錢麗榮，王偉杰

(麗水學(xué)院，浙江 麗水 323000)

醫(yī)患沖突與糾紛時(shí)常刺痛人們的神經(jīng)，其原因固然復(fù)雜，但與患者權(quán)利法律保護(hù)問題密不可分。

1 患者權(quán)利法律保護(hù)問題的提出

1．1 患者權(quán)利保護(hù)的興起

患者權(quán)利運(yùn)動(dòng)發(fā)軔于18世紀(jì)末法國大革命時(shí)期，后來誕生的《紐倫堡法典》，首次確立了人體實(shí)驗(yàn)的知情同意原則。20世紀(jì)60年代，美國的患者權(quán)利運(yùn)動(dòng)，催生了衛(wèi)生法學(xué)、生命倫理學(xué)等醫(yī)學(xué)人文學(xué)科的產(chǎn)生和發(fā)展。1973年美國醫(yī)院協(xié)會(huì)通過的《病人權(quán)利法案》，成為世界上第一個(gè)有關(guān)患者權(quán)利的法案，并為其他國家效仿。1981年世界醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)表的關(guān)于患者權(quán)益的《里斯本宣言》，標(biāo)志著保護(hù)患者權(quán)利已成為世界各國的共識(shí)。

1．2 我國患者權(quán)利保護(hù)的法制建設(shè)

我國患者權(quán)利保護(hù)問題研究起步較晚。改革開放后，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，特別是社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制的逐步建立和完善，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，患者權(quán)利法律保護(hù)問題日益成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)。立法機(jī)關(guān)、政府、衛(wèi)生行政部門、法院都在各自職責(zé)范圍內(nèi)作出一些有益的探索，制定了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，以及最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》、《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》等司法解釋，形成了中國特色患者權(quán)利保護(hù)模式的雛形。

但是，目前我國尚沒有規(guī)定患者權(quán)利的專門法律，相關(guān)規(guī)定也只是零星體現(xiàn)在相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章之中，層次低、不系統(tǒng)、不嚴(yán)謹(jǐn)。這既不利于營造醫(yī)療方尊重患者權(quán)利氛圍，也不利于建立醫(yī)患信任關(guān)系，更不符合國際民法以權(quán)利為中心的特征與趨勢(shì)。

公正乃司法的本質(zhì)要求，也是司法作為權(quán)益保護(hù)最后一道屏障的公信力之所在。醫(yī)療業(yè)的專業(yè)性、特殊性決定了法官們?cè)谔幚磲t(yī)療損害案件時(shí)不得不仰仗醫(yī)療專家的醫(yī)療事故鑒定，而醫(yī)療事故鑒定又難逃“醫(yī)醫(yī)相護(hù)”之嫌。我國司法機(jī)關(guān)在走過限制患者賠償權(quán)利到加重醫(yī)方舉證責(zé)任兩階段后，陷入了訴因、責(zé)任鑒定和賠償標(biāo)準(zhǔn)三個(gè)“雙軌制”之泥潭。［1］“重責(zé)輕罰、輕責(zé)重罰”的司法審判，明顯違背了“相同事物相同處理”的法治精神和公平原則，未發(fā)揮“定分止?fàn)帯弊饔貌徽f，還損害了司法權(quán)威，助長了患者非理性維權(quán)“運(yùn)動(dòng)”。

2 患者權(quán)利法律保護(hù)的意義

2．1 法律制度是患者權(quán)利保護(hù)的基礎(chǔ)，具有不可替代性

實(shí)現(xiàn)患者權(quán)利保護(hù)是一個(gè)系統(tǒng)工程，方法手段多樣，有行政的、倫理道德的、思想政治教育等等，且各有所長。行政手段快速高效，但難以持久。倫理道德與思想教育手段細(xì)致、無處不在，又和風(fēng)細(xì)雨，但內(nèi)容模糊，不具強(qiáng)制性。法律具有明確性、強(qiáng)制性和穩(wěn)定性的優(yōu)點(diǎn)而成為“權(quán)利保障中最重要、最常見的手段”。［2］

2．2 患者權(quán)利保護(hù)相關(guān)法律法規(guī)是提高醫(yī)方尊重患者權(quán)利意識(shí)，重建醫(yī)患信任關(guān)系的法寶

患者權(quán)利保護(hù)相關(guān)法律法規(guī)的制定和宣傳教育，一方面有利于患者樹立權(quán)利意識(shí)，另一方面強(qiáng)化醫(yī)方尊重患者權(quán)利的意識(shí)，為建立平等的醫(yī)患關(guān)系，取信于患者，形成醫(yī)患共同承擔(dān)醫(yī)療護(hù)理責(zé)任提供法律保障。同時(shí)，通過懲戒侵害患者權(quán)益的行為，補(bǔ)償患者的損失，改善醫(yī)患關(guān)系，將醫(yī)患關(guān)系納入預(yù)設(shè)的秩序中。這對(duì)維護(hù)正常醫(yī)療秩序，保護(hù)醫(yī)療執(zhí)業(yè)安全，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)救死扶傷、防病治病的醫(yī)學(xué)目的是非常必要的。

2．3 患者權(quán)利法律保護(hù)符合時(shí)代發(fā)展潮流

由于患者權(quán)利保護(hù)的立法更具有引導(dǎo)性明確且約束力度強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，在1990年后，各國不再滿足于醫(yī)院協(xié)會(huì)、醫(yī)師協(xié)會(huì)制定的屬行業(yè)自律性質(zhì)的病人權(quán)利法案，而開始國家法律層面上的立法，并成為全球化的趨勢(shì)。［3］我國也應(yīng)借鑒他國的成功經(jīng)驗(yàn)，順應(yīng)時(shí)代潮流，早日制定患者權(quán)利保護(hù)相關(guān)法律法規(guī)，使患者權(quán)利在法律上得到切實(shí)的保護(hù)。

3 患者權(quán)利法律保護(hù)的基本內(nèi)容

患者權(quán)利是指患者在接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中所享有的為或不為某種行為和要求他人為或不為某種行為的自由?；颊呤紫仁蔷哂歇?dú)立人格的自然人，享有自然人所應(yīng)享有的一切權(quán)利，因此患者權(quán)利應(yīng)有廣義與狹義之分。廣義的患者權(quán)利應(yīng)包括健康權(quán)、人身權(quán)、財(cái)產(chǎn)權(quán)以及在醫(yī)療服務(wù)過程中所享有的醫(yī)療服務(wù)合同中的法定權(quán)利。狹義的患者權(quán)利僅是指患者在醫(yī)療服務(wù)過程中所享有的醫(yī)療服務(wù)合同中的法定權(quán)利?？v觀我國學(xué)者對(duì)患者權(quán)利內(nèi)容的研究，眾說紛紜，尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。

患者權(quán)利保護(hù)相關(guān)法律法規(guī)是賦予或確認(rèn)患者在就醫(yī)過程中所享有權(quán)利的法律、法規(guī)。生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)、隱私權(quán)、親權(quán)等人身權(quán)及財(cái)產(chǎn)權(quán)，《民法通則》已作明確規(guī)定，可不納入法定患者權(quán)利討論范圍。同時(shí)，確定法定患者權(quán)利還必須厘清倫理學(xué)中患者權(quán)利與法律上患者權(quán)利的關(guān)系，界定法定患者權(quán)利與倫理學(xué)中患者權(quán)利的界限，如自由選擇權(quán)就是一個(gè)典型的倫理權(quán)利。根據(jù)這一設(shè)想，我國法定患者權(quán)利應(yīng)包括獲得妥善醫(yī)療和人格受尊重的權(quán)利，以知情同意權(quán)為主的自主決定的權(quán)利，拒絕醫(yī)療和參與醫(yī)學(xué)研究、臨床教學(xué)的權(quán)利，價(jià)值觀和宗教信仰受尊重的權(quán)利，要求保密的權(quán)利，有關(guān)病歷的知情、復(fù)制、糾正及要求將病歷作保密資料來處理的權(quán)利，接受健康教育的權(quán)利，費(fèi)用審查的權(quán)利，監(jiān)督和投訴權(quán)利，求償?shù)臋?quán)利等。

其中，自主決定權(quán)是“就與他人無關(guān)的事情，自己有決定權(quán)，僅僅對(duì)自己有害的行為，由自己承擔(dān)責(zé)任”［4］的權(quán)利?；颊叩淖灾鳑Q定權(quán)是民法意義上自治原則在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的直接表現(xiàn)。知情的內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)、同意的能力、家屬同意以及推定同意等都需要加以規(guī)定。尤其是以下兩個(gè)問題必須予以明確:一是確定自主決定權(quán)高于生命權(quán)的原則。理由是:①否認(rèn)自主決定權(quán)，醫(yī)學(xué)將退回到“父權(quán)主義”時(shí)代;②缺少患者自主決定權(quán)監(jiān)督的醫(yī)療將是專制的、恐怖的;③不確認(rèn)自主決定權(quán)高于生命權(quán)，難改目前醫(yī)方“兩難”境地。自主決定權(quán)與生命權(quán)是兩個(gè)不同的權(quán)利，醫(yī)學(xué)上對(duì)患者有益的治療并不能阻卻醫(yī)方未履行告知義務(wù)侵害自主決定權(quán)而承擔(dān)的法律責(zé)任;④尊重患者自主決定權(quán)是世界潮流之趨勢(shì)。但在家屬做主的情況下，除終末期病人外，不應(yīng)接受家屬作出的明顯不利于患者的決定。二是明確禁止自主決定權(quán)濫用。所謂自主決定權(quán)的濫用，是指行為形式上符合患者自主決定權(quán)的構(gòu)成要件，但其目的不符合法律賦予患者自主決定權(quán)的目的。在此情況下，醫(yī)師不能一味遷就患者的主觀意愿?；颊邽E用自主權(quán)的情形有:①違背醫(yī)學(xué)人道主義的。如挑選日子時(shí)辰的剖宮產(chǎn)手術(shù)等;②有悖公序良俗的?！独锼贡拘浴分赋?，“醫(yī)師應(yīng)該盡量嘗試挽救因自殺企圖而失去意識(shí)的患者的生命”;③違反法律強(qiáng)制醫(yī)療或禁止診療規(guī)定的。如患者要求非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定或選擇性別的人工終止妊娠;④有損第三者(未成年子女或胎兒)生命健康的。

4 患者權(quán)利法律保護(hù)的實(shí)現(xiàn)途徑

4．1 健全立法，完善患者權(quán)利保護(hù)的法律依據(jù)

經(jīng)過幾十年的探索和努力，我國已初步形成了中國特色的衛(wèi)生法律體系。［5］其中，有不少涉及保護(hù)患者權(quán)利的條文，在實(shí)踐中起到了一定的作用。但現(xiàn)有的零星規(guī)定尚存在諸多不合理之處，違背了《立法法》規(guī)定的“立法應(yīng)當(dāng)依照法定的權(quán)限和程序，從國家整體利益出發(fā)，維護(hù)社會(huì)主義法制的統(tǒng)一和尊嚴(yán)”之精神。如《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》對(duì)鑒定和民事賠償責(zé)任的規(guī)定，有偏袒醫(yī)方之嫌，使得患者“望權(quán)興嘆”，甚至無奈走上非理性維權(quán)之路?！爸贫鹊臋?quán)威性不能僅僅依靠行政命令，而最根本的應(yīng)該來自其道德合理性，來自制度內(nèi)容的公正性和制度制定的程序性”。［6］為此，迫切需要能夠平衡醫(yī)患雙方利益，維護(hù)雙方權(quán)益的相關(guān)法律、法規(guī)。

4．2 自覺守法，踐行患者權(quán)利的保護(hù)義務(wù)

從醫(yī)療服務(wù)實(shí)踐角度看，醫(yī)患間權(quán)利義務(wù)存在著對(duì)立統(tǒng)一關(guān)系?；颊邫?quán)利的實(shí)現(xiàn)，主要依賴于醫(yī)方義務(wù)的履行。若醫(yī)方不能正確對(duì)待患者權(quán)利，那么患者權(quán)利在強(qiáng)勢(shì)的醫(yī)方面前可能會(huì)變成一種負(fù)擔(dān)。如舉證責(zé)任倒置有可能成為醫(yī)方采取過度檢查和防御性醫(yī)療的一個(gè)借口，患者的知情同意書可能變相成為醫(yī)方的“免責(zé)書”等。守法看似簡單，按法律規(guī)范要求去做就行。但法律是道德的底線，道德是法律的靈魂和標(biāo)準(zhǔn)。由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的“雙刃劍”作用以及價(jià)值觀多元化，而無法確立一個(gè)權(quán)威的價(jià)值等級(jí)體系，產(chǎn)生道德難題。在這些“兩難”的選擇中，任何一方都有重要的理由，任何一方又都沒有戰(zhàn)勝對(duì)方的優(yōu)勢(shì)理由，如同古希臘普羅泰戈拉和他學(xué)生的那場“打贏第一場官司后再交另一半學(xué)費(fèi)”的糾紛案一樣。當(dāng)一些有競爭關(guān)系甚至沖突的規(guī)范，如生命與自主、如實(shí)告知與醫(yī)療保密、患者自主與家屬知情等成為法律規(guī)范時(shí)，道德難題演變成法律難題?？梢姡龅阶杂X守法，依法辦事，除了建立健全和落實(shí)各項(xiàng)法律制度外，還要充分發(fā)揮我國思想政治工作和道德教育的優(yōu)勢(shì)，大力開展醫(yī)學(xué)倫理教育，深刻領(lǐng)會(huì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則、人道主義精神和衛(wèi)生法的宗旨。唯有如此，才能在醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)中堅(jiān)持知情同意、醫(yī)療最優(yōu)化、醫(yī)療保密、生命價(jià)值的四項(xiàng)應(yīng)用原則;才能堅(jiān)持以人為本，做到人文關(guān)懷，認(rèn)真履行職責(zé)和義務(wù)，全心全意為患者服務(wù)。［7］

當(dāng)然，患者自身也應(yīng)強(qiáng)化法律意識(shí)，自覺履行各種法定義務(wù)，尊重醫(yī)方的合法權(quán)利，尊重醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)和人格尊嚴(yán)。即使權(quán)利受到侵害，也應(yīng)保持理性，通過合法的途徑來維護(hù)自身權(quán)利。

4．3 嚴(yán)明執(zhí)法，強(qiáng)化衛(wèi)生行政部門對(duì)患者權(quán)利的保護(hù)職能

有效的行政監(jiān)管是患者權(quán)利保護(hù)的堅(jiān)強(qiáng)后盾。行政部門首先必須深化機(jī)構(gòu)改革，管辦分開，以克服“角色矛盾”，避開護(hù)短之嫌，為公正、及時(shí)、有效地處理醫(yī)療糾紛，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益打好基礎(chǔ)。其次，加重醫(yī)師侵權(quán)的行政責(zé)任。第三，制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者權(quán)利的評(píng)估考核體系，對(duì)侵害患者權(quán)利的行為進(jìn)行評(píng)估打分、懲戒，并及時(shí)公布。達(dá)到一定程度，就要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行整頓，并追究單位及其領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任。第四，衛(wèi)生行政部門應(yīng)充分調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)、醫(yī)師協(xié)會(huì)、醫(yī)院協(xié)會(huì)等組織積極發(fā)揮維護(hù)患者權(quán)利的作用。

4．4 公正司法，加大患者權(quán)利的保護(hù)力度

2009年通過的《侵權(quán)責(zé)任法》為走出患者權(quán)利保護(hù)的困境指明了方向。在總結(jié)和吸收國內(nèi)外處理醫(yī)療損害責(zé)任經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)基礎(chǔ)上，《侵權(quán)責(zé)任法》將醫(yī)療損害分為醫(yī)療技術(shù)損害、醫(yī)療倫理損害和醫(yī)療產(chǎn)品損害三種，并分別適用過錯(cuò)責(zé)任、過錯(cuò)推定責(zé)任和無過錯(cuò)責(zé)任的歸責(zé)原則。既充分考慮醫(yī)療活動(dòng)的未知性、特異性、專業(yè)性、探索性和經(jīng)驗(yàn)性，保障醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，也有利于解決“打醫(yī)療官司難”的問題，［6］較好地平衡醫(yī)療機(jī)構(gòu)和受害患者的利益，為今后維護(hù)患者權(quán)利提供法律基礎(chǔ)。法院應(yīng)自覺維護(hù)法的統(tǒng)一，堅(jiān)定地捍衛(wèi)法的尊嚴(yán)。一是對(duì)有關(guān)審判的司法解釋作一清理，對(duì)與《侵權(quán)責(zé)任法》相沖突的規(guī)定予以修改或廢除，如因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟實(shí)行舉證責(zé)任倒置等規(guī)定;二是打破醫(yī)療損害技術(shù)鑒定“二元化”格局，將兩種鑒定合二為一，吸取二者長處，完善各種制度，確保鑒定的中立、科學(xué)、客觀;三是充分考慮醫(yī)療損害的特殊性，借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，可對(duì)醫(yī)療損害尤其是精神損害賠償采取適當(dāng)限制的原則;四是判決書應(yīng)闡釋法律的價(jià)值取向，以便法律更好地發(fā)揮指引、規(guī)范作用。

［1］ 楊立新．醫(yī)療損害責(zé)任研究．［M］．北京:法律出版社，2009:7－9．

［2］ 楊春福．權(quán)利法哲學(xué)研究導(dǎo)論［M］．江蘇:南京大學(xué)出版社，2000:165．

［3］ 王岳．醫(yī)事法．［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:35．

［4］ ［日］山田卓生．私事與自己決定［M］．日本評(píng)論社，1987:3．

［5］ 趙同剛．衛(wèi)生法．［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:4

［6］ 黃成華．制度建設(shè)在解決醫(yī)患關(guān)系異化中的作用［J］．中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2009，22(5):118．

［7］ 呂剛，王志杰，張慧，等．試論提高醫(yī)患雙方道德素養(yǎng)與構(gòu)建和諧社會(huì)的關(guān)系［J］．中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2010，23(2):26．

［8］ 司昌榮．侵權(quán)責(zé)任法對(duì)醫(yī)療糾紛處理的積極影響［J］．中國衛(wèi)生法制，2011，19(1):16．