■ 柴軍英 周忠全

中國人民解放軍第二五一醫(yī)院（以下簡稱二五一醫(yī)院）作為全國“第一批數(shù)字化醫(yī)院試點示范單位”，經(jīng)過十余年的信息化建設(shè)，于2007年9月，在全軍范圍率先研發(fā)了電子病歷歸檔存儲與應(yīng)用系統(tǒng)，實現(xiàn)了電子病歷的“無紙化存儲”(即僅打印、裝訂、保存患者知情同意紙質(zhì)病案內(nèi)容，其余無需打印均保存于在線電子病案數(shù)據(jù)庫中)，基本達到了數(shù)字化醫(yī)院“3+3”的特征，形成了“數(shù)字化管理、數(shù)字化醫(yī)療、數(shù)字化服務(wù)”和“無紙、無線、無膠片”的管理模式。然而，建院以來形成的40多萬份紙質(zhì)病案以及電子病案中的紙質(zhì)部分，迫切需要納入電子化管理模式，最終實現(xiàn)病案完全無紙化存儲和管理目標(biāo)。為此，二五一醫(yī)院大膽引進新型技術(shù)，應(yīng)用病案縮微數(shù)碼影像與信息管理系統(tǒng)軟件，把紙質(zhì)病案、電子病案納入統(tǒng)籌管理，形成了信息化、數(shù)字化、異質(zhì)備份縮微化的“三化”管理模式。

1 縮微數(shù)字化是實現(xiàn)紙質(zhì)病案電子化的有效手段

紙質(zhì)病案縮微數(shù)字化，是指通過縮微拍照和數(shù)字化掃描技術(shù)，將紙質(zhì)病案加工成用于永久保存的縮微膠片和用于計算機管理的電子影像，用以解決紙質(zhì)病案的備份和計算機應(yīng)用，是紙質(zhì)病案適應(yīng)電子病案管理模式的基本途徑。

長期以來，病案資料的保管與利用一直是醫(yī)院病案管理中的一大問題。傳統(tǒng)的病案局限于紙介質(zhì)條件的限制，我國幾乎所有的歷史病案資料仍是以倉儲的方法保存、以手工的方式管理，管理內(nèi)容單一、利用相對局限已經(jīng)成為醫(yī)院病案現(xiàn)代化管理發(fā)展的瓶頸。隨著計算機、網(wǎng)絡(luò)通訊和多媒體信息技術(shù)革命，以及醫(yī)療糾紛、保險糾紛等日益增多，人們對病案的利用需求與日俱增，使得數(shù)字化、高智能化的電子病案的開發(fā)和應(yīng)用成為病案信息管理的發(fā)展趨勢，傳統(tǒng)紙質(zhì)病案管理模式迫切需要適應(yīng)電子化需求，進行新的變革。

為了統(tǒng)籌管理電子病案和紙質(zhì)病案，將紙質(zhì)病案納入電子化管理模式，二五一醫(yī)院引進檔案縮微數(shù)字一體化新技術(shù)，將庫存47萬份歷史病案與實時產(chǎn)生的電子病案“紙質(zhì)部分”進行縮微和數(shù)字化同步加工，制作成縮微病案和數(shù)碼影像病案各一份，共計拍攝縮微膠片3752盤，制作數(shù)字影像約980萬幅。同時，配合病案縮微數(shù)碼影像與信息管理系統(tǒng)軟件，并建立首頁信息庫和編制ICD-9/10國際疾病分類編碼，建成病案首頁信息庫47萬份、3400萬項，編碼200萬條，將在線病案與縮微數(shù)字化后病歷內(nèi)容整合為完整的病案信息，整個工程影像數(shù)據(jù)和數(shù)據(jù)庫文件數(shù)據(jù)量共約5TB(不含冗余，相當(dāng)于一個市級圖書館數(shù)據(jù)量規(guī)模），實現(xiàn)了紙質(zhì)病案與在線電子病案的統(tǒng)籌管理。

病案縮微數(shù)碼影像與信息管理系統(tǒng)軟件的使用，為病案管理提供了全新的模式，具有許多優(yōu)點。

1.1 實現(xiàn)了在線電子病歷自動歸檔、紙質(zhì)病案數(shù)字影像歸檔、紙質(zhì)病案縮微膠片歸檔

所有實時產(chǎn)生的在線電子病歷內(nèi)容，系統(tǒng)都將自動觸發(fā)歸檔操作，將電子病歷轉(zhuǎn)換成標(biāo)準(zhǔn)PDF格式并傳送到歸檔服務(wù)器中進行存儲。庫存的歷史病案及沒有實現(xiàn)電子化的紙張病歷（主要是知情同意書、器材證書與編號等），通過縮微數(shù)字化加工轉(zhuǎn)換成數(shù)字影像，編制ICD-9/10國際疾病分類編碼120項信息，建立首頁信息庫歸檔?？s微數(shù)字化獲得的縮微膠片，光點與數(shù)字影像編碼一一對應(yīng)，統(tǒng)一編號歸檔存儲。歸檔流程的優(yōu)化，使醫(yī)院出院病案三日歸檔率較前有了明顯的提高，從過去的85.97%提高到96.66%。

1.2 強化了病案的管理工作

將歷史病案、電子病案統(tǒng)一納入病案縮微數(shù)碼影像與信息管理系統(tǒng)軟件，系統(tǒng)提供全部電子歸檔與縮微數(shù)字化歸檔病歷的審核功能，歸檔的病歷必須經(jīng)過科室主任和病區(qū)的文員審核后，最終由病案室的人員審核、歸檔，并永久保存于服務(wù)器中，實現(xiàn)了歸檔電子病歷的審核。采取分級授權(quán)措施，對電子病歷修改、打印等功能實施嚴(yán)格的控制，除授權(quán)人員外，還必須驗證硬件密鑰才能實現(xiàn)相關(guān)操作。為了防止病歷瀏覽人員通過屏幕拷貝或打印電子病歷，提供瀏覽的電子病歷均帶有水印，以保證病案公證與法律效力。

1.3 方便查詢與利用

電子病歷紙質(zhì)部分經(jīng)過縮微數(shù)字化與相應(yīng)歸檔電子病歷按病案號、住院次數(shù)、姓名等基本信息相互對照與鏈接，形成單個患者完整的病案信息統(tǒng)計，生成PDF文檔數(shù)據(jù)庫，更方便臨床與患者的查詢與瀏覽。病案經(jīng)過縮微數(shù)字化加工與分類編碼注錄，形成完整的目錄信息，目錄中列出了患者電子歸檔病案與縮微數(shù)字化病案的主要內(nèi)容以及歸檔的種類、編號、順序及相關(guān)內(nèi)容，檢索條目包括患者ID、姓名、住院號、出生日期、住院科室、住院時間、出院科室、出院時間、主治醫(yī)生、出院診斷、手術(shù)名稱、應(yīng)用耗材、治療操作名稱等十余項重要內(nèi)容，使用人員根據(jù)檢索條件幫助可快速定位到需要的病歷，方便廣大員工在線查閱，更加高效地發(fā)揮了歷史病案的文獻價值。

1.4 簡化了歷史病案管理

過去病案室人員主要從事紙質(zhì)病案的整理、裝訂、上架等復(fù)雜繁瑣的工作，部分有問題的病案可能會在手中過5次以上才能歸檔，借閱歷史病案要到庫房中查找，歸還病案又要再送至庫房進行保存，反復(fù)操作，重復(fù)勞動，耗費時間、精力和人力。通過采用病案縮微數(shù)碼影像與信息管理系統(tǒng)軟件后，大大減輕了病案室人員管理紙質(zhì)病案的工作量，借助計算機設(shè)備實現(xiàn)了病案管理網(wǎng)絡(luò)化，從而使病案室人員從單一枯燥的病案整理工作中逐漸解脫出來，將工作重點放在對病案的內(nèi)在質(zhì)量管理上，人員數(shù)量也由過去的5人減少到現(xiàn)在的2人。

2 縮微數(shù)字化使紙質(zhì)病案安全備份成為可能

近年來，隨著自然災(zāi)害的頻發(fā)，檔案安全問題受到各方的高度重視。就國內(nèi)檔案界的情況看，當(dāng)前和今后一個時期，國家檔案工作的重點之一是努力實現(xiàn)檔案“多套異地異質(zhì)備份”。“多套異地異質(zhì)備份”就是要實現(xiàn)檔案原件、檔案復(fù)制件、縮微膠片、掃描圖像磁盤（光盤）存儲等多種形式、多種載體并存，并分別存放在不同場所。

就醫(yī)療病案而言，隨著醫(yī)療糾紛、保險糾紛等日益增多，對醫(yī)療病案的原始性和法律憑證作用的需求越來越高，確保醫(yī)院病案的安全性與真實性要求也越來越高。眾所周知，紙質(zhì)病案在保管過程中，面臨著許多安全風(fēng)險，包括水災(zāi)、火災(zāi)、地震等自然災(zāi)害，人為破壞和丟失，紙張的自然老化以及字跡的自然褪變等，并且紙質(zhì)病案不但怕火、怕水、怕蟲、怕霉，如果僅有獨此一份，一旦損失，將無法彌補。針對歷史病案和電子病案紙質(zhì)部分，采取多套異地異質(zhì)備份，應(yīng)該是檔案原件、縮微膠片和數(shù)字影像等多種形式共存。特別是縮微膠片，具有信息存貯量大、反映資料全貌、復(fù)制成本低、保存時間長、具備法律效力等優(yōu)點?！吨腥A人民共和國檔案法實施辦法》明確指出：各級各類檔案館提供利用的檔案，應(yīng)當(dāng)逐步實現(xiàn)以縮微品代替原件，檔案縮微品具有與檔案原件同等的效力。正是基于上述考慮，二五一醫(yī)院在解決和管理庫存歷史病案和電子病案紙質(zhì)部分過程中，采用了縮微數(shù)字化的方式，加工紙質(zhì)檔案獲得縮微膠片和數(shù)字影像，統(tǒng)一規(guī)劃管理，在安全上和經(jīng)濟上獲得了多重利益。

2.1 提高了病案的安全性和容災(zāi)能力

通過縮微數(shù)字化工作，從醫(yī)院庫存“000001”號病案到2007年9月實施電子病案“無紙化”存儲后的最后一份病案，均進行了縮微數(shù)字化加工，獲得縮微膠片3700余盤，制作數(shù)字影像約980余萬幅。在備份產(chǎn)品管理上，縮微膠片存放在專用庫房和專用柜中，數(shù)字影像歸檔存儲于服務(wù)器并提供利用，檔案原件則封存于數(shù)千里之外的軍用倉庫，達到了檔案“多套異地異質(zhì)備份”的要求，符合了“保存原件、利用復(fù)制件”的行業(yè)要求，實現(xiàn)了對檔案原件的保護，提高了容災(zāi)和減災(zāi)能力，確保了檔案實體和檔案信息的絕對安全。

2.2 節(jié)省了空間，提高了效益

由于紙質(zhì)病案體積大，占用空間多，醫(yī)院40余萬份手寫或打印出院病案，在2009年9月縮微數(shù)字化以前，占據(jù)一個標(biāo)準(zhǔn)病區(qū)(60張病床)的用房，且需投入大量人力、物力和財力用以庫房維修和管理。2010年7月縮微數(shù)字化后，原始紙質(zhì)病案封存于異地倉庫，縮微膠片占用空間極大縮小，大大節(jié)省了病案在院區(qū)存儲占用空間，同時節(jié)約了庫房水電、門窗等維護費用，當(dāng)年直接節(jié)約成本約150余萬元。同時，醫(yī)院又增設(shè)了一個標(biāo)準(zhǔn)病區(qū)，初步測算，擴展一個標(biāo)準(zhǔn)病區(qū)一年即可為醫(yī)院創(chuàng)收1000余萬元，其經(jīng)濟效益已初步顯現(xiàn)。

3 縮微數(shù)字一體化技術(shù)是紙質(zhì)病案縮微數(shù)字化的最佳選擇

對歷史病案與電子病案中紙質(zhì)部分進行縮微和數(shù)字化加工，傳統(tǒng)的方法主要有以下三種：

第一，采用縮微拍照機、掃描儀分別進行檔案縮微和數(shù)字化掃描。其工作原理是采用縮微攝影加工檔案形成縮微膠片，用平片掃描設(shè)備掃描檔案形成數(shù)字圖像。這一方式最大的缺點是需二次動用檔案，不利于病案原件的保護，并且工作環(huán)節(jié)多，耗時費力，成本比較高。

第二，采用掃描設(shè)備掃描檔案成數(shù)字影像，再將掃描圖像打印成縮微膠片。其工作原理是采用掃描儀將檔案掃描成數(shù)字圖像，而后使用專門設(shè)備（縮微膠片打印機）將掃描的數(shù)字圖像打印成縮微膠片?？s微膠片打印機打印電子病案沒有任何問題，但用這一方式加工紙質(zhì)病案，最大的問題在于掃描件打印縮微膠片不具備法律效力，掃描件的縮微品是掃描圖像的備份，不是檔案原件的備份。簡而言之，數(shù)字化掃描檔案的過程中需要對掃描圖像進行裁切、去黑邊、去污點等操作，掃描后的圖像與檔案原件在載體特征上不可避免地出現(xiàn)差異，這種掃描圖像（專業(yè)上稱“數(shù)字化副本”）已經(jīng)不具備與檔案原件同等的法律效力，而由這種掃描圖像打印成縮微膠片，是否具備法律效力更是值得商榷。

第三，采用縮微設(shè)備先行將檔案制成縮微膠片，再掃描縮微膠片成數(shù)字圖像。其工作原理是采用縮微拍照機將檔案制成膠片，再通過膠片掃描儀將縮微膠片轉(zhuǎn)換成電子影像。這一方式存在的主要問題是縮微膠片是黑白二色，掃描縮微膠片形成數(shù)字圖像無法達到彩色圖像的要求。僅黑白二色，字跡洇化、褪色的歷史病案生成的數(shù)字影像將更加難以辨認(rèn)。

在縮微數(shù)字化加工方式選擇上，鑒于以上傳統(tǒng)的三種加工方式都存在著這樣或那樣的問題，二五一醫(yī)院則借鑒兄弟單位的成功做法，采用了縮微數(shù)字一體化加工技術(shù)，有效解決了各種技術(shù)矛盾。該技術(shù)是一種將縮微技術(shù)和數(shù)碼影像技術(shù)合二為一，一次完成兩種影像（即縮微影像和數(shù)碼影像）的創(chuàng)新型技術(shù)。其原理是采用縮微數(shù)字拍照機一次拍攝檔案，同步獲得縮微膠片和數(shù)字影像。該技術(shù)一次性動用檔案即可完成縮微數(shù)字化兩種加工需求，最大限度地保護了檔案原件，降低了成本。兩種影像一一對應(yīng)，互為印證，縮微光點號與數(shù)字影像序號互為關(guān)聯(lián)，既可利用數(shù)字影像方便瀏覽、查詢、傳輸?shù)葍?yōu)勢，又可保證影像的以縮微膠片形式存放的長期合法保存。同時，加工環(huán)節(jié)減少，速度快、效率高、成本低，采用了這一新型技術(shù)，二五一醫(yī)院將縮微數(shù)字化加工庫存40余萬份歷史病案及電子病案的紙質(zhì)部分，僅用了不到10個月的時間，而成本卻降低了30%。

適應(yīng)信息時代醫(yī)療病案管理發(fā)展趨勢，二五一醫(yī)院通過縮微數(shù)字化工作，把紙質(zhì)病案加工成縮微和數(shù)字影像，納入電子病案管理系統(tǒng)統(tǒng)一管理，實現(xiàn)了紙質(zhì)病案歸檔、縮微膠片歸檔、數(shù)碼影像歸檔，改變了病案信息傳統(tǒng)手工管理模式，使醫(yī)院病案管理形成信息化、數(shù)字化、異質(zhì)備份縮微化的“三化”管理模式，實現(xiàn)了完全無紙化的管理目標(biāo)，醫(yī)院為此也獲得了多項榮譽。