徐世瑩

隨著醫(yī)學科學及設備技術的發(fā)展，用于心血管系統(tǒng)疾病診斷的方法和儀器也越來越多，但迄今仍缺乏一種較為理想的無創(chuàng)傷性早期診斷方法。雖然冠狀動脈造影被認為是一種比較有價值的早期診斷手段，但由于屬于創(chuàng)傷性檢查，需要進行導管插管，技術操作較為復雜，存在一定并發(fā)癥危險性，加之技術、設備要求高，不適于在社區(qū)和基層普及應用。因此，作為一名社區(qū)醫(yī)生，我們有義務和責任熟悉并掌握社區(qū)醫(yī)院比較常用的用于早期冠心病診斷的無創(chuàng)傷性檢查方法，包括心電圖、24小時動態(tài)心電圖、運動試驗、超聲心動圖、心肌核素掃描等。面對名目繁多的冠心病診斷檢查，有些社區(qū)醫(yī)生會感到無所適從。到底該選擇哪種檢查，哪種檢查的診斷準確率最高，如何才能將檢查相關危險降到最小，這都在社區(qū)醫(yī)生工作范疇內。

常用冠心病診斷檢查手段的優(yōu)勢

心電圖及心電圖運動試驗 方法、設備要求簡單，操作方便，是目前臨床冠心病診斷的最常用檢查手段。

動態(tài)心電圖 是一種患者可以隨身攜帶并連續(xù)記錄24～72小時的動態(tài)心電圖儀。這種動態(tài)和長時間的連續(xù)監(jiān)測記錄心電活動，對一過性心律失常、心絞痛和原因不明的心悸、暈厥提供了有價值的診斷依據(jù)。

超聲心動圖 可以直觀檢查心臟的形態(tài)、結構、運動狀態(tài)，探查心肌各結構間的相互關系以及評估心臟的射血分數(shù)，可同時實現(xiàn)診斷冠心病、明確病變部位以及評估心臟功能等。

心肌核素掃描 可以檢測出心肌缺血、壞死的部位和范圍，以及冠狀動脈梗阻的程度，也可觀察患者的心功能變化，從而對冠心病患者作出全面評價。

冠狀動脈CT 是近年來發(fā)展起來的新技術，對冠心病的診斷也具有一定的指導意義，但可能潛在放射輻射風險。

冠狀動脈造影 除了上述常用的無創(chuàng)性檢查手段外，有創(chuàng)性檢查冠狀動脈造影仍是當前公認的冠心病診斷的“金標準”，它可為冠心病患者的危險分層和科學、合理制定治療方案提供直接依據(jù)。冠脈造影的基本方法是經(jīng)患者的股動脈、橈動脈或肱動脈，在X線熒光屏的監(jiān)視指引下將一根直徑1.6～2 mm的細導管送至冠狀動脈的開口處，分別向左、右冠狀動脈內注入造影劑進行造影檢查。冠狀動脈造影可清楚地顯示冠狀動脈及其分支有無病變，以及病變的部位、范圍和嚴重程度，以確定或排除冠心病的診斷，并為冠狀動脈介入治療和冠狀動脈旁路移植手術提供準確的血管解剖信息。

過去受條件的限制，接受造影檢查的患者有限，多數(shù)人對冠脈造影的了解較少且顧慮較多，其實只要醫(yī)院具備相應的儀器設備，術者受過良好的訓練，冠狀動脈造影應該是一項十分安全的檢查。

臨床應用實例

筆者曾經(jīng)接診過1例老年男性患者，患者近日常感到胸口發(fā)悶，輕體力活動時出現(xiàn)心慌、氣短。到醫(yī)院就診時，首先進行心電圖檢查，當時只發(fā)現(xiàn)偶爾發(fā)作的心律失常?？设b于高齡患者臨床癥狀不典型及可能并存的復雜臨床情況，筆者進一步讓其做了24小時動態(tài)心電圖和心電圖運動試驗，檢查結果提示明顯的心肌缺血。此時，建議患者接受核素心肌顯像，以確診冠心病和明確缺血的具體部位。

這個病例告訴我們，平時常規(guī)的心電圖，也就是靜息心電圖檢查描記的時間只是短短幾分鐘，有時并不能完整、準確地反映冠心病的真實情況，因此，即使心電圖檢查未發(fā)現(xiàn)異常，也不能完全排除冠心病的可能，此時就需要結合患者的臨床特點進一步尋求24小時動態(tài)心電圖、心電圖運動試驗以及核素心肌現(xiàn)象等的協(xié)助。

由于心肌核素掃描診斷冠心病的敏感性和特異性均高于各項心電圖相關檢查，因此也是臨床較為常用的冠心病診斷工具。