)分兩個層次，第一層是一般規(guī)則，即對賠償范圍整體的限制規(guī)則，如公平責任排除適用規(guī)則，法律因果關(guān)系限制規(guī)則；第二層是特殊規(guī)則，即根據(jù)不同賠償類型的特點結(jié)合法政策而采取的特殊限制規(guī)則。

3.1 責任限制的一般規(guī)則

3.1.1 公平責任排除適用規(guī)則。歸責原則是侵權(quán)法最重要的要件之一，在醫(yī)療侵權(quán)中應(yīng)當嚴格采過錯責任原則，排除公平責任原則的適用。因為醫(yī)療機構(gòu)為患者提供醫(yī)療服務(wù)本身具有高風險性和不確定性，這是醫(yī)學科學本身無法克服的問題。當患者因病就醫(yī)時，醫(yī)師即使按照醫(yī)學科學規(guī)律，提供符合診療技術(shù)規(guī)范的治療方法，也不可能避免醫(yī)療風險和不良治療效果的出現(xiàn)，這對醫(yī)療行業(yè)來說是常態(tài)，也是醫(yī)療行業(yè)的特點，我們必須承認。當患者在治療過程中出現(xiàn)不良后果時，如果醫(yī)師沒有過錯就按照公平責任分擔損失的話，將會給醫(yī)療行業(yè)帶來沖擊，會出現(xiàn)只要患者在醫(yī)院發(fā)生不幸，醫(yī)院就必須承擔責任的不公平現(xiàn)象。因此，在醫(yī)療侵權(quán)責任中應(yīng)嚴格采過錯責任原則，糾正目前司法實踐中存在的適用公平責任分擔損失的做法。3.1.2 法律因果關(guān)系限制規(guī)則。（1）比例因果關(guān)系限制責任范圍。比例因果關(guān)系是為了解決多因一果問題而提出的，其核心是原因力問題。比例因果關(guān)系理論對處理醫(yī)療侵權(quán)糾紛具有重要意義，上文已述醫(yī)療侵權(quán)經(jīng)常出現(xiàn)多因一果的情形。當患者出現(xiàn)損害時，產(chǎn)生的原因有很多，如醫(yī)師過失行為、外來事件、患者過失行為、患者原發(fā)疾病、藥物因素及醫(yī)療風險因素等，對此學者們使用了“疾病參與度”的概念來描述疾病等因素的介入程度。研究參與度的目的就是要綜合考慮引起損害發(fā)生的全部原因，區(qū)分各個原因是否對損害的發(fā)生具有原因力以及原因力的大小，然后根據(jù)過失醫(yī)療行為的原因力大小來確定損害賠償范圍。例如，當某損害結(jié)果是由醫(yī)療過失行為、患者本身疾病以及患者對藥物過于敏感等多因素引起時，我們在確定醫(yī)師的賠償責任時，從法律因果關(guān)系層面必須綜合考慮各種原因的原因力，運用比例因果關(guān)系合理確定醫(yī)師的責任。（2）引入超越因果關(guān)系限制責任范圍。超越原因是指在被告加害行為以外存在導致?lián)p害發(fā)生之充分條件，即使被告不為加害行為，原告仍不可避免遭受同一損害，該充分條件即為超越原因。例如某患者病情危急，如果不治療必將死亡，但醫(yī)師在搶救治療過程中因過失導致患者死亡，那么患者原發(fā)疾病危急就是超越原因。對于超越原因能否限制責任的問題，學說有不同見解，但都沒有完全接納。部分肯定說認為應(yīng)當依法規(guī)目的與公平正義之觀念，決定是否對超越原因加以考慮。否定說認為被告即已實際上引起損害后果，事后發(fā)生之事件對被告行為之因果關(guān)系不生影響［6］。筆者認為部分肯定說較為可取，因為超越原因雖被加害行為“超越”，但不能就此忽視其存在的客觀事實，應(yīng)依法律公平之理念綜合考慮。如果超越原因?qū)雍π袨楫a(chǎn)生了影響則應(yīng)當以超越原因限制被告的賠償責任，綜合來說應(yīng)當滿足以下條件：一是超越原因必須事先已經(jīng)存在；二是超越原因與加害行為引起的損害結(jié)果具有同一性；三是超越原因與損害結(jié)果之間應(yīng)當在時間上有臨近性；四是超越原因?qū)雍π袨楫a(chǎn)生影響。醫(yī)療侵權(quán)中超越原因常見于緊急搶救情況。因為當患者病情危急時，醫(yī)師沒有時間進行過多分析和排查，一切醫(yī)療行為的實施只能在短時間內(nèi)完成，所以很可能產(chǎn)生差錯。醫(yī)師的醫(yī)療行為此時受到了患者病情危急（即超越原因）的影響，因此當醫(yī)師在搶救中因過失導致患者出現(xiàn)損害后果時，應(yīng)當根據(jù)超越原因限制醫(yī)師的責任才符合法律之公平觀念。

3.2 責任限制的特殊規(guī)則醫(yī)療行業(yè)由于具有公益福利等特性，因此對醫(yī)療行業(yè)的特殊保護最終會使社會整體受益。醫(yī)療損害賠償?shù)氖庀拗埔?guī)則就是實現(xiàn)法政策的手段，其目的是通過對損害賠償?shù)南拗埔詫崿F(xiàn)法政策的預(yù)期效果。在醫(yī)療損害賠償范圍中，它主要對所失利益和精神撫慰金部分產(chǎn)生影響。

3.2.1 所失利益的限制。所失利益部分主要包括勞動能力喪失引起的未來收入減少，主要包括誤工費、殘疾賠償金、死亡賠償金及被扶養(yǎng)人生活費等。目前《解釋》和《條例》就醫(yī)療損害賠償是否應(yīng)當包含死亡賠償金存在分歧，但《侵權(quán)責任法》對此已經(jīng)做出明確規(guī)定，死亡賠償金的性質(zhì)目前通說采“繼承喪失說”，即死亡賠償金屬受害人余命年歲內(nèi)的收入“逸失”，因此應(yīng)當賠償。對所失利益的賠償，《解釋》采用了定型化賠償?shù)姆绞?，即通過固定的計算標準和期限來確定賠償數(shù)額。這種做法對一般侵權(quán)糾紛而言能體現(xiàn)社會妥當性和社會公正性，但在醫(yī)療侵權(quán)中卻增加了賠償范圍，加重了醫(yī)療機構(gòu)負擔。因為醫(yī)療損害賠償中絕大多數(shù)受害人都是因患有某種疾病而就醫(yī)的，有些患者疾病本身還十分嚴重，這都會對其未來收入產(chǎn)生影響，包括勞動能力的影響和生存期限的影響，這一點與普通侵權(quán)差別巨大，應(yīng)在確定所失利益時予以考慮，具體做法可以在定型化賠償?shù)幕A(chǔ)上結(jié)合受害人的原發(fā)病情況合理確定所失利益的賠償范圍。

3.2.2 精神撫慰金的限制。精神撫慰金現(xiàn)已和殘疾賠償金及死亡賠償金明確區(qū)分，成為單獨的賠償項目，其目的是為了彌補受害人的精神痛苦，但賠償數(shù)額在醫(yī)療侵權(quán)責任中應(yīng)當明確限制，理由在于過高的精神撫慰金將加重醫(yī)院負擔，最終會轉(zhuǎn)嫁到普通患者身上，這與醫(yī)療事業(yè)的公益性、福利性相沖突。另外，精神痛苦的彌補與金錢數(shù)額的高低并不成比例關(guān)系，過高的精神撫慰金可能會給加害人造成新的不公平。目前《條例》關(guān)于“按照醫(yī)療事故發(fā)生地居民年平均生活費計算。造成患者死亡的，賠償年限最長不超過6年；造成患者殘疾的，賠償年限最長不超過3年”的規(guī)定存在一定合理性，但最高限額不確定，會隨著居民平均生活費的變化而波動，不具有穩(wěn)定性，因此筆者建議應(yīng)當對精神撫慰金設(shè)定明確的最高限額，數(shù)額以10萬元為宜，并不得突破，這樣不但能夠與現(xiàn)行的司法實踐相銜接，同時也能體現(xiàn)法律的穩(wěn)定性。

4 結(jié)論

醫(yī)療侵權(quán)責任屬于侵權(quán)責任之一種特殊類型，解決醫(yī)療侵權(quán)責任問題必須在侵權(quán)法的大框架下進行，同時應(yīng)考慮醫(yī)療行業(yè)的公益性、福利性。侵權(quán)法應(yīng)當對醫(yī)療行業(yè)提供特殊保護，對醫(yī)療侵權(quán)責任采取限額賠償，這樣能夠減輕醫(yī)療機構(gòu)的賠償負擔，最終會使全體患者減少醫(yī)療費用負擔而受益。具體限制規(guī)則應(yīng)根據(jù)醫(yī)療侵權(quán)特殊性采取一般規(guī)則與特殊規(guī)則相結(jié)合的方法。

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周榕：中山大學附屬第三醫(yī)院醫(yī)務(wù)科。

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