錢 寧

公共衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療一樣是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要職能之一，也是社區(qū)醫(yī)師的主要工作之一。目前社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)在我國主要由兩種方式來完成：一是由社區(qū)醫(yī)師中的預(yù)防保健醫(yī)師獨立完成，一般出現(xiàn)在預(yù)防保健醫(yī)師比較多的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；二是由社區(qū)醫(yī)師中的全科醫(yī)師、預(yù)防保健醫(yī)師和社區(qū)護(hù)士組成團(tuán)隊共同完成，一般出現(xiàn)在預(yù)防保健醫(yī)師比較少的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或服務(wù)站。根據(jù)衛(wèi)生部門的相關(guān)規(guī)定，目前社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)主要包括以下的內(nèi)容(或服務(wù)項目)：①社區(qū)傳染病防治；②社區(qū)免疫規(guī)劃(或計劃免疫)；③社區(qū)婦女保健；④社區(qū)兒童保??；⑤社區(qū)計劃生育指導(dǎo)；⑥社區(qū)精神與心理衛(wèi)生；⑦社區(qū)慢性非傳染病防治；⑧社區(qū)(大眾)健康教育；⑨社區(qū)衛(wèi)生消毒與醫(yī)院感染控制；⑩社區(qū)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的調(diào)查與處理；10社區(qū)口腔與眼病防治等等。從這講開始，本刊將逐一作介紹。

社區(qū)傳染病防治主要是指我國法定監(jiān)測的37種傳染病的防治，包括甲、乙、丙三大類，各大類所包括的具體病名可以參考相關(guān)的傳染病法規(guī)。

社區(qū)傳染病防治的主要流程

社區(qū)傳染病防治主要流程包括：①社區(qū)內(nèi)的醫(yī)療人員、保健人員和衛(wèi)生服務(wù)人員為以上傳染病的責(zé)任報告人，以上人員凡在工作中發(fā)現(xiàn)以上傳染病人，必須按要求填寫《中華人民共和國傳染病報告卡》；②立即向本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心報告疫情；③及時報告?zhèn)魅静l線；④報告的《中華人民共和國傳染病報告卡》應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)疫情直報員核實無誤后，登記在《院內(nèi)傳染病登記冊》上；⑤醫(yī)療機(jī)構(gòu)疫情直報員應(yīng)使用“中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)”和“疾病監(jiān)測信息報告管理系統(tǒng)”進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報，上報到區(qū)疾病控制中心，傳報時按照報告卡上的內(nèi)容逐項填寫；⑥新增報告卡網(wǎng)上傳報完畢后，打開“報卡瀏覽審核”界面確認(rèn)是否傳報成功，并把電腦自動生成的卡片編號轉(zhuǎn)錄到傳報卡上；⑦對于本屬區(qū)的居民進(jìn)行隨訪(包括非本地戶口，但居住于本轄區(qū)內(nèi)的居民)；⑧訪視完畢后，完成訪視小結(jié)；⑨復(fù)核隨訪卷，填補(bǔ)缺項。標(biāo)準(zhǔn)流程見圖1。

在以上流程中，1～3步驟往往由社區(qū)第一位接觸到傳染病患者的醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)完成，而4～8步驟往往由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的專門人員(專職或兼職)負(fù)責(zé)完成。根據(jù)我國相關(guān)法規(guī)，傳染病防治的分級管理模式不變，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然是最低一級傳染病管理單位(病家訪視、消毒等工作不變)。因此，以上流程中隨訪成為社區(qū)工作中的重要一環(huán)，現(xiàn)在以隨訪菌痢病人為例，具體介紹一下。

菌痢病人社區(qū)隨訪過程包括：①確定重點人群與非重點人群，重點人群包括幼托兒童、保育員、餐飲服務(wù)人員、給水從業(yè)人員等；②按照隨訪卡的內(nèi)容逐項詢問、填寫，并對病人進(jìn)行指導(dǎo)，囑咐病人做全程治療，全程治療是指癥狀消失后繼續(xù)連續(xù)服用抗生素3天(注意：＞14歲的兒童要詢問其家長的姓名)；④重點人群要做3次采樣：全程治療結(jié)束后的第5、6天，連續(xù)2次大便采樣，若2次培養(yǎng)結(jié)果均呈陰性，則可開取復(fù)工、返園證明，自留存根，發(fā)病后3個月再進(jìn)行1次采樣。

質(zhì)量控制和管理

對以上流程應(yīng)有嚴(yán)格的質(zhì)量控制和管理。具體包括：①對甲類傳染病(包括疑似病人、病原攜帶者)和乙類傳染病中的艾滋病、肺炭疽(包括病原攜帶者)應(yīng)6小時以內(nèi)報告，乙類傳染病病人12小時以內(nèi)報告，丙類傳染病病人24小時以內(nèi)報告；②社區(qū)服務(wù)點每月按規(guī)定在規(guī)定時間內(nèi)將本轄區(qū)傳染病疫情與本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心記錄核對，做到疫情準(zhǔn)確；③直報單位(醫(yī)療機(jī)構(gòu))遇法定傳染病都要填卡、錄卡，不漏報，其中預(yù)防保健科應(yīng)每天收卡、登記、報卡，上網(wǎng)做更正報告；④在質(zhì)量控制中要求達(dá)到：及時上報率100%，上報正確率100%，上報完整率≥98%，更正率100%，肝炎分型率≥80%，死卡復(fù)活率≥90%，重卡率0，聯(lián)系單復(fù)核率100%，漏報率市區(qū)≤0.5%,郊區(qū)≤0.75%,郊縣≤0.1%(其中預(yù)防保健科重點考核及時上報率、死卡復(fù)活率、重卡率和漏報率) 。

消毒措施

由于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、采供血機(jī)構(gòu)均為傳染病責(zé)任報告單位，而其執(zhí)行職務(wù)的人員(包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員)和鄉(xiāng)村醫(yī)生、個體開業(yè)醫(yī)生均為責(zé)任疫情報告人。因而這些單位或人員有可能首先接觸到社區(qū)傳染病病人或病原攜帶者，為了避免院內(nèi)交叉感染，各級各類醫(yī)務(wù)人員自覺、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離及無菌技術(shù)操作原則尤為重要。

具體包括：①護(hù)理人員上崗必須衣帽整潔，各級醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入治療室、換藥室、無菌室必須戴好帽子口罩。治療、操作處置前后均應(yīng)按要求洗手，各種注射必須嚴(yán)格按無菌操作進(jìn)行；②統(tǒng)一使用消毒液：口罩用2 000 mg/L含氯消毒液消毒，執(zhí)行三杯法，不能高壓滅菌消毒的器械均用2%戊二醛溶液浸泡消毒，消毒液應(yīng)定期調(diào)換保持有效濃度，各種消毒容器應(yīng)定期清潔消毒；③各種消毒無菌包必須保持干燥，有明顯的有效日期標(biāo)注，一般有效期為14天，在南方梅雨季節(jié)有效期為7天；④氧氣濕化瓶、引流瓶等用后立即進(jìn)行清潔消毒，凡使用過的一次性注射器、皮管、換藥碗等必須毀形浸泡在2 000 mg/L含氯消毒液中＞30分鐘，方可集中處理消毒；⑤被血液污染的物品必須在2 000 mg/L含氯消毒液中消毒＞30分鐘，方可倒入下水道；⑥病人嘔吐物、大小便必須清除、打掃清潔，疑為傳染病者必須用消毒液消毒后再清掃干凈。

預(yù)防措施

對社區(qū)傳染病處理按照以上所述做好上報、隨訪等外，還應(yīng)做好以下的社區(qū)傳染病預(yù)防控制措施，即傳染病的預(yù)防措施要針對3環(huán)節(jié)，做到5早，才能控制其傳播和蔓延。

管理傳染源①對病人和疑似病人：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早報告、早隔離、早治療是控制、消滅傳染病的重要環(huán)節(jié)，可以控制傳染源向外擴(kuò)散病原體，防止在人群中傳播和蔓延。②對病原攜帶者：無論是病后攜帶者、慢性攜帶者或健康攜帶者都可以感染周圍人群引起傳染病傳播甚至暴發(fā)，因此，對他們應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格管理和治療。特別是對于從事飲食、水源、服務(wù)及托幼等行業(yè)的工作人員。預(yù)防保健機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)對病原攜帶者進(jìn)行健康教育、登記。③對密切接觸者：密切接觸者是曾與傳染源有過密切接觸并有可能受感染者，如果接觸了潛伏期較長的傳染病，如乙型肝炎、被犬咬傷者，可給予應(yīng)急接種(人工自動或被動免疫)，有些傳染病如霍亂等可給予密切接觸者藥物預(yù)防。不同傳染病的密切接觸者管理措施和管理期限不同，管理期限為該病的最長潛伏期，管理方式包括醫(yī)學(xué)觀察、留驗。④動物傳染源：根據(jù)需要予以檢疫、捕殺、焚燒、深埋，大的動物可隔離治療，家畜和寵物應(yīng)做好檢疫和預(yù)防接種。

切斷傳播途徑不同傳染病的傳播途徑不同，對疫源地污染的途徑也不同，采取的措施也不相同。切斷傳播途徑主要是進(jìn)行消毒，搞好食品和環(huán)境衛(wèi)生等措施。消毒是切斷傳播途徑的重要措施。廣義的消毒包括消滅傳播媒介即殺蟲、滅鼠等。狹義的消毒是指消滅污染環(huán)境的病原體而言，消毒有疫源地消毒(包括隨時消毒和終末消毒)及預(yù)防性消毒兩大類。消毒方法有物理消毒和化學(xué)消毒2種。

保護(hù)易感人群①提高人群非特異性免疫力的措施：平時養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣、規(guī)律的生活制度，改善營養(yǎng)及加強(qiáng)體育鍛煉等措施均可提高機(jī)體非特異性免疫力。②提高人群特異性免疫力的措施：通過預(yù)防接種提高人群的主動或被動特異性免疫力是預(yù)防傳染病非常重要的措施。接種疫苗、菌苗、類毒素等之后可使機(jī)體具有對抗病毒、細(xì)菌、毒素的特異性主動免疫力；接種抗毒素、丙種球蛋白或特異性高價免疫球蛋白后，可使機(jī)體產(chǎn)生特異性被動免疫力。③對密切接觸者服藥預(yù)防：有些傳染病可通過服藥進(jìn)行預(yù)防，如猩紅熱和流行性腦脊髓膜炎流行時，對密切接觸者可服用抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防。服藥預(yù)防的實質(zhì)是使早期的治療達(dá)到預(yù)防發(fā)病或減輕癥狀的目的，為此，對象應(yīng)是被密切接觸已有被感染危險者；使用的藥物應(yīng)是被證實有效、比較安全的，并使用治療劑量。但要防止盲目擴(kuò)大使用而發(fā)生耐藥和不良反應(yīng)。