李枝端

遴選的藥品不適宜

處方1 患者，女，30歲，婦產(chǎn)科，臨床診斷：產(chǎn)后。處方：雷貝拉唑鈉腸溶片20 mg，1次/日；鋁碳酸鎂片1 g，3次/日，連用2天。

分析 診斷不全，產(chǎn)后不宜作為使用各種藥物的理由。窗口交代病人，服藥(雷貝拉唑)期間暫停哺乳，病人表示：孩子還小，需要哺乳。經(jīng)聯(lián)系醫(yī)師，停用雷貝拉唑。雷貝拉唑說明書“本品可能通過乳汁分泌，故避免用于哺乳期婦女，不得已而必須用藥時，則應(yīng)暫停給嬰兒哺乳”。

標(biāo)注妊娠、哺乳期等特殊狀態(tài)有利于處方審核，共同維護(hù)患者用藥安全，此例即為其中之一，值得提倡，同時建議今后處方診斷應(yīng)完整。

處方2 患者，女，4歲，骨科，臨床診斷：生長痛。處方：吲哚美辛片25 mg×2片；用法：12.5 mg，必要時服。雙氯芬酸二乙胺乳膏20 g:0.2 g×1支；用法：2 g，1次/日，外用。碳酸鈣咀嚼片0.5 g×30片×1盒；用法：0.5 g，2次/日。復(fù)方氨基酸膠囊30片×1盒；用法：1片，3次/日。

分析 生長痛屬于肌肉性疼痛，出現(xiàn)“生長痛”現(xiàn)象，一般不需要特殊治療。疼痛發(fā)作時，最有效的處理方法是為孩子作局部按摩、熱敷，幫助減輕疼痛程度，使小孩的心理得到關(guān)懷和安全感。吲哚美辛說明書“14歲以下小兒一般不宜應(yīng)用此藥，如必須應(yīng)用時應(yīng)密切觀察，以防止嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生”。建議必要時單用雙氯芬酸鈉乳膏外涂即可。處方>7日用量未注明理由。

處方3 患者，女，28歲，內(nèi)科，臨床診斷：支氣管哮喘，中期妊娠。處方：酮替芬片1 mg，1次/晚；氨溴索片30 mg，3次/日；沙丁胺醇片2.4 mg，3次/日；頭孢克洛緩釋膠囊0.187 5 g，2次/日，均連用3天。

分析 沙丁胺醇口腔崩解片說明書記載，“動物實(shí)驗(yàn)顯示，沙丁胺醇可致畸胎”。我院使用沙丁胺醇片說明書要求“孕婦禁用”。建議醫(yī)師在說明書“孕婦禁用”的禁止性規(guī)定修改以前，對孕婦使用沙丁胺醇需要十分慎重，并征得醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)同意。

處方4 患者，男，78歲，內(nèi)科，臨床診斷：高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥。處方：阿司匹林腸溶片0.1 g，1次/晚；單硝酸異山梨酯片20 mg，3次/日；纈沙坦膠囊160 mg，1次/早；氫氯噻嗪片12.5 mg，1次/日；左旋氨氯地平片2.5 mg，1次/早；阿卡波糖片50 mg，3次/日；格列齊特緩釋片60 mg，1次/早；別嘌醇片0.1 g，2次/日；辛伐他汀滴丸10 mg，1次/晚，均連用14天(慢性病)。

分析 阿司匹林可影響其他排尿酸藥的作用，小劑量時可能引起尿酸滯留；氫氯噻嗪干擾腎小管排泄尿酸，少數(shù)可誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。高尿酸血癥患者二藥慎用。伴有痛風(fēng)、糖尿病的高血壓患者，降壓首選ARB藥氯沙坦。

用法、用量不適宜

處方5 患者，女，59歲，骨科，臨床診斷：2型糖尿病。處方：格列齊特緩釋片30 mg，1次/晚；左氧氟沙星片0.2 g，2次/日；骨肽片0.6 g，3次/日，均連用7天。

分析 診斷不全。格列齊特緩釋片說明書“建議于早餐時服用”。喹諾酮類藥物與口服降糖藥聯(lián)用時可導(dǎo)致嚴(yán)重的低血糖或高血糖，必須聯(lián)用時應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測。美國文獻(xiàn)報道，加替沙星(現(xiàn)說明書禁用于糖尿病人)、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星出現(xiàn)血糖異常的發(fā)生率分別為1.01%(76/7540)、0.93%(11/1179)、0(0/545)，氟喹諾酮療法可能引起血糖異常, 尤其是那些有糖尿病和接受磺酰脲治療的患者，臨床醫(yī)師務(wù)必對此有所了解(章怡彬, 劉明亮.與氟哇諾酮療法相關(guān)的血糖異常[J].國外醫(yī)藥抗生素分冊,2008,29(4):175.)。

處方6 患者，女，76歲，中醫(yī)科，臨床診斷：高血壓/關(guān)節(jié)炎。處方：氨氯地平片5 mg，1次/早；氫氯噻嗪片25 mg，1次/晚；阿托伐他汀鈣片10 mg，1次/晚，均連用14天(特殊病種)。

分析 利尿降壓藥一般建議早上服用，避免夜尿造成病人不便。若非杓型血壓需控制夜間血壓水平，可適當(dāng)考慮其他類降壓藥。

處方7 患者，女，45歲，五官科，臨床診斷：鼻部癤。處方：氯化鈉注射液100 ml+注射用頭孢孟多酯鈉2 g，1次/日；葡萄糖氯化鈉注射液250 ml+林可霉素注射液1.2 g，1次/日，均靜滴，用1天。紅霉素軟膏10 g:100 mg×1支，用法：0.1 g，2次/日，外涂患處。

分析 短半衰期時間依賴性抗菌藥物不宜1次/日給藥。經(jīng)典理論認(rèn)為，快效抑菌劑可迅速抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，致細(xì)胞質(zhì)體積不增大也不發(fā)生細(xì)胞壁合成和自溶現(xiàn)象，從而限制了繁殖期殺菌劑的作用，應(yīng)盡量避免合用(必要時，應(yīng)在完成繁殖期殺菌劑的療程后，接用快效抑菌劑)。頭孢孟多與林可霉素聯(lián)用意義未明，是有必要擴(kuò)大抗菌譜還是需要迅速發(fā)揮繁殖期殺菌劑作用，甚或若無全身癥狀的一般癤是否局部用藥即可，有待商榷。紅霉素可增加頭孢孟多對脆弱擬桿菌的體外抗菌活性＞100倍。但紅霉素的軟膏劑本身說明書記載，“與氯霉素及林可霉素有拮抗作用，因此應(yīng)避免合用”。全身給藥與外用藥之間存在相互作用的觀點(diǎn)不為部分醫(yī)師認(rèn)可，但一方面說明書本身有此描述應(yīng)是權(quán)威性強(qiáng)；另一方面可以推測，假設(shè)二藥在感染部位均存在相應(yīng)藥物濃度，對病原菌起治療作用，顯然存在藥物相互作用，假設(shè)全身給藥在感染部位不存在相應(yīng)藥物濃度，與外用制劑不存在藥物相互作用，則失去全身給藥的理論基礎(chǔ)；此外，有不良相互作用的具體事例，一患者，因患結(jié)膜炎，眼科醫(yī)生開了黃氧化汞眼藥膏點(diǎn)眼，同時這位患者又患支氣管炎，內(nèi)科醫(yī)生開碘化鉀合劑內(nèi)服，結(jié)果淚液中的碘離子與黃氧化汞結(jié)合成具有強(qiáng)烈刺激性和腐蝕性的碘化汞，致使這位患者雙目失明。

適應(yīng)證不適宜

處方8 患者，男，50歲，內(nèi)科，臨床診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作。處方：洛芬待因緩釋片1片，每12小時/次；特布他林片2.5 mg，3次/日；潑尼松片10 mg，1次/日，均連用3天。

分析 洛芬待因用藥目的未體現(xiàn)，其為布洛芬與可待因復(fù)方制劑，布洛芬原有支氣管哮喘者用藥后可加重，可待因抑制呼吸，與選用特布他林藥理作用存在不一致，洛芬待因說明書要求支氣管哮喘患者禁用。慢性支氣管炎急性發(fā)作注意區(qū)分是否伴有哮喘，選用洛芬待因建議慎重。

聯(lián)合用藥不適宜

處方9 患者，男，43歲，急診科，臨床診斷：糖尿病。處方：精蛋白鋅重組人胰島素混合注射液(優(yōu)泌林70/30)3 ml:300U×3支，用法：20U，2次/日，皮下注射。甲鈷胺片0.5 mg，3次/日；瑞格列奈片2 mg，3次/日，羅格列酮片4 mg，1次/日，均連用14天(慢性病)。

分析 中國2型糖尿病防治指南(2007年版)記載，在飲食、運(yùn)動和口服降糖藥治療的基礎(chǔ)上，HbA1c較高的2型糖尿病患者，可以直接使用預(yù)混胰島素作為胰島素的起始治療，但胰島素促泌劑應(yīng)停用。2008年美國糖尿病協(xié)會(ADA)和歐洲糖尿病研究協(xié)會(EASD)更新并頒布了2型糖尿病患者高血糖的管理共識，要求一旦開始胰島素治療，應(yīng)立即或逐漸停用胰島素促泌劑(磺脲類或格列奈類)。鑒于羅格列酮心血管疾病風(fēng)險，國家食品藥品監(jiān)督管理局、衛(wèi)生部(食藥監(jiān)辦安[2010]108號)要求加強(qiáng)羅格列酮及其復(fù)方制劑的使用管理，警示“本品僅適用于其他降糖藥無法達(dá)到血糖控制目標(biāo)的2型糖尿病患者”。

處方10 患者，男，46歲，內(nèi)科，臨床診斷：糖尿病。處方：阿卡波糖片100 mg，3次/日；格列齊特緩釋片30 mg，1次/早；瑞格列奈片2 mg，3次/日；莫沙必利片5 mg，3次/日；蚓激酶腸溶膠囊60萬U，3次/日，均連用14天(慢性病)。

分析 格列齊特、瑞格列奈同屬胰島素促泌劑，降糖藥的聯(lián)用一般推薦不同種類之間的藥物聯(lián)合。中國2型糖尿病防治指南(2007年版)記載，格列奈類可單獨(dú)使用或與其他降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用(磺脲類除外)。

有配伍禁忌或者不良相互作用

處方11 患者，女，60歲，五官科，臨床診斷：咽炎/咽部異感癥。處方：多潘立酮分散片20 mg，3次/日；氯苯那敏片2 mg，3次/日；舒必利片0.1 g，3次/日；谷維素片20 mg，3次/日；螺旋霉素片150萬U，3次/日，均連用7天。氮卓斯汀鼻噴劑10 ml:10 mg×1瓶，用法：0.1 ml，2次/日，噴霧。

分析 多潘立酮主要經(jīng)CYP3A4酶代謝。體外和人體試驗(yàn)的資料顯示，與顯著抑制CYP3A4酶的藥物合用會導(dǎo)致多潘立酮的血藥濃度增加。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素為CYP3A4酶抑制劑。多潘立酮分散片說明書“不宜與唑類抗真菌藥如酮康唑、伊曲康唑，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如紅霉素，HIV蛋白酶抑制劑類抗艾滋病藥物及奈法唑酮等合用”。建議有適當(dāng)藥物選用時，勿違反說明書用藥。

處方12 患者，男，70歲，五官科，臨床診斷：視神經(jīng)炎。處方：5%葡萄糖注射液250 ml+小牛血去蛋白提取物凍干粉針0.8 g，1次/日；氯化鈉注射液250 ml+地塞米松磷酸鈉注射液10 mg+維生素B6注射液50 mg，1次/日，均靜滴，連用3天。

分析 地塞米松磷酸鈉與維生素B6理化配伍禁忌，建議分開給藥，如維生素B6口服等。地塞米松與氯化鈉注射液無配伍禁忌，但其可引起水鈉潴留，建議常規(guī)溶媒還是以說明書為準(zhǔn)采用葡萄糖注射液。