本刊編輯部整理

例1

患者，女，50歲，1964年9月5日心絞痛急診入院，12月19日出院?；颊?個(gè)月來(lái)，胸骨下1/3后持續(xù)性壓榨痛，陣發(fā)性加劇，向兩側(cè)季肋及上胸部放射，服止痛藥及硝酸甘油片不能緩解，心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性。入院前1天，晨起持續(xù)性胸悶，伴冷汗，面色蒼白，兩手發(fā)麻而急診入院。血壓190/111 mm Hg，心率80次/分，心尖區(qū)I～Ⅱ級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，肝肋下0.5 cm，心電圖V1～V5 ST段壓低，T波倒置，膽固醇4.6 mmol/L，血沉67 mm/小時(shí)，診斷為冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、心絞痛。給予解痙劑及止痛劑治療。

初診1964年10月12日。左脈散濡不斂，微細(xì)無(wú)力，右軟弱而有澀象，但兩手脈俱不現(xiàn)細(xì)數(shù)，可見(jiàn)營(yíng)血不足，氣乏鼓動(dòng)，不能暢通絡(luò)道，致郁滯不利，胸膺疼痛，有時(shí)痛引背膂，心臟收縮不勻，時(shí)作驚悸，寤不安寐。擬以疏通絡(luò)道，柔肝和營(yíng)為治。藥用：紫丹參9g，炒赤芍6g，凌霄花9g，桃仁4.5g，乳香3g，拌炒絲瓜絡(luò)9g，上沉香片1.2g，飯蒸菖蒲2.5g，川郁金6g(生打)，八月札9g，白豆蔻仁3g，拌炒茯神12g，泡遠(yuǎn)志4.5g，炒延胡索4.5g，橘葉、絡(luò)各4.5g。4劑。

二診 10月16日。因驚恐而胸膺疼痛如故。心悸不安，寤不安寐，胸次失曠，烘熱上升。脈尚散濡不斂，而有澀象。再以安神通絡(luò)為治。藥用：蒼龍齒18g(先煎)，靈磁石30g(先煎)，凌霄花9g，泡遠(yuǎn)志4.5g，炒棗仁12g(研)，朱茯神12g，乳香3g，拌炒絲瓜絡(luò)9g，川郁金6g(生打)，八月札9g，杭白芍6g，飯蒸菖蒲2.5g，炒延胡索6g，橘葉、絡(luò)各4.5g，白豆蔻3g(原粒杵)。4劑。

三診10月20日。心悸較寧，胸膺尚痛，夜寐較安，胸滿悶，烘熱上升，脈尚促。再以養(yǎng)心通絡(luò)為治。藥用：蒼龍齒24g(先煎)，靈磁石24g(先煎)，紫貝齒30g，朱茯苓12g，泡遠(yuǎn)志4.5g，乳香3g，拌炒絲瓜絡(luò)9g，川郁金6g(生打)，八月札9g，飯蒸菖蒲3g，炒延胡索6g，杭白芍6g，血琥珀1.8g(分吞)，橘葉、絡(luò)各3g，炒川斷9g。4劑。

四診10月24日。頭暈眩而痛，心悸，胸膺疼痛已減，盜汗尚泄，氣急較寧。脈轉(zhuǎn)和緩，苔中黃膩，再以養(yǎng)心和營(yíng)，暢氣通絡(luò)為治。藥用：紫丹參9g，凌霄花9g，朱茯神12g，泡遠(yuǎn)志4.5g，桃仁6g，乳香3g，拌炒絲瓜絡(luò)9g，上沉香片1.2g，川郁金6g(生打)，八月札9g，炒延胡索6g，雙鉤藤12g(后下)，明天麻6g，白豆蔻3g(原粒杵)，路路通5只，浮小麥12g，橘葉、絡(luò)各4.5g。4劑。

五診10月28日。頭暈脹痛已減，烘熱漸瘥，心慌驚恐，盜汗已減，手指麻木，胸次稍舒，胸膺疼痛緩解。脈尚帶弦，黃苔漸化。再當(dāng)養(yǎng)心和營(yíng)，暢氣疏絡(luò)為治。藥用：紫丹參12g，朱茯神12g，泡遠(yuǎn)志4.5g，炒棗仁12g(研)，乳香3g，拌炒絲瓜絡(luò)9g，上沉香片1.2g，廣郁金6g(生打)，八月札9g，橘紅絡(luò)各4.5g，血琥珀1.8g(研末，分吞)，雙鉤藤12g(后下)，明天麻6g，白蒺藜9g，浮小麥12g。4劑。

六診11月11日。受感之后，余邪未徹，而心氣更衰。汗出上身，心慌驚恐，手指麻木，胸膺疼痛漸瘥，苔厚膩。再以清徹余蘊(yùn)，養(yǎng)心和展為治。藥用：霜桑葉9g，白蒺藜9g，泡遠(yuǎn)志4.5g，炒棗仁12g(研)，乳香3g，拌炒絲瓜絡(luò)9g，廣郁金6g(生打)，雙鉤藤12g(后下)，稽豆皮12g，橘葉、絡(luò)各4.5g，左牡蠣18g(先煎)，糯稻根30g(煎湯代水)，浮小麥12g，白蔻衣2.5g。7劑。

七診11月8日。營(yíng)血較為涵養(yǎng)，絡(luò)道漸見(jiàn)疏暢。胸膺疼痛已減，頭暈耳鳴，心悸汗泄，驚惶失措，烘熱手麻之象仍未盡徹，脈弦細(xì)而小數(shù)。擬以柔肝養(yǎng)陰，暢氣疏絡(luò)為治。藥用：生石決明30g(先煎)，靈磁石30g(先煎)，朱茯神12g，泡遠(yuǎn)志4.5g，炒棗仁12g(研)，上沉香片1.2g(后下)，乳香3g，拌炒絲瓜絡(luò)9g，川郁金6g(生打)，八月札9g，飯蒸菖蒲1.5g，炒延胡索6g，橘絡(luò)葉各4.5g，浮小麥15g，白蔻仁2.5g。7劑。

八診12月5日。疊以柔肝養(yǎng)心，暢氣疏絡(luò)之治，胸膺隱痛更見(jiàn)減輕，頭暈耳鳴，心悸汗泄，驚慌失措，烘熱肢麻俱已瘥減。脈弦細(xì)而數(shù)勢(shì)較緩。再以柔肝和展為治。藥用：靈磁石30g(先煎)，五花龍骨18g(先煎)，煅牡蠣18g，朱茯苓12g，泡遠(yuǎn)志4.5g，炒棗仁12g(研)，乳香3g，拌炒絲瓜絡(luò)9g，川郁金6g(生打)，八月札9g，稽豆衣18g，炒延胡索6g，橘葉絡(luò)各4.5g。10劑。

例2

患者，男，55歲。陣發(fā)性胸悶、胸痛4個(gè)月。患者于1972年5月開(kāi)始發(fā)生陣發(fā)性胸悶，7月開(kāi)始發(fā)生陣發(fā)性心前區(qū)刺痛，一般在夜間發(fā)作，白天疲勞或飽食時(shí)也易發(fā)作，發(fā)作數(shù)秒至4～5分/次，放射至胸背部，含硝酸甘油片能緩解。既往有高血壓病史。某醫(yī)院診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。連續(xù)給服潘生丁等，效果不顯，胸痛發(fā)作日益增劇，每天半夜均發(fā)生心前區(qū)劇痛，日間心悸氣急，頭暈心煩，脈搏持續(xù)＞100次/分。

初診1972年9月10日。六脈俱弦細(xì)而數(shù)，舌邊尖紅，苔薄。素體陰虧陽(yáng)亢，心氣不足，氣聚血滯，絡(luò)道失和。胸脘痞悶，疼痛徹背，頭暈心煩，手心灼熱，面帶浮火之象。理氣疏瘀切忌過(guò)分香燥，柔肝滋陰力避膩滯窒塞。既須柔養(yǎng)，又當(dāng)和絡(luò)為要。藥用：鮮金斛30g(撕開(kāi)先煎)，北沙參15g，炙黑甘草3g，杭白芍9g，五靈脂9g，乳香3g，拌炒絲瓜絡(luò)9g，桃仁4.5g，甘松3g，白蒺藜9g，鹽水炒懷牛膝12g，玫瑰花曲9g，沉香曲9g(包)。3劑。

二診9月21日。脈弦不若前之弦數(shù)，數(shù)勢(shì)較緩，舌邊尖紅絳已淡。陰虧之體，肝腎不足，心氣內(nèi)竭未復(fù)，氣聚血滯未疏，絡(luò)道尚未浚和。胸痛雖瘥，脘悶尚作，間或頭暈，手心灼熱已減，戴陽(yáng)之象漸平。續(xù)宜柔肝滋陰，和暢絡(luò)隧為治。藥用：鮮金斛30g(撕開(kāi)先煎)，北沙參18g，炙黑甘草3g，杭白芍9g，羚羊粉0.3g(另吞)，雙鉤藤12g(后下)，五靈脂9g，乳香3g，拌炒絲瓜絡(luò)9g，桃仁4.5g，甘松3g，玫瑰花曲9g，沉香曲9g(包)，鹽水炒懷牛膝12g，荷葉邊12g。4劑。

三診9月15日。脈弦已緩，數(shù)勢(shì)已平，舌尖微紅。肝腎兩虧，陰分失于涵養(yǎng)，心氣尚未充復(fù)。氣血凝滯較為疏通，胸痛已暢，而脘悶尚作，頭暈已減，戴陽(yáng)之象已瘥。再當(dāng)柔養(yǎng)和暢為治。藥用：鮮金斛30g(撕開(kāi)先煎)，北沙參18g，破麥冬12g，炙黑甘草3g，杭白芍9g，珍珠母30g(先煎)琥珀粉18g(另吞)，雙鉤藤12g(后下)，五靈脂9g，乳香3g，拌炒絲瓜絡(luò)9g，桃仁4.5g，柏子仁9g，沉香曲9g(包)。4劑。

四診9月20日。秋分即屆，地氣上升，燥令外刑，體虛者未能適應(yīng)。心氣難以舒展，胸脘痞悶，未見(jiàn)痛象。頭時(shí)昏眩，寐不實(shí)酣。脈來(lái)濡緩而細(xì)數(shù)，論脈，陽(yáng)有下潛之象。舌尖紅亦淡。今當(dāng)以柔和舒暢為治。藥用：鮮金斛30g(撕開(kāi)先煎)，北沙參24g，炙黑甘草3g，杭白芍9g，泡遠(yuǎn)志6g，飯蒸菖蒲2.5g，片姜黃9g，五靈脂9g，乳香3g，拌炒絲瓜絡(luò)9g，桃仁4.5g，降香屑3g，沉香曲9g(包)，朱燈心1.5g。5劑。

五診10月10日。脈兩手?jǐn)?shù)勢(shì)已平，重按沖和。舌尖紅已淡，并較津潤(rùn)。諸恙次第摒退。再當(dāng)柔肝暢氣，養(yǎng)心疏瘀為治。藥用：鮮金斛30g(撕開(kāi)先煎)，北沙參24g，炙黑甘草4.5g，杭白芍9g，羚羊粉0.6g(吞)，雙鉤藤12g(后下)，廣郁金6g(生打)，片姜黃9g，泡遠(yuǎn)志6g，干菖蒲3g，紫丹參12g，降香屑3g，乳香3g，拌炒絲瓜絡(luò)9g，桃仁9g，黃花菜18g。7劑。

六診10月28日。脈來(lái)兩手已漸平和，趨于坦途，氣血已有協(xié)調(diào)之機(jī)。胃陰已復(fù)，心陰得育，虛火自潛，則面浮紅之狀漸退。舌尖紅絳已淡。所以，治冠心病非僅于溫煦心陽(yáng)已足勝事，而固心陰亦是一法。心痛既瘥，胸次亦曠若離空。脈證兩參，是臻調(diào)理之途。再當(dāng)養(yǎng)心陰、攝心陽(yáng)、柔肝疏氣、和血。藥用： 鮮金斛30g(撕開(kāi)先煎)，北沙參24g，米炒麥冬9g，五味子14粒，清炙草4.5g，杭白芍9g，紫丹參9g，降香屑3g，浮小麥18g，八月札9g，廣郁金6g(生打)，合歡皮18g，玫瑰花5朵。7劑。

七診11月4日。浮陽(yáng)已斂，心營(yíng)已能涵養(yǎng)。諸恙已能從險(xiǎn)化夷。脈兩手僅現(xiàn)軟弱，是病去癥衰之兆，亦脈證相符之候。今擬養(yǎng)心陰，攝心陽(yáng)，進(jìn)一步治之。藥用：霍山石斛3g(另煎沖服)，北沙參24g，米炒麥冬12g，五味子2.5g，清炙草4.5g，杭白芍9g，紫丹參9g，泡遠(yuǎn)志6g，柏子仁9g，炒棗仁12g(研)，浮小麥18g，合歡皮18g，玫瑰花5朵。10劑。

八診12月3日。六部脈已平穩(wěn)，有力而有神。心營(yíng)已漸涵養(yǎng)，心氣已漸煦復(fù)。離照當(dāng)空，陰霾自散。津充液濡，灑陳臟腑。舌質(zhì)滋潤(rùn)，諸恙獲退。冬令封藏，正可進(jìn)補(bǔ)。藥用：潞黨參9g，砂仁3g，拌搗大熟地18g，破麥冬12g，川石斛18g，清炙草4.5g，杭白芍9g，紫丹參9g，泡遠(yuǎn)志6g，朱茯苓12g，柏子仁12g，浮小麥18g，甘枸杞9g，懷山藥12g，陳廣皮6g。7劑。

核心提示

本例冠心病的治療，始終運(yùn)用柔肝養(yǎng)陰，補(bǔ)攝心陽(yáng)為主，疏氣和血為輔的治療法則，取得了較好的效果?；颊邅?lái)診前，曾連續(xù)注射丹參針劑，但胸痛仍日益增劇。丹參具有活血祛瘀的作用，是治療冠心病的有效藥物，但施用于本例患者，為何不能取得療效？陳氏認(rèn)為，關(guān)鍵就在于本例的胸痛發(fā)作，不僅由于瘀血阻滯，而更主要的是由于陰虛陽(yáng)亢，氣機(jī)阻遏所引起。故治療也只有從整體觀點(diǎn)出發(fā)，調(diào)整臟腑功能的陰陽(yáng)失調(diào)，并舒展氣機(jī)的郁閉，才能加強(qiáng)祛瘀藥物的作用，達(dá)到活血祛瘀、解除胸痛的目的。本例整個(gè)治療過(guò)程的處方用藥，既非瓜蔞、薤白或旋覆代赭湯等方，亦非蘇合香丸或血府逐瘀湯之類(lèi)，而是辨證地選用了鮮金斛、北沙參、麥冬、白芍、炙黑甘草等既能柔養(yǎng)肝陰，又不膩滯窒塞，及五靈脂、乳香、絲瓜絡(luò)、片姜黃、甘松、玫瑰花、沉香曲等既能疏氣和血，又不助火耗液等藥物。這樣，根據(jù)疾病矛盾的特殊性和藥物的特殊性，組成方藥的特殊配伍，并在疾病的不同階段，有所側(cè)重地使用柔、疏、和、養(yǎng)等治法，妥善地處理好局部與整體的關(guān)系，故能使疾病得以化險(xiǎn)為夷。

例3

患者，男，46歲。1964年10月31 日因胸悶痛、半身麻木入院，12月25日出院。

患者有陣發(fā)性胸悶、胸痛史3年。每在活動(dòng)時(shí)發(fā)作，進(jìn)食過(guò)快或情緒緊張亦可誘發(fā)。近來(lái)發(fā)作加劇，不活動(dòng)時(shí)也有發(fā)作，胸部壓榨感及痛感向肩部放射，發(fā)作次數(shù)最高達(dá)50~60次/日，持續(xù)數(shù)秒至1分鐘。10天前，半夜醒來(lái)，突然左側(cè)肢體麻木，不能活動(dòng)約20分鐘。10天來(lái)常有發(fā)作，左半身肢體活動(dòng)欠靈活及麻木感。

既往有糖尿病及高血壓史。

入院體檢：血壓190/100 mm Hg，心界向左擴(kuò)大，心率76次/分，胸透示左心室肥大，提示慢性冠狀動(dòng)脈供血不足，血糖在正常范圍，尿糖(++)。

診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，高血壓病糖尿病。

入院后經(jīng)各種藥物治療，仍未能控制心絞痛發(fā)作。

初診1964年11月20日。脈弦細(xì)數(shù)，腎虧肝亢，心氣不足。有糖尿病及高血壓病史，頭腦暈眩，目糊耳鳴，有時(shí)肢麻，甚至不能屈伸。言語(yǔ)謇澀，有似卒中之象，但少頃即瘥。夜半醒后即作胸悶，煩躁不寐，有時(shí)心絞痛。又加體肥多濕，舌苔中膩。擬以柔肝益心，兼以暢氣清曠為要。藥用：紫石英18g(先煎)，雙鉤藤12g(后下)，沙白蒺藜各12g，白茯苓12g，杭白芍6g，泡遠(yuǎn)志4.5g，旋覆花9g(包)，廣郁金6g(生打)，八月札9g，仙半夏6g(杵)，橘葉、皮各4.5g，白豆蔻3g(原粒杵)。4劑。

二診11月24日。脈來(lái)弦細(xì)而小數(shù)。頭暈耳鳴，心悸汗泄，胸次失曠，煩躁少寐，有時(shí)心絞痛。尚有肢麻，不能屈伸，言語(yǔ)謇澀之象。舌苔已薄，再以柔和為要。藥用：紫石英18g(先煎)，蒼龍齒18g(先煎)，左牡蠣18g(先煎)，雙鉤藤12g(后下)，沙白蒺藜各12g，夏枯草12g，白茯苓12g，杭白芍6g，旋覆花9g(包)，廣郁金6g(生打)，仙半夏6g(杵)，橘葉、皮各4.5g，白豆蔻3g(原粒杵)，朱燈心1.2g。4劑。

三診11月28日。脈來(lái)弦細(xì)，頭暈耳鳴，目糊羞明，心悸汗泄，左半身麻木屢次發(fā)作，但不持續(xù)，胸悶煩躁，寤不安寐，有時(shí)心絞痛，舌苔較薄。再當(dāng)柔肝熄風(fēng)，益心安神為要。藥用：蒼龍齒18g(先煎)，左牡蠣18g(先煎)，靈磁石30g(先煎)，全蝎尾1.5g，雙鉤藤12g(后下)，沙白蒺藜各12g，夏枯草12g，白茯苓12g，旋覆花9g(包)，竹瀝、半夏各6g，橘葉、絡(luò)各6g，明礬水拌炒廣郁金9g，八月札9g，路路通7個(gè)。7劑。

四診12月5日。頭暈耳鳴已減，夜寐尚安。目糊汗泄，心悸煩躁，尚作心絞痛，左半身麻木屢發(fā)。脈濡緩。治法用藥，均守前診。7劑。

五診12月5日。頭暈耳鳴漸瘥，自汗已減，心悸較寧，煩躁烘熱已少，左半身麻木漸瘥，感覺(jué)亦較敏捷。脈濡緩。柔肝熄風(fēng)，益心安神為治。藥用：蒼龍齒18g(先煎)，紫石英18g(先煎)，左牡蠣18g(先煎)，靈磁石30g(先煎)，全蝎尾1.5g，雙鉤藤12g(后下)，朱茯苓12g，旋覆花9g(包)，竹瀝、半夏各6g，明礬水拌炒廣郁金6g，橘葉、絡(luò)各4.5g，浮小麥18g。15劑。

本證因肝陽(yáng)化風(fēng)，挾濕濁內(nèi)阻絡(luò)道而來(lái)，故以平肝熄風(fēng)、化濕清曠為主，益心安神為輔的治療方法。藥用石英、鉤藤、沙白蒺藜、白芍、遠(yuǎn)志、茯苓，柔肝養(yǎng)心，二陳湯去甘草，加八月札、郁金、豆蔻、旋覆花暢氣清曠，舌苔漸化，濕濁已有松動(dòng)之機(jī)，故二診因勢(shì)利導(dǎo)，循序漸進(jìn)，原方增入龍、牡以潛陽(yáng)，夏枯草以清肝火，朱燈心寧心利濕。三診脈已弦細(xì)，舌苔已薄，但風(fēng)陽(yáng)仍未平熄，心氣尚未充沛，因更入蝎尾以搜風(fēng)通絡(luò)而止痙，磁石鎮(zhèn)心安神，浮小麥養(yǎng)心安神。至四診、五診，諸癥方才遞漸減輕，癥勢(shì)已緩，再以柔肝熄風(fēng)、益氣安神之法續(xù)進(jìn)。