王晨陽

病歷簡介

患者，男，51歲?；颊哂谟斡竞蟪霈F(xiàn)大咯血癥狀，色鮮紅，量約400 ml，后出現(xiàn)呼吸困難、胸痛，咳嗽、咳痰，痰為黑色，自服藥(云南白藥2粒)治療后，效果不佳。當(dāng)天晚上再次出現(xiàn)咯血，分別約150 ml和200 ml，呈鮮紅色，不能自抑，遂送到我醫(yī)院急診。入院后查體：患者為頭低腳高患側(cè)臥位，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清語利，雙側(cè)胸廓對稱，雙肺呼吸音弱。生命體征：T 36.0℃，P 68次/分，R 20次/分，BP 128/78 mm Hg；胸部CT示：右肺上葉炎癥改變；電解質(zhì)檢查示：K+ 3.2 mmol/L↓，Na+ 113 mmol/L↓，Cl- 80 mmol/L↓；血常規(guī)示：WBC 14.62×109/L↑，NE% 81.9%↑，RBC 2.67×1012/L↓，HGB 84 g/L↓，HCT 0.234 L/L↓，PDW 12.9%↓；凝血系列：PT 15.5秒↑，TT 25.1秒↑；大便常規(guī)：外觀黑色；潛血(OB)：陽性。在保持原體位的同時(shí)立即予以吸氧、清除口鼻腔內(nèi)血塊、胸口放置冰袋、垂體后葉素5 U加入10%葡萄糖液40 ml靜脈注射治療，其后垂體后葉素10 U加入5%葡萄糖液500 ml靜滴，并予以林格氏液糾正電解質(zhì)紊亂和頭孢曲松鈉抗炎治療。

患者經(jīng)治療后24小時(shí)內(nèi)僅有2次少量咯血，為50 ml左右，轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科病房繼續(xù)診治。經(jīng)胸部CT和支氣管鏡檢查，確診為支氣管動(dòng)脈分支破裂所致出血，后請介入治療科行支氣管動(dòng)脈分支栓塞治療后不再咯血，出院后回到社區(qū)。

病例分析

咯血是社區(qū)常見問題，在24小時(shí)內(nèi)咯血量＞500 ml或1次咯血量＞100 ml，屬于大咯血，而大咯血屬于社區(qū)急癥，如果不及時(shí)處理會造成窒息或休克，危及病人生命。大咯血最常見的表現(xiàn)為喉癢、咳嗽、胸悶，咳出鮮紅色血或者混有痰液及泡沫的血痰(呈堿性)，伴(或不伴)呼吸困難。該患者24小時(shí)內(nèi)咯血達(dá)到750 ml，屬于大咯血。對于大咯血的急救，一般遵循以下原則。

●絕對臥床休息：盡量減少搬動(dòng)，保持頭低足高患側(cè)臥位，清除口鼻腔內(nèi)血塊，保持呼吸道暢通，防止窒息。消除患者緊張情緒，胸部放置冰袋，保持大便通暢，避免用力排便。

●吸氧。

●應(yīng)用止血藥物：①垂體后葉素：是大咯血時(shí)首選的藥物。首劑5～10 U加入5%～25%葡萄糖液40 ml緩慢注射(10～15分鐘)，必要時(shí)6小時(shí)后重復(fù)注射，極量20 U/次。靜脈注射后再以10～40 U加入5%葡萄糖500 ml持續(xù)靜滴。高血壓、冠心病和妊娠患者原則上禁用。②其他糾正凝血障礙藥物：如6氨基己酸、對羧基芐胺、酚磺乙胺、巴曲酶、維生素K、云南白藥等，可以作為咯血的輔助治療藥物。

●纖維支氣管鏡止血：局部用4℃冷生理鹽水沖洗，局部應(yīng)用凝血酶或者用Fogarty氣囊導(dǎo)管填塞出血支氣管。

●外科手術(shù)：適應(yīng)證為大咯血經(jīng)內(nèi)科保守治療無止血趨勢者；反復(fù)大咯血，有發(fā)生窒息以及休克可能者；出血部位明確且為不可逆病變，健側(cè)肺無活動(dòng)性病變，肺功能儲備以及全身其他器官功能可耐受手術(shù)者。

●支氣管動(dòng)脈栓塞：應(yīng)用于大咯血內(nèi)科保守治療無效，且不能外科手術(shù)的患者。

●原發(fā)病的治療：根據(jù)不同原發(fā)病，采用針對性治療。如肺結(jié)核咯血應(yīng)積極聯(lián)系?？漆t(yī)院，盡早規(guī)范化抗結(jié)核治療；支氣管擴(kuò)張所致咯血，必須積極抗感染治療；二尖瓣狹窄所致咯血，按照急性左心衰處理。

●并發(fā)癥處理：咯血窒息是咯血致死的主要原因，發(fā)生時(shí)應(yīng)立即采取有力措施進(jìn)行體位引流，必要時(shí)氣管內(nèi)插管或用硬質(zhì)支氣管鏡吸引，迅速排出積血，解除梗阻；吸入性肺炎和阻塞性肺不張時(shí)應(yīng)健側(cè)臥位，適當(dāng)翻身叩背，鼓勵(lì)咳痰，停用鎮(zhèn)靜劑以及鎮(zhèn)咳劑，可霧化吸入解痙祛痰藥物，加強(qiáng)抗感染治療。

社區(qū)轉(zhuǎn)診與急診科處置

咯血病人在社區(qū)應(yīng)入急診監(jiān)護(hù)室搶救，嚴(yán)密監(jiān)測病情變化，尤其警惕因大咯血而窒息或休克，并予以吸氧、清除口鼻腔內(nèi)血塊、胸口放置冰袋、垂體后葉素等治療(包括開放靜脈通路)，等病人無明顯咯血或病情基本穩(wěn)定后，及時(shí)轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院的急診科。

在上級醫(yī)院急診科，對病因明確的咯血，急診搶救后出血停止，可轉(zhuǎn)治療原發(fā)病相應(yīng)的?？撇》孔≡褐委?。

在上級醫(yī)院急診科，對病因不明確的咯血，急診搶救后出血停止，原則上轉(zhuǎn)呼吸內(nèi)科病房住院系統(tǒng)診斷和治療。

大咯血急救的注意事項(xiàng)

在對大咯血的急救中，特別需要注意以下幾點(diǎn)。

●對咯血患者病情嚴(yán)重程度的判斷，不能單憑咯血量的多少，而應(yīng)結(jié)合患者的生命體征、基礎(chǔ)疾病和營養(yǎng)狀態(tài)等綜合判斷。

●診斷咯血須除外上消化道引起的嘔血以及鼻、咽、口腔出血。

●精神緊張、煩躁不安、恐懼者可應(yīng)用少量鎮(zhèn)靜劑，但有呼吸抑制、神志障礙者禁用。劇咳者應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥物口服，但年老體弱、肺功能不全者禁用。

●咯血期間進(jìn)行支氣管鏡檢查具有一定危險(xiǎn)性，檢查前應(yīng)該做好搶救準(zhǔn)備，檢查過程中給氧并且密切監(jiān)測病情變化。

●咯血并發(fā)失血性休克時(shí)，應(yīng)該積極補(bǔ)液以維持正常血壓，急性失血后血紅蛋白≤7 g/L，給予靜脈輸入新鮮血液，但是不可輸血過多，以免因血容量增加誘發(fā)再度咯血。

●支氣管動(dòng)脈栓塞治療可能并發(fā)嚴(yán)重脊髓損傷，需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。