■ 劉 宇 陳 偉

醫(yī)院投訴管理是醫(yī)療管理活動中的一項重要組成部分，是醫(yī)院彌補醫(yī)療質(zhì)量或服務瑕疵、妥善處理醫(yī)療糾紛事件、重塑醫(yī)院聲譽、改善患者安全環(huán)境的重要舉措。我國自上世紀末投訴顯著增加迫使各醫(yī)院開始重視此項管理工作以來，醫(yī)院投訴管理已經(jīng)走過十余個年頭，其間有關(guān)管理模式不斷完善改進，為緩解醫(yī)患矛盾和促進醫(yī)患和諧做出了重大貢獻。然而在當下，醫(yī)院投訴管理也面臨管理理念模糊、管理水平參差不齊、管理引發(fā)的副作用初露端倪、管理的未來走向欠清晰等一系列問題。作者試圖回顧整理十余年來醫(yī)院投訴管理走過的歷史進程并將其階段化，揭示當下的問題，并展望其未來走向。

1 醫(yī)院投訴管理的歷史進程演變

1.1 自然管理階段

在上世紀90年代以前的數(shù)十年時間，醫(yī)療投訴保持在一個相當?shù)偷乃?。因此，這一時期還不存在成系統(tǒng)的醫(yī)院投訴管理，針對零散發(fā)生的投訴，醫(yī)院管理部門和當事醫(yī)務人員一般都是按照處理日常糾紛矛盾的習慣做法和經(jīng)驗，就事論事地處理投訴事項和總結(jié)經(jīng)驗教訓。我們姑且稱這一時期為“自然管理階段”。由于醫(yī)患矛盾平和的時代背景，醫(yī)院投訴沒有也不需要進行專門化的特別管理，因此一般都是從事其它崗位的工作人員兼職完成投訴處理工作。

1.2 專門化管理階段

從上世紀90年代中后期開始，醫(yī)患關(guān)系日益緊張，沖突頻發(fā)[1]，投訴處理難度迅速加大，在這樣的背景下，醫(yī)院投訴管理進入了“專門化管理”階段。這一階段的顯著特點是：各醫(yī)院開始成立專門部門或者使用專門人員專職負責投訴管理，針對醫(yī)院投訴的預防、接待、處理、總結(jié)進行專項的工作，重大案件越來越傾向于按照專業(yè)化的法律途徑解決。在這一階段，各醫(yī)院紛紛成立“醫(yī)患辦公室”等專門機構(gòu)，引進有醫(yī)療、法律或管理背景的專業(yè)人員，因而迅速積累了投訴管理的經(jīng)驗，醫(yī)院投訴管理水平開始呈現(xiàn)出專業(yè)化特色，投訴管理初見成效。

當然，專門化管理階段畢竟只是醫(yī)院投訴管理的初級階段，尚有大量欠成熟之處。例如投訴管理效果嚴重依賴于某個或某些管理人員的個人水平和經(jīng)驗，管理無固定流程，投訴處理結(jié)果往往因人而異，投訴材料缺少規(guī)范化的記錄，更沒有高質(zhì)量地回饋到日常醫(yī)療質(zhì)量管理之中。

1.3 標準化管理階段

為改善“專門化管理階段”的不足，醫(yī)院投訴管理逐漸進入到“標準化管理階段”。這一階段的突出特色是強調(diào)完善制度和規(guī)范流程，將醫(yī)院投訴的諸多環(huán)節(jié)工作標準化、規(guī)范化。在這一時期，投訴管理逐漸由經(jīng)驗性管理升華為更具專業(yè)色彩的標準化管理。一方面通過建立標準工作流程的方式將各處瑣碎工作體系化，另一方面在標準工作流程中有計劃地強化糾紛的預防、深化糾紛發(fā)生后的分析整改、對重大案件的解決方式也采取了步調(diào)一致的標準操作模式。最后，投訴材料的保存和整理也得到重視，這為下一步研究改進醫(yī)療安全質(zhì)量奠定了基礎。

標準化管理無疑使得醫(yī)院投訴管理邁上新的臺階，但這一階段也并非盡善盡美。尤其是投訴管理仍然是醫(yī)院管理體系中比較孤立的組成部分，與醫(yī)院整體管理乃至醫(yī)院文化層面上都缺乏有機聯(lián)系，常常出現(xiàn)投訴處理水平越來越高，但投訴發(fā)生頻率也越來越頻繁的問題。

1.4 患者安全文化階段

在醫(yī)院投訴管理日臻完善的同時，“患者安全文化”的概念開始進入人們的視野[2]。投訴管理也逐漸向“患者安全文化階段”轉(zhuǎn)變。在這一階段，人們開始逐漸學會從患者而非醫(yī)院的視角與價值觀來看待投訴事件，不再一味滿足于將醫(yī)療不良事件大事化小解決了事，而是反其道行之，通過鼓勵醫(yī)療不良事件報告，從小見大，同時不再強調(diào)某個醫(yī)務人員對投訴事件的責任，而是基于“人總是會犯錯的”、“大部分錯誤是醫(yī)療流程缺陷所導致而非某個人的過失”的理念，針對所有醫(yī)療不良事件進行醫(yī)療流程的重新梳理和改進，靠解決系統(tǒng)誤差來減少不良事件的發(fā)生，靠營造醫(yī)院整體上的患者安全文化氛圍來從根本上避免投訴的出現(xiàn)。

2009年12月，衛(wèi)生部出臺了《醫(yī)院投訴管理辦法》，醫(yī)院的投訴管理有了專門規(guī)范。在這部規(guī)范中，我們可以看到上文所列之各個歷史階段所留下的印記。《辦法》第16條要求“醫(yī)院應當設立醫(yī)患關(guān)系辦公室或指定部門統(tǒng)一承擔醫(yī)院投訴管理工作”就是醫(yī)院投訴專門化管理的要求；《辦法》第4章“投訴接待與處理”的有關(guān)規(guī)定即是標準化醫(yī)院投訴管理的具體體現(xiàn)；《辦法》第30條“醫(yī)院應當將投訴管理納入醫(yī)院質(zhì)量安全管理體系”的規(guī)定、第34條“各級衛(wèi)生行政部門應當鼓勵醫(yī)院主動報告無損害醫(yī)療差錯行為，逐步建立無損害醫(yī)療差錯免責報告制度”的規(guī)定等都是醫(yī)院管理向患者安全文化階段邁進的信號。

2 醫(yī)院投訴管理進步中的隱憂

不可否認，醫(yī)院投訴管理水平的大幅提升對改善患者安全環(huán)境做出了巨大貢獻，但同時我們也需要看到，目前的投訴管理發(fā)展路徑在進步中也存在隱憂，甚至在某種程度上會帶來副作用，這是一個值得注意的問題。

2.1 醫(yī)療糾紛的責任主體與處理主體不一致

隨著各醫(yī)院投訴管理水平的不斷提高，醫(yī)療投訴發(fā)生后的處理進程愈發(fā)專業(yè)化，往往是投訴一經(jīng)發(fā)生，就有專門的投訴管理人員依據(jù)標準化的投訴處理流程，迅速隔離開原本的矛盾雙方，糾紛可能被及時控制和解決。這種高效專業(yè)的解決模式在給醫(yī)院和醫(yī)務人員帶來好處的同時也產(chǎn)生了一個隱憂，那就是本應對醫(yī)療糾紛的發(fā)生負責的責任主體與事后承擔醫(yī)療糾紛處理職責的處理主體相分離，造成糾紛的責任主體在糾紛處理過程中常常成為配角甚至置身事外，醫(yī)療糾紛給醫(yī)院造成的大量負面壓力都由投訴處理人員而非當事人員承擔。在實踐中，作為醫(yī)患糾紛的主管部門成了醫(yī)患矛盾集中地，糾紛主管人員的工作更具有高風險、高壓力[3]。這就形成了一種不良循環(huán)，醫(yī)院投訴管理水平越高，投訴處理人員越是具有專業(yè)水準，上述醫(yī)療糾紛責任主體與處理主體相分離的局面就越嚴重，由此導致制造不幸事件的人越發(fā)遠離事件的負面影響，進而導致他們?nèi)狈氖录屑橙〗逃柕膭恿蛪毫?。從這個意義上，醫(yī)院投訴管理的水平提升反而促成了更多不良事件的發(fā)生。

2.2 自然淘汰機制難以發(fā)揮作用

在包括醫(yī)療界在內(nèi)的各個行業(yè)中都存在一種自然淘汰機制，優(yōu)勝劣汰法則會把那些質(zhì)量低劣、能力不足的人逼出這個行業(yè)。淘汰機制的存在是促進行業(yè)內(nèi)部管理水平改善的源動力所在。在醫(yī)療界，一個合理的淘汰體制會自動促使這個體系內(nèi)的醫(yī)務人員高度重視醫(yī)院投訴管理，會讓醫(yī)務人員內(nèi)在地產(chǎn)生醫(yī)療安全強化培訓的需求，也會把那些真正不適合從事醫(yī)療工作的人淘汰出醫(yī)療隊伍。然而，現(xiàn)行醫(yī)療體制的問題是：用人制度上的終身制觀念，使醫(yī)院對不需要的人員無法解聘，分配難以體現(xiàn)水平、貢獻和業(yè)績的差距[4]。本來干部人事制度的缺陷已經(jīng)導致淘汰機制運行不暢，而在某種程度上，醫(yī)院投訴管理的水平提升帶來的主體分離問題進一步淡化了淘汰機制的影響力，最終導致只能靠培訓提升醫(yī)務人員的安全觀念。但實際上，沒有淘汰機制的基礎，任何培訓都難以取得根本性的結(jié)果。我們不得不承認，醫(yī)院投訴管理的進展如果沒有和人事制度緊密結(jié)合起來，那么它可能非但不會幫助甚至會進一步惡化正常的淘汰制度。

3 醫(yī)院投訴管理未來發(fā)展的展望

3.1 投訴管理者在投訴處理中的地位需要重新定位

在經(jīng)歷了上述諸多歷史階段和深入分析了投訴管理面臨的問題后，在未來的醫(yī)院投訴管理發(fā)展中，我們是否可以大膽設想，重新尋找投訴管理者在投訴處理中的定位。在醫(yī)患矛盾異常尖銳、醫(yī)務人員茫然無措的早期階段，醫(yī)院投訴管理者的首要職責是挺身而出在醫(yī)患矛盾雙方之間建立一道屏障，進而想盡辦法促成糾紛的化解；但在醫(yī)患糾紛解決機制日臻成熟、醫(yī)患關(guān)系日益走上法制軌道的未來階段，醫(yī)院投訴管理者是否可以逐漸淡化“屏障”職責，突出“專業(yè)”特點，讓自己成為醫(yī)療糾紛處理中專業(yè)化的“輔助者”和“建言人”，為醫(yī)患雙方公平解決糾紛提供專業(yè)的策略和指導，但同時回歸成為醫(yī)患矛盾處理的“配角”。與此同時，在投訴預防管理中，投訴管理者則更多擔當“主導者”的角色，幫助醫(yī)院建立行之有效的預防策略，給予醫(yī)務人員醫(yī)療風險防范方面的全面指導。

3.2 重新讓引發(fā)投訴的人承擔主要的投訴處理責任

與投訴管理人員的角色定位轉(zhuǎn)變相一致，醫(yī)務人員也要重新調(diào)整在醫(yī)療糾紛處理中的角色定位。在可預見的未來，導致醫(yī)療糾紛發(fā)生的醫(yī)務人員應當重新成為醫(yī)療糾紛處理階段的責任主體。即使有來自投訴管理人員的專業(yè)指導，當事醫(yī)務人員仍然必須自己去面對問題和主動尋求解決問題的方法。只有這樣，才能夠形成有效的壓力反饋機制，才能夠促使醫(yī)務人員主動尋求避免醫(yī)療投訴發(fā)生的方法，也才能夠?qū)⒛切o視患者利益的不負責任的醫(yī)務人員淘汰出醫(yī)療隊伍。實際上，如果有一天中國的醫(yī)生真正成為了“自由職業(yè)者”，患者的滿意與否真正可以左右醫(yī)生的職業(yè)命運的時候，現(xiàn)在的許多管理障礙都將一掃而空。當下已經(jīng)開始在某些地區(qū)試行的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策以及在這個方向上走出了第一步。因此，無論醫(yī)務人員還是投訴管理人員都應當重新認識自身在醫(yī)療糾紛預防處理中的角色。

3.3 投訴管理的社會化

最后，在投訴管理者角色轉(zhuǎn)變的同時，醫(yī)院投訴管理可能逐漸出現(xiàn)社會化趨勢。即如同目前已經(jīng)高度社會化的律師、注冊會計師一樣，醫(yī)院投訴管理在愈發(fā)專業(yè)化的背景下，可能也會跳出醫(yī)院內(nèi)部管理的范疇而成為一種由社會組織承擔的專業(yè)任務。投訴管理的社會化可能會更好地整合管理資源和發(fā)揮管理優(yōu)勢，也在一定程度上減輕醫(yī)院的管理成本。當然，這種趨勢受到我國具體醫(yī)療體制、醫(yī)院治理模式等多種因素的制約，因而是否能真正實現(xiàn)投訴管理社會化尚有諸多不確定因素。但作為一種可能性，值得目前從事醫(yī)院投訴管理人員加以重視。

總之，只要還有醫(yī)患關(guān)系存在，投訴管理、糾紛處理就是永恒的話題。希望每一名醫(yī)院投訴管理的參與方，無論是醫(yī)生、患者還是管理人員都能從過往的歷史進程中汲取經(jīng)驗教訓，進行更深入的思考，設計更完善的制度，為醫(yī)患關(guān)系創(chuàng)造出更好的未來。

[1]曹榮桂.公立醫(yī)院改革進展與挑戰(zhàn)[J].中國醫(yī)院, 2010, 14(06) :1-5.

[2]李盧新.加強醫(yī)院患者安全管理的思考[J].醫(yī)院管理論壇,2009,26(4):34.

[3]王全虹,顧躍靜,杜淑英.醫(yī)患糾紛主管人員溝通能力培養(yǎng)的重要性[J].中國病案,2010,11(8):44.

[4]高行忠.醫(yī)院人事分配制度改革運行效果評價[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2004,23(7):75-76.