第一部分 病史采集與病例分析

病史采集

簡要病史患者，男，45歲。1小時前工作時突然倒地，抽搐、呼之不應(yīng)，心前區(qū)捶擊后蘇醒，訴心前區(qū)疼痛， 急診入院。

一、問診內(nèi)容

(一)現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問。

(1)發(fā)病誘因：勞累、激動、創(chuàng)傷。

(2)精神狀態(tài)和神志改變：有無煩躁不安、反應(yīng)遲鈍。發(fā)病時有無大小便失禁。

(3)心前區(qū)疼痛的特點：部位，性質(zhì)，持續(xù)時間，有無放射痛，與呼吸的關(guān)系，緩解和加重因素。

(4)伴隨癥狀：有無心悸、頭暈、大汗，有無頭痛、呼吸困難、咯血，有無發(fā)熱、嘔吐。

(5)尿量及大便情況。

2.診療經(jīng)過

(1)是否曾到其他醫(yī)院就診，做過何種檢查：心電圖、X線片。

(2)治療情況：用藥、效果。

(二)相關(guān)病史

1.有無藥物過敏史。

2.與消瘦有關(guān)的其他病史：有無高血壓病、心腦血管病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病及癲癇史，有無煙酒嗜好。

3有無心臟病家族史。

二、問診技巧

(一)條理性強，能抓住重點。

(二)能圍繞病情詢問。

參考診斷(急性心肌梗死，心律失常，室顫)。

病例分析

病歷摘要患者，男，48歲。突發(fā)性上腹痛2天，加重伴胸悶、少尿1天。

患者2天前飲酒后，突感上腹部疼痛劇烈，向左腰部放射，同時伴有腹脹，惡心、嘔吐，吐出物為胃內(nèi)容物。服用法莫替丁及顛茄疼痛無緩解。1天來癥狀加重，出現(xiàn)意識模糊，鞏膜黃染，伴有胸悶、心悸，24小時尿量約400 ml。

既往史：患脂肪肝2年。

查體：T 38.5℃，P 116次/分，R 20次/分，BP 80/50 mm Hg。意識模糊，鞏膜黃染，雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心率116次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部略膨隆，全腹壓痛及反跳痛陽性，以上腹為主，未觸及包塊，肝脾觸及不滿意，肝濁音界存在，肝區(qū)叩痛陰性，移動性濁音陽性，腸鳴音減弱，在腰部、季肋部和下腹部皮膚出現(xiàn)大片青紫色瘀斑(Grey-Turner征)，雙下肢無水腫。

實驗室檢查：血WBC 18.5×109/L，N 0.90，L 0.10，PIT 350×109/L。AST 58 U/L，ALT 80 U/L，血總膽紅素34 μmol/L，結(jié)合膽紅素18 μmol/L，血肌酐160 μmol/L，血淀粉酶280 U/L(酶聯(lián)法)，血鈣1.6 mmol/L，血糖12.5 mmol/L。

一、初步診斷及診斷依據(jù)

(一)初步診斷

1.急性重癥胰腺炎(出血性壞死性胰腺炎)

2.休克

3.低鈣血癥

(二)診斷依據(jù)

1.病史：飲酒后急性起病。

2.臨床表現(xiàn)：上腹痛，向腰部放射，服用抑酸劑及解痙止痛劑無效，伴體循環(huán)容量不足表現(xiàn)。

3.查體：BP 80/50 mm Hg，發(fā)熱，心動過速，全腹壓痛及反跳痛陽性，上腹為主，肝區(qū)叩痛陰性，肝濁音界存在，移動性濁音陽性，腸鳴音減弱。

4.實驗室檢查：血白細胞及中性粒細胞升高。血淀粉酶、血糖升高，肝腎功能異常，血鈣降低。

二、鑒別診斷

1.消化性潰瘍合并穿孔。

2.其他急腹癥，如膽石病、膽囊炎及肝、脾破裂等。

3. 冠心病。

三、進一步檢查

1.C反應(yīng)蛋白、血脂肪酶、血電解質(zhì)，檢測血、尿淀粉酶及血常規(guī)變化、血氣分析。

2.血心肌壞死標(biāo)記物測定，如肌紅蛋白、肌鈣蛋白、磷酸肌酸激酶同工酶等。

3.ECG。

4.腹部B超，腹部CT或MRI，立位腹平片。

5.必要時，腹腔實驗性穿刺，腹水淀粉酶等檢查。

四、治療原則

1.轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房，檢測生命體征及出入量。

2.臥床休息，禁食水，胃腸減壓、吸氧。

3.營養(yǎng)支持，維持水電及酸堿平衡。

4.抑制胃酸、胰液及胰酶分泌，如抑酸劑、生長抑素等。

5.合理應(yīng)用抗生素。

6.中醫(yī)中藥及對癥治療。

7.必要時，手術(shù)治療。

第二部分 綜合筆試

泌尿系結(jié)核(腎結(jié)核)

【考點必讀】

腎結(jié)核(病變在腎，癥狀在膀胱)絕大多數(shù)起源于肺，經(jīng)血行播散到腎。

病理性腎結(jié)核：先侵犯腎皮質(zhì)，血流豐富、抗力強，瘢痕愈合。尿中有結(jié)核菌，無癥狀。

臨床性腎結(jié)核：細菌多、毒性強、抗力弱，病變達腎髓質(zhì)。尿中有結(jié)核菌，有癥狀；90%為單側(cè)，青壯年(20～40歲)、男性多見。

一、臨床表現(xiàn)

開始無癥狀，僅有尿變化：酸性、蛋白、紅細胞、白細胞、結(jié)核菌。

1.腎結(jié)核的典型癥狀：慢性膀胱炎癥狀，如尿頻、尿急、尿痛(其中尿頻最早出現(xiàn))。引發(fā)尿頻的3部曲： 膿尿刺激——膀胱潰瘍——膀胱攣縮。

2.腎結(jié)核的重要癥狀：血尿(終末血尿，膀胱潰瘍引發(fā))。

3.腎結(jié)核的常見癥狀：膿尿(均有)洗米水樣；嚴重癥狀有腰痛、腫塊；全身結(jié)核癥狀。

4.腎結(jié)核并發(fā)男性生殖系結(jié)核的并發(fā)率50%～70%，常見的合并生殖系結(jié)核順序：前列腺-精囊-附睪-輸精管。

二、常用輔助檢查方法

1.尿液檢查：酸性、蛋白(＋)、較多紅細胞和白細胞； 沉淀涂片抗酸染色找到抗酸桿菌 (清晨第1次尿檢出率高，連續(xù)檢查≥3次，不是惟一的依據(jù))尿抗酸桿菌培養(yǎng)，時間長(4～8周)，陽性率高，具有決定意義。

2.影像檢查：B超、X線(平片)、靜脈尿路造影(IVU)、 CT、MRI；尿路造影表現(xiàn)：腎盞破壞，邊緣不齊，蟲蝕樣。靜脈造影不顯影，采用經(jīng)皮腎穿刺造影，為重要診斷方法。

3.膀胱鏡檢查：可見淺黃色粟粒狀結(jié)核結(jié)節(jié)，多散在輸尿管口附近和三角區(qū)。禁忌證：容量＜50 ml，有急性炎癥。

三、治療原則

1.注意全身一般治療(營養(yǎng)、休息，環(huán)境)。

2.藥物治療：遵循早期、聯(lián)合、適量、規(guī)則、全程的原則。常用藥物排序：吡嗪酰胺-異煙肼-利福平-鏈霉素。最好3種藥物聯(lián)合應(yīng)用。藥物徹底治愈：用藥時間6～9個月；治療期間每月查尿，連續(xù)半年尿中找不到抗酸桿菌為穩(wěn)定陰轉(zhuǎn)；5年不復(fù)發(fā)為治愈。

3.手術(shù)治療：術(shù)前抗結(jié)核治療＞2周。一側(cè)正常一側(cè)患病切除病腎，一側(cè)病重一側(cè)病輕切除重腎，一側(cè)病腎一側(cè)積水先引流積水，局限性鈣化病灶經(jīng)6周抗結(jié)核治療無效，腎部分切除。

【試題演練】

1.泌尿系結(jié)核，最早病變部位在

A.腎

B.輸尿管

C.膀胱

D.尿道

E.附睪

2.泌尿系結(jié)核絕大多數(shù)起源于

A.肝

B.肺

C.腸

D.腦

E.脾

3.結(jié)核桿菌在體內(nèi)播散到達腎的途徑是

A.淋巴途徑

B.直接蔓延

C.血行途徑

D.種植途徑

E.分泌途徑

4.病理性腎結(jié)核的主要病變部位在

A.腎皮質(zhì)、腎小球

B.腎髓質(zhì)、腎小管

C.腎乳頭

D.腎盂

E.腎盞

5.病理改變主要在腎臟，臨床表現(xiàn)主要在膀胱的疾病是

A.腎損傷

B.腎炎

C.腎結(jié)石

D.腎腫瘤

E.腎結(jié)核

6.慢性膀胱刺激癥狀和膿尿，應(yīng)首先考慮為

A.急性腎炎

B.腎結(jié)石

C.膀胱炎

D.腎結(jié)核

E.腎腫瘤

7.診斷泌尿系結(jié)核的要點是

A.慢性膀胱炎癥狀

B.慢性膀胱炎癥狀＋膿尿

C.慢性膀胱炎癥狀＋血尿

D.慢性膀胱炎癥狀＋抗菌藥物治

療無效

E.慢性膀胱炎癥狀＋膿尿、血尿＋

尿培養(yǎng)陰性

8.腎結(jié)核可經(jīng)感染的途徑，不包括

A.尿路

B.接觸

C.血行

D.直接蔓延

E.淋巴

9.腎結(jié)核早期無臨床癥狀時，行尿液檢查可以發(fā)現(xiàn)尿液呈

A.酸性

B.堿性

C.中性

D.肉眼血尿

E.膿尿

10.腎結(jié)核最主要、最典型的癥狀是

A.尿頻、尿急、尿痛、血尿

B.終末或全程血尿

C.腰痛、腹部包塊

D.全身結(jié)核中毒癥狀

E.膿尿

11.腎結(jié)核出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛的原因，不包括

A.結(jié)核桿菌膿尿刺激膀胱黏膜

B.結(jié)核病變累及膀胱

C.結(jié)核性膿尿刺激尿道

D.膀胱結(jié)石

E.膀胱攣縮

12.腎結(jié)核常見的晚期并發(fā)癥是

A.結(jié)核性膀胱陰道瘺

B.附睪結(jié)核

C.結(jié)核性尿道狹窄

D.膀胱攣縮和對側(cè)腎積水

E.前列腺結(jié)核

13.懷疑腎結(jié)核時、最有價值的輔助檢查是

A.核素腎圖

B.膀胱鏡檢查

C.靜脈腎盂造影(或尿結(jié)核桿菌

檢查或二者聯(lián)合)

D.B 超檢查

E.逆行腎盂造影

14.患者，男，29歲，尿頻、尿急、尿痛1年余，時有尿液混濁，最嚴重時呈米湯樣。服用多種抗生素治療無效。尿常規(guī)檢查：膿細胞高倍鏡下滿視野，蛋白(＋＋＋)。最可能的診斷是

A.泌尿系結(jié)核

B.膀胱炎

C.前列腺炎

D.膀胱結(jié)石

E.前列腺增生

15.關(guān)于腎結(jié)核的治療，錯誤的是

A.加強營養(yǎng)

B.抗結(jié)核治療

C.適當(dāng)休息

D.腎囊封閉

E.手術(shù)治療

16.腎結(jié)核單純使用抗結(jié)核藥物治療的指征是

A.靜脈腎盂造影一側(cè)廣泛破壞

B.靜脈腎盂造影一側(cè)不顯影

C.靜脈腎盂造影顯示病變輕或無

明顯改變，尿中找到結(jié)核桿菌

D.腎結(jié)核合并膀胱結(jié)核攣縮

E.一側(cè)腎結(jié)核鈣化

17.患者，男，41歲。右腎結(jié)核，排泄性尿路造影顯示為腎盞邊緣不整齊，呈蟲蝕狀改變，合理的治療是

A.抗結(jié)核治療＋全身治療

B.全身治療＋抗結(jié)核治療＋結(jié)核

病灶清除術(shù)

C.腎部分切除術(shù)

D.中醫(yī)中藥治療

E.腎切除術(shù)

泌尿系結(jié)石(尿石癥)

【考點必讀】

我國南方發(fā)病率明顯高于北方。上尿路結(jié)石多于下尿路結(jié)石。

一、常見結(jié)石的一般性狀，見表1。

二、尿路結(jié)石形成的原因：

1.流行病學(xué)因素：飲食習(xí)慣、飲水量、氣候、職業(yè)等。

2.尿酸堿度變化：胱氨酸結(jié)石易在酸性尿中形成，磷酸鹽結(jié)石易在堿性尿中形成。

3.尿中抑制結(jié)石形成的物質(zhì)減少：枸櫞酸鹽、焦磷酸鹽、鎂。

4.尿形成結(jié)石因素增加：長期臥床，甲狀旁腺功能亢進、痛風(fēng)。

5.尿量減少。

6.尿路感染。

7.尿路梗阻。

三、結(jié)石的危害：引起梗阻、積水、損傷、感染、惡變。

四、預(yù)防：與上尿路結(jié)石的非手術(shù)治療方法相同。

1.大量飲水。

2.調(diào)節(jié)飲食。

3.預(yù)防草酸鹽結(jié)石：口服維生素B6或氧化鎂。

4.預(yù)防尿酸或胱氨酸結(jié)石：堿化尿液。

5.預(yù)防感染性結(jié)石：酸化尿液。

【試題演練】

18.預(yù)防草酸鹽結(jié)石，可采用口服

A.維生素A

B.維生素C

C.維生素B1

D.維生素B6

E.維生素D

19.尿路結(jié)石中，最常見的結(jié)石是

A.磷酸鹽結(jié)石

B.草酸鈣結(jié)石

C.尿酸鹽結(jié)石

D.碳酸鹽結(jié)石

E.胱氨酸結(jié)石

腎、輸尿管結(jié)石

(上尿路結(jié)石)

【考點必讀】

1.臨床表現(xiàn)：①疼痛：絞痛，向下腹、會陰放散。②血尿：以鏡下血尿為主。

●腎結(jié)石特點：腎絞痛伴有肋脊角叩擊痛，活動后上腹或腰部鈍痛，繼發(fā)急性腎盂腎炎可出現(xiàn)發(fā)熱等全身感染征象。

●輸尿管結(jié)石特點：輸尿管結(jié)石多停留在輸尿管下1/3處(最多見)，輸尿管結(jié)石常在活動后出現(xiàn)絞痛和血尿。輸尿管結(jié)石梗阻可引發(fā)腎積水，觸及腫大的腎；雙側(cè)梗阻，則無尿，出現(xiàn)尿毒癥；輸尿管末端結(jié)石可出現(xiàn)膀胱刺激癥狀；可有惡心、嘔吐。

2.診斷

(1)病史與體檢。

(2)輔助檢查：

1)尿常規(guī)。

2)B超：最簡便的方法。

3)X線：①平片；②排泄性尿路造影；③逆行腎盂造影；④平掃CT，很少首選。

4)內(nèi)鏡：腎鏡、輸尿管鏡、膀胱鏡。

3.治療

(1)非手術(shù)治療

結(jié)石＜0.6 cm，光滑，無尿路梗阻，無感染，可先保守治療；結(jié)石＜0.4 cm，90%能自行排出。

1)大量飲水、控制感染。

2)藥物：①調(diào)整尿液酸堿度；②中藥：金錢草、車前子。

3)體外沖擊波碎石(ESWL)：結(jié)石＜2.5 cm，成功率90%，胱氨酸結(jié)石、草酸鈣結(jié)石，不易粉碎。

(2)手術(shù)治療

1)經(jīng)皮腎鏡取石或碎石。

2)輸尿管鏡取石或碎石。

3)腹腔鏡輸尿管取石。

4)開放手術(shù)：切開取石或切除。

雙側(cè)上尿路結(jié)石治療原則：先處理梗阻較重，腎功能易于恢復(fù)，較易處理的一側(cè)。如雙側(cè)輸尿管結(jié)石則先處理梗阻嚴重一側(cè)；一側(cè)輸尿管結(jié)石，對側(cè)腎結(jié)石則先處理輸尿管結(jié)石；雙側(cè)腎結(jié)石則先處理易于取出的一側(cè)。腎結(jié)石引起急性完全性梗阻無尿：若全身情況允許，及時手術(shù)；若全身情況不允許，腎造瘺。

【試題演練】

20.診斷輸尿管結(jié)石最簡便的方法

A.攝腹部平片

B.B超檢查

C.尿常規(guī)檢查

D.排泄性尿路造影

E.逆行性尿路造影

21.下列應(yīng)考慮為腎、輸尿管結(jié)石的血尿是

A.無痛性血尿

B.終末血尿

C.活動后血尿

D.初期血尿

E.嚴重血尿伴血塊

22.上尿路結(jié)石的典型癥狀是

A.尿急、尿頻、尿痛

B.活動后絞痛并有血尿

C.間歇性無痛性血尿

D.下腹部疼痛并有血尿

E.排尿突然中斷

23.上尿路結(jié)石最常見的典型癥狀

A.肉眼血尿

B.持續(xù)性腹痛

C.腰腹痛＋血尿

D.發(fā)熱、腰痛

E.惡心、嘔吐、出冷汗

24.某青年在運動過程中突然出現(xiàn)腰部絞痛，血尿，最大的可能是

A.尿道結(jié)石

B.膀胱結(jié)石

C.腰扭傷

D.上尿路結(jié)石

E.急性腎炎

25.某老年患者，經(jīng)影像學(xué)檢查確定：右側(cè)腎結(jié)石，雙側(cè)輸尿管結(jié)石伴有雙側(cè)腎積水，腎功能正常。治療原則是

A.先行右側(cè)腎切開取石

B.先行右側(cè)輸尿管切開取石

C.先行左側(cè)輸尿管切開取石

D.先行雙側(cè)輸尿管切開取石

E.先行右腎造瘺

【正確答案】

1.A 2.B 3.C 4.A

5.E 6.D 7.B 8.B

9.A 10.A 11.D 12.D

13.A 14.A 15.D 16.C

17.A 18.D 19.B 20.B

21.C 22.B 23.C 24.D

25.C