胡 艷 牟向東

病歷摘要

患者，女，52歲，主因“咳嗽、咳痰4年”而入院?；颊?年前出現(xiàn)咳嗽、咳痰，發(fā)熱，最高體溫39℃。胸部CT顯示右下肺實(shí)變，外院診為“肺炎”，予左氧氟沙星和頭孢哌酮/舒巴坦鈉靜脈輸液3周，上述癥狀消失，未復(fù)查胸部CT。此后4年反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰，并伴發(fā)熱5次，均予抗生素治療1～3周后緩解。1年前復(fù)查胸部CT示右下肺實(shí)變，右上肺片狀陰影。外院行右肺下葉切除術(shù)，病理提示“肺炎改變”?；颊哂谛g(shù)后仍間斷有咳嗽、咳痰。10天前患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽加重、活動(dòng)時(shí)憋氣，外院CT示雙肺片狀陰影，予抗感染治療后體溫降至正常，咳嗽、咳痰無緩解。為進(jìn)一步診治收入我院?；颊咦园l(fā)病以來，精神、食欲可，無盜汗、消瘦，大小便正常。既往史：慢性胃炎10余年，無煙酒不良嗜好。久居山東，在家務(wù)農(nóng)，平時(shí)接觸農(nóng)作物。體格檢查：T 36.5℃，P 80次/分，R 25次/分，BP 120/75 mm Hg。體形偏瘦，全身皮膚無皮疹，淺表淋巴結(jié)未及腫大。耳鼻無異常，胸廓對稱，雙肺可聞及中等量濕啰音。心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未及。雙下肢無水腫。輔助檢查：WBC 7.8×109/L，NE 75.8%，EO 1.7%，Hb 135 g/L，PLT 310×1012/L。尿、便常規(guī)未見異常。血沉13 mm/小時(shí)，C反應(yīng)蛋白19.5 mg/L(參考值＜8 mg/L)。

入院診斷：肺部陰影原因待查，右下肺葉切除術(shù)后，慢性胃炎。CEA 75.29 ng/ml(參考值＜5 ng/ml)，CA19-9 695.3 U/ml(參考值＜37 U/ml)，其他腫瘤標(biāo)志物正常?？侷gE 23.5 kU/L(參考值＜100 kU/L)，嗜酸細(xì)胞陽離子蛋白ECP 24.0 μg/L(＜13.0 μg/L)。ANA譜、ANCA、抗GBM抗體均陰性。動(dòng)脈血?dú)夥治?呼吸室內(nèi)空氣)：pH 7.385，PCO2 43.1 mm Hg，PO2 68.5 mg。高分辨CT(HRCT)示：右肺體積縮小，氣管向右側(cè)移位，右側(cè)膈肌抬高。雙肺多發(fā)斑片狀、結(jié)節(jié)狀陰影，部分融合，邊界模糊，以內(nèi)中帶為著。左肺舌葉片狀病變中可見支氣管充氣征。腹盆腔B超示：子宮多發(fā)肌瘤并有鈣化。

第一次查房

住院醫(yī)師 患者中年女性，慢性病程，反復(fù)發(fā)作。臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、黃痰，間斷發(fā)熱，2005年7月胸部CT提示右下肺葉實(shí)變，經(jīng)抗生素治療后臨床癥狀可緩解。

2008年4月行右下肺葉切除術(shù)，術(shù)后病理提示炎癥改變。

以上表現(xiàn)均支持患者存在肺部感染的可能，但是患者癥狀反復(fù)出現(xiàn)，本次入院胸部CT提示肺部病變范圍較前明顯擴(kuò)大，因此還需要考慮其他疾病可能，提請主任查房，指導(dǎo)下一步診斷和治療。

第二次查房

住院醫(yī)師 報(bào)告病歷如上，目前病人診斷不明確，提請主任查房，指導(dǎo)下一步診斷和治療。

呼吸科主治醫(yī)師 患者中年女性，慢性病程，反復(fù)發(fā)作。臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、黃痰，間斷發(fā)熱，2005年7月胸部CT提示右下肺葉實(shí)變，經(jīng)抗生素治療后臨床癥狀可緩解。2008年4月行右下肺葉切除術(shù)，術(shù)后病理提示炎癥改變。以上表現(xiàn)均支持患者存在肺部感染，但是患者癥狀反復(fù)出現(xiàn)，本次入院胸部CT提示肺部病變范圍較前明顯擴(kuò)大。

因此，還需要考慮其他疾病可能：①肺泡癌：患者CEA、CA19-9明顯升高，CT表現(xiàn)為病變范圍逐漸擴(kuò)大的實(shí)變影伴多發(fā)結(jié)節(jié)，首先考慮肺泡癌，需進(jìn)一步獲得肺部病理證實(shí)。②過敏性肺炎：患者有接觸農(nóng)作物的病史，并反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱，故應(yīng)考慮該診斷。該病肺泡灌洗液中淋巴細(xì)胞增多，典型的病理表現(xiàn)可見非干酪性肉芽腫，故可行支氣管鏡檢以明確診斷。③淋巴瘤：可有發(fā)熱、肺部實(shí)變表現(xiàn)。原發(fā)于肺的淋巴瘤以MALT淋巴瘤最常見，腫瘤生長較慢，病史遷延。應(yīng)行肺活檢進(jìn)一步明確。④慢性嗜酸細(xì)胞性肺炎：以肺部陰影、發(fā)熱、外周血和肺部嗜酸細(xì)胞增多為主要表現(xiàn)，但也有外周血嗜酸細(xì)胞正常者。該患者應(yīng)行支氣管鏡檢，了解肺泡灌洗液中嗜酸細(xì)胞比例以及肺組織中是否有嗜酸細(xì)胞浸潤。

影像科副主任醫(yī)師 該患者第1次CT表現(xiàn)為右下肺葉實(shí)變，可見支氣管充氣征，病變周邊有毛玻璃影，胸膜下可見小結(jié)節(jié)。本次入院CT病變范圍波及雙肺，仍為實(shí)變、毛玻璃影和小結(jié)節(jié)混合存在。這種混合病變是肺泡癌，特別是累及整個(gè)肺葉的多灶型肺泡癌的特征表現(xiàn)。此外，在2次CT中實(shí)變區(qū)域均可見支氣管充氣征，這也是肺泡癌常見的征象。過敏性肺炎在急性和亞急性期以毛玻璃影和小葉中心結(jié)節(jié)為主，慢性期可見纖維化，上肺病變更明顯。該患者病變以實(shí)變影為主，不符合過敏性肺炎的表現(xiàn)。肺淋巴瘤可表現(xiàn)為肺部實(shí)變，同時(shí)可有支氣管血管束增粗、縱隔淋巴結(jié)腫大等淋巴系統(tǒng)受累的表現(xiàn)。慢性嗜酸性肺炎典型的表現(xiàn)為“反肺水腫征”，即實(shí)變影主要肺部在外周帶，多以上肺為主，與該患者肺部病變分布特點(diǎn)不同。

呼吸科副主任醫(yī)師 患者病史遷延4年，雖然抗感染治療可減輕臨床癥狀，但肺部病變由右下肺葉逐步蔓延至雙肺，CT表現(xiàn)及其演變符合肺泡癌的特點(diǎn)，同時(shí)CEA、CA19-9明顯升高，考慮診斷肺泡癌合并肺部感染的可能性大。需要與其他有類似肺炎表現(xiàn)的疾病進(jìn)行鑒別如特殊病原學(xué)感染、過敏性肺炎、肺淋巴瘤、嗜酸性肺炎等鑒別。但目前這些疾病均無支持依據(jù)，需要再次行支氣管鏡檢明確病理診斷，同時(shí)應(yīng)復(fù)閱外院右下肺葉切除術(shù)后病理切片。

呼吸科主任醫(yī)師 患者影像學(xué)表現(xiàn)為彌漫性肺部實(shí)變，以腺泡結(jié)節(jié)實(shí)變?yōu)橹?，?jīng)支氣管鏡行肺泡灌洗和透壁肺活檢可獲得滿意的標(biāo)本，對肺泡癌的診斷有較高的陽性率，同時(shí)對于其他疾病如過敏性肺炎、嗜酸細(xì)胞性肺炎也有重要的鑒別診斷意義。但該患者病變范圍較廣，氧分壓偏低，應(yīng)注意吸氧后能否糾正低氧血癥，以保證有創(chuàng)檢查的安全。如考慮行支氣管鏡檢查風(fēng)險(xiǎn)較大，也可以行B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺活檢。

支氣管鏡檢查

患者支氣管鏡檢查，予鼻導(dǎo)管吸氧，監(jiān)測血氧飽和度＞95%。支氣管鏡下見右中葉支氣管狹窄，右下葉缺如。肺泡灌洗液白細(xì)胞外觀無色透明，細(xì)胞密度0.03×106/ml，巨噬細(xì)胞占70%，淋巴細(xì)胞28%，中性粒細(xì)胞2%，含鐵血黃素細(xì)胞陰性。支氣管刷片和支氣管分泌物找抗酸桿菌陰性，支氣管分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陰性。左下葉支氣管透壁肺活檢，病理顯示黏液性上皮分布于肺泡腔，部分腺體成分排列密集，診斷為細(xì)支氣管肺泡癌(黏液型)。

最后診斷

細(xì)支氣管肺泡癌，黏液型。

治療

患者應(yīng)用NP方案化療2個(gè)周期后，咳嗽、咳痰等癥狀明顯緩解。

NP方案包括去甲長春花堿(NVB)和順鉑(DDP)。該患者化療2個(gè)周期后轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，目前已經(jīng)完成6個(gè)周期化療，正處在隨訪之中。

肺癌總的預(yù)后是較差的，一般6個(gè)周期化療后隨診觀察，如果病情再進(jìn)展，可更換化療方案，生存期平均僅1年余。

專家點(diǎn)評

該患者以咳嗽、咳痰、發(fā)熱伴右下肺葉實(shí)變起病，通常首先考慮肺炎。但經(jīng)抗感染治療后肺部陰影并未吸收，此時(shí)需要考慮以下原因。

●肺炎：包括細(xì)菌性肺炎治療不充分，阻塞性肺炎，特殊病原如結(jié)核及非結(jié)核分枝桿菌、真菌等引起的感染。

●類似肺炎的非感染性疾?。喊ǚ窝仔头伟?、肺泡型結(jié)節(jié)病、Wegeners肉芽腫、閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎(BOOP)、藥物引起的肺損害、嗜酸細(xì)胞性肺炎、肺泡蛋白沉著癥、淋巴瘤等。此時(shí)應(yīng)及時(shí)行支氣管鏡或其他肺活檢術(shù)，避免延誤診斷。

細(xì)支氣管肺泡癌是肺腺癌的一種，占全部原發(fā)性肺部腫瘤的5%～24%。發(fā)病年齡一般在40～70歲，30%～50%的患者為女性，25%～50%的患者有大量吸煙史。局限性病變可以無任何臨床表現(xiàn)，僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。彌漫性病變可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣短、體重下降等癥狀。發(fā)熱在肺泡癌中并不常見(僅占8%)。但如果合并肺部感染可出現(xiàn)明顯發(fā)熱、黃膿痰，如同本例患者，極易誤診為肺炎?？却罅堪咨菽凳欠闻莅┑奶卣餍员憩F(xiàn)，但僅出現(xiàn)在5%的患者中，多見于彌漫性病變的晚期。

細(xì)支氣管肺泡癌的影像學(xué)表現(xiàn)多樣，在CT上大致可有4類表現(xiàn)：單發(fā)或多發(fā)毛玻璃影；單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)；一個(gè)或多個(gè)肺葉實(shí)變，鋪路石征。持續(xù)存在的毛玻璃樣結(jié)節(jié)以及多種病變混合存在均高度提示肺泡癌。癌細(xì)胞沿肺泡和支氣管上皮匍匐樣生長，一般不破壞原有的肺結(jié)構(gòu)，因此，在未被腫瘤填充的區(qū)域可出現(xiàn)小泡征、假空洞征。在實(shí)變區(qū)域內(nèi)可見因腫瘤浸潤管壁而形成的狹窄、僵硬、拉長的支氣管充氣征。增強(qiáng)CT上可見病變區(qū)域內(nèi)有血管穿過(CT血管造影征)。這些征象有助于鑒別彌漫型肺泡癌和肺部感染。

支氣管肺泡癌在病理上分為3個(gè)亞型，即黏液型、非黏液型和伴有明顯肺泡癌生長方式的混合型腺癌。其中黏液型約占80%，主要起源于柱狀黏液細(xì)胞，而非黏液型則起源于Clara細(xì)胞或2型肺泡上皮細(xì)胞。當(dāng)合并感染、壞死時(shí)，以及由于取材的原因，可能給病理診斷帶來一定困難，因此需要仔細(xì)查閱全片，提高對該病的認(rèn)識，減少誤診。

黏液型的肺泡癌多表現(xiàn)為多灶性或彌漫性病變，預(yù)后差于非黏液型。直徑＜3 cm的結(jié)節(jié)手術(shù)切除后5年生存率可達(dá)100%。而多灶性病變和實(shí)變的5年生存率分別為40%和0。呼吸科醫(yī)生應(yīng)該提高對支氣管肺泡癌的警惕，特別遇到經(jīng)充分抗感染治療后仍不能吸收的毛玻璃或?qū)嵶冇皶r(shí)，應(yīng)考慮該病，爭取盡早確診，及時(shí)治療，以改善患者的預(yù)后。