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基本情況與過程

患者，男，47歲。因患有中度脂肪肝收住院。2年前使用伊曲康唑治療灰指甲。入院后行膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)黃疸，ALT、AST升高，膽汁分泌＜100 ml/日。

傳染科醫(yī)生會診診斷為伊曲康唑引起藥物性肝病。推薦使用甘草酸二銨(天晴甘平)、硫普羅寧(凱西萊)、還原型谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸(思美泰)、熊去氧膽酸等5種藥品。

臨床醫(yī)生對同時使用多種藥物存在疑慮，請藥師會診，為患者選用保肝藥物。

藥師認(rèn)為過多的保肝藥會增加肝臟負(fù)擔(dān)，加重肝功能損害，建議使用還原型谷胱甘肽、甘草酸二銨即可。醫(yī)生接受，經(jīng)過1個月治療，患者肝功能恢復(fù)正常。

原因分析

肝臟在藥物代謝中起重要作用，大多數(shù)保肝藥物在肝內(nèi)經(jīng)生物轉(zhuǎn)化而排出體外。如果應(yīng)用過多的保肝藥物，就會增加肝臟的負(fù)擔(dān)，使肝功能損害進一步加重。所以保肝藥物不可濫用，以少用為佳，建議選用2～3種藥物。藥物性肝病占所有黃疸住院患者中的2%～5%，表現(xiàn)為肝內(nèi)膽汁瘀積、轉(zhuǎn)氨酶升高。藥物性肝損害的主要機制是藥物通常在肝臟先轉(zhuǎn)化成毒性中間產(chǎn)物，包括親電子物質(zhì)和自由基等，再代謝成無毒的最終代謝產(chǎn)物，如果原型藥物攝入過量或肝臟代謝機制發(fā)生異常，就會形成大量的毒性中間產(chǎn)物，造成肝臟損害。谷胱甘肽是機體賴以清除親電子物質(zhì)和自由基的關(guān)鍵成分，肝內(nèi)生成的反應(yīng)性代謝物，都是在耗竭谷胱甘肽的基礎(chǔ)上，產(chǎn)生毒性作用。因此，患者宜選用還原型谷胱甘肽，并可選擇甘草酸二銨，本藥是中藥甘草有效成分的第三代提取物，具有較強的抗炎、保護肝細(xì)胞膜及改善肝功能的作用。腺苷蛋氨酸(思美泰)是蛋氨酸和三磷酸腺苷(ATP)在腺苷蛋氨酸合成酶作用下產(chǎn)生的化合物，它對體內(nèi)轉(zhuǎn)甲基和轉(zhuǎn)巰基生化過程起著關(guān)鍵性作用。如果體內(nèi)腺苷蛋氨酸缺乏，轉(zhuǎn)甲基和轉(zhuǎn)巰基作用受限，可導(dǎo)致肝細(xì)胞內(nèi)膽汁瘀積、肝細(xì)胞的解毒功能減弱而損傷肝細(xì)胞。因此，腺苷蛋氨酸可對癥治療患者的膽汁瘀積癥狀，補充外源性腺苷蛋氨酸將有助于肝細(xì)胞恢復(fù)功能。

藥師提示

臨床使用的藥物中有許多存在較強的肝臟毒性，如四環(huán)素類、紅霉素、抗結(jié)核病藥物等，聯(lián)合應(yīng)用時增加對肝臟的毒性，必須禁止聯(lián)用。

能引起黃疸的藥物有氯丙嗪、奮乃靜、氟奮乃靜、三氟拉嗪、地西泮、甲丙氨酯、煙酸、甲睪酮、苯丙酸諾龍、氯磺丙脲、氯霉素、林可霉素、克林霉素、異煙肼、利福平、氨苯砜、氯喹、伯氨喹、磺胺類、銻劑、硝硫氰胺、甲氨蝶呤、別嘌呤醇和硫唑嘌呤等。

能造成嚴(yán)重肝損害且易于致死的藥物有吡嗪酰胺、丙戊酸鈉，大劑量的保泰松和長期大量口服或靜滴四環(huán)素。氨丁三醇則可引起新生兒肝壞死。

能引起肝臟衰竭的藥物有絲裂霉素、普卡霉素、門冬酰胺酶、糖皮質(zhì)激素、氯霉素和依托紅霉素、奎尼丁、胺碘酮、苯妥英鈉、撲米酮和超劑量的對乙酰氨基酚等。

臨床使用的絕大部分藥物通過肝臟代謝，然后排出體外，當(dāng)具有較大肝毒性的藥物與需要通過肝臟代謝的藥物合用時，應(yīng)避免聯(lián)用或減少使用劑量。

保護肝臟藥物很多，目前尚無特效藥。肝臟在藥物代謝中起重要作用，大多數(shù)保肝藥物在肝內(nèi)經(jīng)生物轉(zhuǎn)化而排出體外。如果應(yīng)用過多的保肝藥物，就會增加肝臟的負(fù)擔(dān)，所以保肝藥物不可濫用，本案例中會診醫(yī)生推薦使用5種保肝藥，將進一步加重肝功能損害。