杜治政

(醫(yī)學(xué)與哲學(xué)雜志社，遼寧 大連 116027)

當(dāng)代醫(yī)學(xué)正處于技術(shù)主體化與資本主體化及其交互作用的進(jìn)程中，醫(yī)學(xué)在因獲得先進(jìn)技術(shù)裝備而給人類(lèi)帶來(lái)希望的同時(shí)，人們恐懼醫(yī)學(xué)的情緒卻與日俱增。醫(yī)學(xué)的科學(xué)性與人文性日益失去了平衡，醫(yī)學(xué)人文精神愈來(lái)愈湮沒(méi)于資本主體化與技術(shù)主體化的情況，不能不引起人們的憂慮和思考。

1 處于技術(shù)主體化進(jìn)程中的醫(yī)學(xué)

技術(shù)與醫(yī)學(xué)的人文本質(zhì)并不是對(duì)立的。醫(yī)學(xué)發(fā)展進(jìn)程中出現(xiàn)的許多技術(shù)，挽救了大量生命垂危的病人，極大地增進(jìn)了醫(yī)學(xué)的人文性。醫(yī)學(xué)技術(shù)的出現(xiàn)雖然在一定程度上減少了醫(yī)患之間的直接接觸，淡化了醫(yī)患之間的情感交流，但總體上仍是增進(jìn)了醫(yī)學(xué)的人文特質(zhì)。醫(yī)學(xué)技術(shù)與醫(yī)學(xué)人文的沖突不在于技術(shù)，在于醫(yī)學(xué)技術(shù)的主體化，是技術(shù)主體化消解、淡化了醫(yī)學(xué)人文。

這可從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)與古代、近代醫(yī)學(xué)技術(shù)在醫(yī)學(xué)中的地位之不同得到理解。古代、近代醫(yī)學(xué)是為了治療疾病這一目的而尋找技術(shù)手段的，各種技術(shù)都是遵循這一目標(biāo)誕生的;技術(shù)處于可控范圍，技術(shù)采用與否，嚴(yán)格受制于醫(yī)學(xué)目的的需要;古代、近代的醫(yī)學(xué)技術(shù)對(duì)人體的干預(yù)是淺層的，大多屬于支持、恢復(fù)人體的自然力，少有廢除、改造、再生人體肢體與器官的醫(yī)療行為;古代、近代技術(shù)大多是針對(duì)過(guò)去和現(xiàn)在而是不針對(duì)未來(lái)的，一般不涉及或很少涉及人的權(quán)利與尊嚴(yán)?，F(xiàn)代技術(shù)常常面向未來(lái)，諸如克隆技術(shù)、人獸混合胚胎技術(shù)、生命合成技術(shù)等，其后果常常是難以預(yù)測(cè)的，且多涉及人的權(quán)利與尊嚴(yán);古代、近代技術(shù)主要依靠診治中積累的經(jīng)驗(yàn)而產(chǎn)生的，而現(xiàn)代技術(shù)常是智能設(shè)計(jì)的產(chǎn)物，主要依靠自身的潛能。一項(xiàng)技術(shù)常提供了另一技術(shù)形成的可能?！肮糯夹g(shù)和近代技術(shù)有一個(gè)共同之處:那就是為達(dá)到人類(lèi)某種目的去尋找手段，其動(dòng)力是主體的欲望，技術(shù)始終處于人類(lèi)的可控范圍之內(nèi)。現(xiàn)代技術(shù)則完全背叛了這個(gè)邏輯，它不再是單純地被動(dòng)地依賴(lài)新的發(fā)現(xiàn)，它更主要的依賴(lài)技術(shù)自身提供潛在的可能。換句話說(shuō)，現(xiàn)代技術(shù)是為已有的工具尋找目的?！保?］

這就是說(shuō)，當(dāng)代醫(yī)學(xué)技術(shù)在醫(yī)學(xué)中的地位和古代、近代的醫(yī)學(xué)不同，在于當(dāng)代醫(yī)學(xué)技術(shù)已經(jīng)主體化。其主要表征是:第一，技術(shù)已導(dǎo)致醫(yī)學(xué)全面技術(shù)化，技術(shù)已經(jīng)滲透到醫(yī)學(xué)的各個(gè)方面，技術(shù)就是醫(yī)學(xué)，技術(shù)的發(fā)展一般被等同于醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)被等同于技術(shù)，醫(yī)學(xué)的心理、社會(huì)、環(huán)境、人文諸因素被排除于醫(yī)學(xué)之外;第二，醫(yī)學(xué)技術(shù)已成為一種獨(dú)立的力量，具有獨(dú)立于醫(yī)學(xué)宗旨的自身邏輯發(fā)展目標(biāo)，它不再單純是人類(lèi)借以控制疾病、增進(jìn)健康的工具。當(dāng)代醫(yī)學(xué)的技術(shù)，不是依從醫(yī)學(xué)目的自身的需要，而是依從于技術(shù)自身想要做什么和能夠做到什么，依從技術(shù)自身潛能能夠?qū)崿F(xiàn)的目標(biāo);技術(shù)因其發(fā)展而發(fā)展，技術(shù)進(jìn)步的方式具有因果性而不是目標(biāo)取向?！坝捎谏鐣?huì)中的人沒(méi)有道德等參照點(diǎn)來(lái)判斷和批判技術(shù)，于是一切都沒(méi)有本質(zhì)的意義，只有技術(shù)應(yīng)用才能為它賦予意義，于是，技術(shù)成了它們自己的合法性?！保?］第三，技術(shù)主宰醫(yī)學(xué)，醫(yī)院及其他許多醫(yī)學(xué)建制視技術(shù)需要而設(shè)立，技術(shù)決定著它的規(guī)模、品級(jí)和走向;醫(yī)學(xué)和醫(yī)院的水平被簡(jiǎn)單地等同于技術(shù)裝備的水平，醫(yī)師的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)也變得不那么重要了;第四，醫(yī)學(xué)理性完全受制于技術(shù)，醫(yī)學(xué)對(duì)未來(lái)的期求，醫(yī)學(xué)追逐的目標(biāo)，醫(yī)院的社會(huì)責(zé)任、管理與運(yùn)轉(zhuǎn)，完全受制于技術(shù)。醫(yī)學(xué)的理想與情操，人類(lèi)對(duì)健康的期求，都悄悄地被技術(shù)主體化消融和化解了?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)通過(guò)其帶來(lái)的種種物質(zhì)利益，影響、控制醫(yī)學(xué)的意識(shí)形態(tài)，并發(fā)揮著巨大的政治效應(yīng)。對(duì)技術(shù)的追求演變?yōu)閷?duì)權(quán)力與權(quán)威的追求，因而醫(yī)學(xué)在追逐技術(shù)中迷失了自我。

2 技術(shù)主體化的負(fù)面后果

醫(yī)學(xué)技術(shù)主體化帶來(lái)了醫(yī)學(xué)技術(shù)迅猛發(fā)展，同時(shí)也使醫(yī)生的創(chuàng)造性得到了前所未有的發(fā)揮，但其負(fù)面后果也是嚴(yán)重和難以逆轉(zhuǎn)的。主要表現(xiàn)為:一是醫(yī)患關(guān)系的全面物化。在技術(shù)主體化的情勢(shì)下，醫(yī)生開(kāi)始離開(kāi)病人的床邊，將更多的精力用在與各種技術(shù)打交道上，醫(yī)生與病人的關(guān)系在一定程度上被醫(yī)生與技術(shù)設(shè)備的關(guān)系所取代，臨床醫(yī)學(xué)逐漸變?yōu)榕R技醫(yī)學(xué)，病人的軀體成醫(yī)生與技術(shù)交流的客體，醫(yī)生看病省略了詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、切實(shí)的床邊檢查、體驗(yàn)病人的情感與需求，病人看醫(yī)生變成了單純地接受各種物理、化學(xué)檢查及根據(jù)檢查結(jié)果取藥、手術(shù)或接受其他的治療。技術(shù)成為主體，醫(yī)生與病人的關(guān)系變成了醫(yī)生與技術(shù)的關(guān)系，并在一定程度上被異化了;二是醫(yī)師和醫(yī)院責(zé)任的模糊化。由于技術(shù)主體化，醫(yī)院成為由各種技術(shù)組合的一架龐大機(jī)器或技術(shù)共同體，所有醫(yī)生只不過(guò)是這些機(jī)器(或共同體)上的一顆螺絲釘，醫(yī)生對(duì)病人承擔(dān)的個(gè)人責(zé)任由這架龐大的機(jī)器所取代，醫(yī)生對(duì)病人的責(zé)任被模糊化和間接化了?！艾F(xiàn)代高科技的大規(guī)模的建制活動(dòng)中，單個(gè)的個(gè)體的行為所起的作用又是非常渺小的，即便有作用，也微不足道。因此，現(xiàn)代技術(shù)所引起的可怕后果的因果責(zé)任關(guān)系便變得模糊起來(lái)，這就是現(xiàn)代技術(shù)活動(dòng)中技術(shù)主體的困境?！保?］三是醫(yī)學(xué)目的與手段相互轉(zhuǎn)換。越來(lái)越精密高效的技術(shù)給醫(yī)生帶來(lái)了巨大的聲譽(yù)與權(quán)威，同時(shí)也引發(fā)了醫(yī)生對(duì)技術(shù)的無(wú)限追求，醫(yī)生的興奮點(diǎn)由病人轉(zhuǎn)向?qū)Ω鞣N高精尖先進(jìn)技術(shù)的探索，轉(zhuǎn)向?qū)ψ匀豢茖W(xué)基金、各種獎(jiǎng)勵(lì)與榮譽(yù)的追求，病人生命安危的理念在他們心中悄悄地淡漠了。正如醫(yī)史學(xué)家羅伊·波特所說(shuō):“醫(yī)學(xué)有時(shí)似乎是由主要對(duì)發(fā)展它的技術(shù)能力感興趣的精英領(lǐng)導(dǎo)，而很少考慮它的目的和價(jià)值、甚至個(gè)體的痛苦，病人被看作為‘問(wèn)題’，導(dǎo)致活體檢查和實(shí)驗(yàn)室化?！保?］醫(yī)學(xué)為解除病人痛苦尋求技術(shù)，技術(shù)是作為手段而服務(wù)于治病救人這一根本目的，這一變化導(dǎo)致了手段與目的換位，手段成為目的正是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人性逐漸褪色的重要根源;四是由于對(duì)技術(shù)的崇拜進(jìn)而無(wú)限制地對(duì)人體進(jìn)行技術(shù)干預(yù)，醫(yī)學(xué)處于人體生命有限性與技術(shù)無(wú)限性的矛盾中，人體生態(tài)環(huán)境遭遇嚴(yán)重破壞，人獸混合胚胎、克隆自我、工具胚胎、人造生命等醫(yī)學(xué)新成就的出現(xiàn)，恐懼甚于希望的心情籠罩于當(dāng)今人們的心目中，將人作為工具的醫(yī)學(xué)使醫(yī)學(xué)在某些領(lǐng)域一時(shí)善惡難分，并在無(wú)意識(shí)地將醫(yī)學(xué)推向由善而惡的邊緣;五是人體與生命的碎片化。技術(shù)萬(wàn)能論者相信技術(shù)帶來(lái)的問(wèn)題，一定能夠通過(guò)新技術(shù)得以解決，但技術(shù)產(chǎn)生的問(wèn)題越多，需要的新技術(shù)越多，而更新的技術(shù)又引起更多的問(wèn)題，作為醫(yī)學(xué)對(duì)象的人在此種情況下越來(lái)越碎片化，離整體的人越來(lái)越遠(yuǎn)。醫(yī)學(xué)家將這種越來(lái)越深化的研究，亦即人的碎片化研究視為自己最大的成就，而這種成就后面往往是醫(yī)學(xué)人性的消失?！艾F(xiàn)代科學(xué)進(jìn)步本想解放自身，結(jié)果卻危險(xiǎn)地失去了它的地球之根，人類(lèi)社會(huì)之根以及它的傳統(tǒng)之根，并且，更重要的是，失去了它的宗教與神秘性之根。它的能量從創(chuàng)造轉(zhuǎn)向了破壞?！保?］六是技術(shù)主體化將生物醫(yī)學(xué)推向極端，進(jìn)一步張揚(yáng)了它的不足，使醫(yī)學(xué)成為一種愈來(lái)愈畸形的、片面的醫(yī)學(xué);七是技術(shù)主體化必然帶動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用飛速上漲，使醫(yī)療費(fèi)用在源源不斷的新技術(shù)面前不斷加碼，并危及醫(yī)療的可及性與公平性。

醫(yī)學(xué)技術(shù)主體化的實(shí)質(zhì)，在于使技術(shù)從工具性走向目的性，用工具至上的理性代替醫(yī)學(xué)道德的理性，并造成醫(yī)學(xué)價(jià)值目標(biāo)的枯萎。在工具理性的支配下，醫(yī)學(xué)脫離人文品格，工具理性與價(jià)值理性發(fā)生斷裂，導(dǎo)致技術(shù)在給人類(lèi)生命、健康帶來(lái)福祉的同時(shí)，也帶來(lái)災(zāi)難和危機(jī)。一句話，醫(yī)學(xué)技術(shù)主體化的實(shí)質(zhì)是技術(shù)的資本主義應(yīng)用，是對(duì)醫(yī)學(xué)人性的奴役。

3 給醫(yī)學(xué)人性致命一擊的是資本

20世紀(jì)70、80年代以來(lái)，醫(yī)療保健服務(wù)業(yè)及其相關(guān)的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)已成為社會(huì)資本的重要構(gòu)成，成為當(dāng)代社會(huì)的重要產(chǎn)業(yè)之一。

無(wú)論是新技術(shù)設(shè)備的研制，或者是藥物的開(kāi)發(fā)與生產(chǎn)，以及將各種醫(yī)藥技術(shù)組合為現(xiàn)代化的醫(yī)院，沒(méi)有巨額資本的支持都是難以實(shí)現(xiàn)的;另一方面，醫(yī)療保健服務(wù)也的確給醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)以豐厚的回報(bào)，成為當(dāng)代資本利潤(rùn)的重要來(lái)源。這就實(shí)際上形成了醫(yī)生、醫(yī)院與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)部門(mén)的聯(lián)盟，而這種聯(lián)盟也的確大大加速了醫(yī)藥科學(xué)的發(fā)展，加速了醫(yī)學(xué)技術(shù)的更新，給患者帶來(lái)希望;但這種情況同時(shí)也開(kāi)辟了一條新的生意門(mén)道，開(kāi)辟了醫(yī)生、醫(yī)院與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)部門(mén)各方獲取頗高收益的新領(lǐng)域。正是這種繼技術(shù)拜物教后形成的資本拜物教給了日益淡漠的醫(yī)學(xué)人性致命一刀。當(dāng)然，醫(yī)療保健服務(wù)業(yè)是復(fù)雜的，不能一概視為醫(yī)療資本，其中公共衛(wèi)生、預(yù)防、基本醫(yī)療無(wú)疑是公益性質(zhì)的事業(yè)，大多數(shù)一、二級(jí)醫(yī)院所能夠做的也只能是維持簡(jiǎn)單的再生產(chǎn)，談不上有什么厚利可謀，因而它們不可能進(jìn)入醫(yī)療資本的行列。進(jìn)入醫(yī)療資本行列的只是那些大醫(yī)院，即大多數(shù)三級(jí)醫(yī)院。

有何根據(jù)證明這些醫(yī)院的營(yíng)運(yùn)已經(jīng)是一種資本的營(yíng)運(yùn)呢?

第一是這些醫(yī)院的營(yíng)運(yùn)目標(biāo)發(fā)生了根本性的轉(zhuǎn)變。上世紀(jì)70、80年代以前，醫(yī)院之間相互攀比的是醫(yī)療質(zhì)量、死亡率和治愈率的高低，醫(yī)院追求的是病人的生命與健康。而今院長(zhǎng)們年終攀比的則是多少億的收入，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的目標(biāo)變了。馬克思在《資本論》第一卷中明確指出:W(商品)——G(貨幣)——W(商品)，就是商品生產(chǎn)的模式，而 G(貨幣)——W(商品)——G(貨幣)，則是資本生產(chǎn)的模式。他說(shuō):“G——W——G1，由貨幣轉(zhuǎn)化為商品，再由商品轉(zhuǎn)化為貨幣，為要賣(mài)而買(mǎi)。在運(yùn)動(dòng)中通過(guò)后一種流通的貨幣，就轉(zhuǎn)化為資本，成為資本，并且在它的規(guī)定性上，已經(jīng)是資本?！保?］150正如美國(guó)學(xué)者文森特·帕里羅等一針見(jiàn)血地指出:“盡管自稱(chēng)有拯救生靈的崇高目的，但醫(yī)療保健機(jī)制實(shí)際上是一種追求利潤(rùn)的商業(yè)活動(dòng)?！保?］“醫(yī)療保健不僅是一個(gè)有利可圖的行業(yè)，而且是一項(xiàng)壟斷行業(yè)。它全面操縱價(jià)格，通過(guò)限制醫(yī)生數(shù)量維持對(duì)醫(yī)生較高需求，并有效地抵制來(lái)自外界的影響。”［5］當(dāng)代大醫(yī)院和以往情況的最大不同，是它在總體上或者說(shuō)它的主要部分已經(jīng)是資本了。正是在這種情況下，產(chǎn)生了一種令人費(fèi)解的現(xiàn)象:醫(yī)療保健服務(wù)本是為減少疾病而努力的，但時(shí)下的醫(yī)院卻期盼滿(mǎn)滿(mǎn)的門(mén)診量、滿(mǎn)滿(mǎn)的住院病人和重危病人。

第二，目前幾乎所有的大醫(yī)院，完全仿效企業(yè)的管理辦法，普遍實(shí)行科室二級(jí)核算制，層層承包，業(yè)務(wù)量與獎(jiǎng)勵(lì)掛鉤，按醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)收的多少核發(fā)獎(jiǎng)金。誰(shuí)的藥開(kāi)的多、開(kāi)的貴，誰(shuí)手術(shù)做的多，誰(shuí)的CT攝片多，誰(shuí)看的病人多，誰(shuí)就能多得獎(jiǎng)金，可以全然不顧病人的感受。當(dāng)然，獎(jiǎng)勵(lì)應(yīng)當(dāng)考慮勞動(dòng)付出的多少和勞動(dòng)的復(fù)雜程度，但將醫(yī)療服務(wù)這樣一項(xiàng)需要從多方面衡量效績(jī)的崇高事業(yè)簡(jiǎn)化為簡(jiǎn)單的“量”，只能是在事實(shí)上將醫(yī)療服務(wù)變成商品交換，何況商品交換也是非常重視“質(zhì)”的。

第三，從醫(yī)生、醫(yī)院與醫(yī)藥開(kāi)發(fā)商的關(guān)系看，許多醫(yī)生和醫(yī)院已經(jīng)成為醫(yī)藥開(kāi)發(fā)商的推銷(xiāo)員，醫(yī)藥開(kāi)發(fā)商、醫(yī)院、醫(yī)生和醫(yī)生的行業(yè)組織，已經(jīng)連結(jié)成為一條利益鏈，相互協(xié)作，相互支持。以美國(guó)為例，全美藥業(yè)每年支付120～150億美元用于營(yíng)銷(xiāo)，平均每位醫(yī)生8000～15000 美元，最高可達(dá) 8 萬(wàn)美元;［6］2001 年，美國(guó)有9萬(wàn)名醫(yī)藥代表，每4.7名醫(yī)生就有一名醫(yī)藥代表。［7］在中國(guó)，2005 年，中國(guó)藥品商共拿出7.72 億元給醫(yī)生作傭金。［8］醫(yī)生接受藥業(yè)賄賂的后果是:影響醫(yī)生決策的客觀性;廠商直接干預(yù)治療指南，通過(guò)治療指南直接推銷(xiāo)藥品和器械;加重病人負(fù)擔(dān)。美國(guó)每年支付1600～2000億元用于處方藥，結(jié)果處方藥每年增加15%，即210億美元;助長(zhǎng)醫(yī)學(xué)研究造假，一些廠家直接干預(yù)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。［8］德國(guó)科學(xué)家兼記者約爾格·布勒希在其出版的《疾病發(fā)明家》一書(shū)中，列舉了制藥公司為了獲取利潤(rùn)，甚至不惜制造疾病的種種行為。［9］鑒于此種侵害健康行為的嚴(yán)重性，美國(guó)150所醫(yī)學(xué)院校的6萬(wàn)名學(xué)生于2005年奔赴全美各地，向4萬(wàn)名醫(yī)生發(fā)出呼吁，要求他們抵制醫(yī)藥企業(yè)的賄賂。［10］

第四，醫(yī)院的兼并與重組，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)集團(tuán)的出現(xiàn)，從另一側(cè)面反映了醫(yī)療服務(wù)的資本特征。適應(yīng)醫(yī)院市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的需要，在國(guó)外以及在我國(guó)，醫(yī)院的兼并與重組正在一些地區(qū)出現(xiàn)。它有利于利用醫(yī)療資源，充分發(fā)揮醫(yī)療資源的潛力;有利于在激烈的競(jìng)爭(zhēng)中占據(jù)優(yōu)勢(shì)，淘汰經(jīng)營(yíng)落后的醫(yī)院;也有利于醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步。當(dāng)然，這也表明了醫(yī)療作為資本的性質(zhì)，它促進(jìn)了醫(yī)療資本的擴(kuò)張，強(qiáng)化醫(yī)療行業(yè)的贏利性，是醫(yī)療資本市場(chǎng)的發(fā)展與完善的表現(xiàn)。

4 醫(yī)學(xué)資本主體化的雙面后果

醫(yī)學(xué)的資本主體化并非都是壞事。當(dāng)今，醫(yī)療已發(fā)展到需要龐大的人才、技術(shù)、物資、設(shè)備的情況下，醫(yī)學(xué)無(wú)疑需要資本。醫(yī)學(xué)不可能沒(méi)有資本，醫(yī)學(xué)不能也不應(yīng)拒絕資本。

但是，由于資本追求利潤(rùn)的本性，也無(wú)疑給醫(yī)學(xué)帶來(lái)許多消極影響，并有可把醫(yī)學(xué)引入歧途。資本的本性就是追求利潤(rùn)的最大化，而實(shí)現(xiàn)利潤(rùn)的最大化，就必然要擴(kuò)張。正如馬克思在《資本論》中所指出的那樣，資本“帶著天生的血痕，資本就是從頭到腳，每個(gè)毛孔都流著血和骯臟的東西。”［4］961有的醫(yī)院半夜將付不起錢(qián)的病人拋棄荒野，有的醫(yī)院因病人無(wú)法付錢(qián)，看著病人在地上來(lái)回翻滾也不予救治而任其死去。這就是資本的邏輯和本性。作為人性的醫(yī)學(xué)，當(dāng)前面臨的困境與危機(jī)，焦點(diǎn)在于醫(yī)療資本的主體化。因此，我們?cè)诳吹结t(yī)療資本的積極作用的同時(shí)，還要充分看到醫(yī)療資本的負(fù)面影響，看到由于醫(yī)療資本對(duì)利潤(rùn)追求所要求的集約化經(jīng)營(yíng)對(duì)衛(wèi)生資源合理分配的干擾和破壞;看到醫(yī)療資本集約化經(jīng)營(yíng)對(duì)基本醫(yī)療和初級(jí)保健的擠壓;看到醫(yī)療資本對(duì)利潤(rùn)的渴望、希望有更多更重的病人而對(duì)預(yù)防與公共衛(wèi)生的忽視;看到醫(yī)療資本主體化與技術(shù)主體化的交互作用帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用的高速增長(zhǎng)，使低標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療保障的實(shí)際效果變得更加微弱，并且嚴(yán)重傷及醫(yī)療的可及性與公平性。

問(wèn)題在于資本的這種兩面性，常是以集體無(wú)意識(shí)的特點(diǎn)出現(xiàn)的。著名的科學(xué)哲學(xué)家貝克認(rèn)為:現(xiàn)代性的根本風(fēng)險(xiǎn)性在于，面對(duì)生態(tài)環(huán)境被破壞的事實(shí)，現(xiàn)代社會(huì)在整體上卻處于無(wú)組織狀態(tài)，他稱(chēng)之為集體無(wú)意識(shí)。當(dāng)今資本邏輯的特點(diǎn)之一，就是集體無(wú)意識(shí)。在這種集體無(wú)意識(shí)的情況下，出現(xiàn)了有組織的不負(fù)責(zé)任。［11］當(dāng)今醫(yī)療資本的消極影響特別是大醫(yī)院的盲目擴(kuò)張，是一種典型的有組織的無(wú)意識(shí)的不負(fù)責(zé)任。正是這種盲目的擴(kuò)張，擾亂了醫(yī)療資源的合理分配，削弱了社區(qū)醫(yī)療和基層醫(yī)療，削弱了預(yù)防和公共衛(wèi)生，嚴(yán)重影響了醫(yī)療的公平性和可及性。他們只對(duì)本醫(yī)院的收入負(fù)責(zé)，而置這么多的嚴(yán)重后果于不顧。這難道不是一種集體無(wú)意識(shí)的有組織的不負(fù)責(zé)嗎?

有組織的無(wú)意識(shí)的不負(fù)責(zé)任，來(lái)自資本的邏輯。資本的唯一目的是逐利，資本邏輯的天然本質(zhì)是整體運(yùn)行的無(wú)規(guī)則。醫(yī)療資源的資本化和資本對(duì)醫(yī)療資源的壟斷，必然導(dǎo)致醫(yī)療整體秩序的混亂，導(dǎo)致醫(yī)療問(wèn)題的全面尖銳和突出。這正是當(dāng)今醫(yī)改多種難題難以走出困境的根源，也是許多新技術(shù)難以擺脫道德困境的原因。

5 五種負(fù)面醫(yī)療的登場(chǎng)

醫(yī)學(xué)資本化的負(fù)面后果，突出反映在當(dāng)前五種負(fù)面醫(yī)療的全面登場(chǎng)。

首先是過(guò)度醫(yī)療的常態(tài)化與普遍化。早在1994年，美國(guó)蘭德公司的一份研究報(bào)告表明:50%的剖宮產(chǎn)、27%的子宮切除、16%的扁桃體切除、14%的椎板切除術(shù)是毫無(wú)必要的。［12］而今過(guò)度醫(yī)療愈演愈烈，成為常態(tài)化和普遍化的醫(yī)療現(xiàn)象，諸如以高新技術(shù)取代仍然有效的適宜技術(shù)，以復(fù)雜的技術(shù)取代簡(jiǎn)便有效的技術(shù)，過(guò)度、過(guò)量地使用藥物與技術(shù)，在無(wú)需使用技術(shù)的地方使用技術(shù)，無(wú)不是醫(yī)療資本主體化的結(jié)果。2010年1月《柳葉刀》在其網(wǎng)站發(fā)表的一份研究報(bào)告稱(chēng)，中國(guó)剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.2%，高于世界衛(wèi)生組織推薦的上限3倍以上;［13］我國(guó)冠心病PCI(經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療)應(yīng)用率達(dá)90% ～95%，而一般要求控制在20%左右;衛(wèi)生部要求CT陽(yáng)性率應(yīng)達(dá)到80%，而我國(guó)的CT檢查陰性常在80%上下;至于抗生素的濫用，現(xiàn)時(shí)更為普遍和嚴(yán)重，一些基層醫(yī)院甚至達(dá)到72%～ 78% 。［14］

當(dāng)然，過(guò)度醫(yī)療不都是資本助推的產(chǎn)物。病人對(duì)醫(yī)學(xué)技術(shù)的迷信，以為藥用得越多越好、檢查越高級(jí)越多越好的心理;醫(yī)生為了保險(xiǎn)，避免醫(yī)療責(zé)任，等等，這些都是過(guò)度醫(yī)療泛濫的原因，但當(dāng)今過(guò)度醫(yī)療如此嚴(yán)重與普遍，無(wú)疑是資本發(fā)力的結(jié)果。

其次是炫耀性醫(yī)療的出現(xiàn)。經(jīng)濟(jì)學(xué)家索爾斯坦·凡勃倫于1899年在其著作《有閑階級(jí)論》一書(shū)中創(chuàng)造了“炫耀性消費(fèi)”一詞。凡勃倫指出:“人們通過(guò)炫耀性消費(fèi)追求地位，這種消費(fèi)的意義不在于商品的內(nèi)在價(jià)值，而在于它能讓人們?cè)噲D區(qū)別于其他人”。［7］中國(guó)社科院等單位聯(lián)合發(fā)布2010年《商業(yè)藍(lán)皮書(shū)》指出，截至2009年12月，中國(guó)奢侈品消費(fèi)總額達(dá)94億美元，全球占有率為27.5%，列全球第二。［15］如今，有的醫(yī)院借助某些富人想炫耀身份的心理，開(kāi)設(shè)包括治療室、會(huì)客室、電視室、隨從室、家屬室在內(nèi)的豪華病房，并配備專(zhuān)醫(yī)專(zhuān)護(hù);前面提到的將簡(jiǎn)便有效的治療方法復(fù)雜化，如經(jīng)口腔、食道、腸道或陰道切闌尾的技術(shù)，也是另一種炫耀性醫(yī)療的表現(xiàn)。此種重在炫耀身份或技術(shù)而非著眼于治療疾病切實(shí)需要的醫(yī)療服務(wù)，雖然并不普遍，但它無(wú)疑是一種毫無(wú)意義的消耗醫(yī)療資源、危害醫(yī)療公平的醫(yī)療消費(fèi)，是醫(yī)療貴族化的典型表現(xiàn)，理應(yīng)嚴(yán)格禁止。

第三是開(kāi)發(fā)性醫(yī)療。一種以開(kāi)發(fā)醫(yī)藥器械產(chǎn)品為目的的醫(yī)療，其目的不是為了治病保健，而是直接謀利的一種醫(yī)療。由于醫(yī)藥產(chǎn)品和別的產(chǎn)品不同，它不能直接面對(duì)消費(fèi)者，它必須經(jīng)過(guò)醫(yī)院和醫(yī)生才能實(shí)現(xiàn)，因而催生了一些醫(yī)院、醫(yī)生與醫(yī)藥開(kāi)發(fā)商聯(lián)合，不是以治病而是以謀利為目的開(kāi)發(fā)醫(yī)療產(chǎn)品，以獲取利潤(rùn)為最終目的的醫(yī)療。如被學(xué)術(shù)界認(rèn)為沒(méi)有科學(xué)價(jià)值、誤導(dǎo)消費(fèi)者的學(xué)術(shù)論文《茅臺(tái)酒與肝病關(guān)系的流行學(xué)調(diào)查及病理組織學(xué)研究》、《茅臺(tái)酒誘導(dǎo)金屬硫蛋白質(zhì)的作用及其對(duì)肝星狀細(xì)胞的影響》(載于《世界華人消費(fèi)雜志》)就是一種開(kāi)發(fā)性醫(yī)療。

第四是非治病性醫(yī)療。醫(yī)療是以疾病為對(duì)象的，但現(xiàn)今一些國(guó)家卻滋生了一種人為地制造疾病、將一些正常人體現(xiàn)象判定為疾病，因而產(chǎn)生了非疾病性醫(yī)療。德國(guó)科學(xué)家兼記者約爾格·布勒希在其所著《疾病的發(fā)明家》一書(shū)中，列舉了5種商業(yè)操縱疾病的模式:將正常生命現(xiàn)象包裝成疾病(如掉頭發(fā));將個(gè)人或社會(huì)問(wèn)題看成疾病(如情緒不穩(wěn));將可能危險(xiǎn)視為疾病(如膽固醇含量);將偶然現(xiàn)象視為疾病(如喪失性趣)和輕微小病夸大成重病(如過(guò)敏性腸炎)。制造疾病的過(guò)程，首先是確定生產(chǎn)的某種藥品，接著就是定義疾病癥狀，然后召集醫(yī)生開(kāi)會(huì)，通告他們的最新開(kāi)發(fā)研究成果，并告訴醫(yī)生這種藥品的患者群，隨后就是宣傳此種藥品的強(qiáng)大攻勢(shì)。［16］“在學(xué)術(shù)及商業(yè)利益的驅(qū)使下，創(chuàng)造疾病的運(yùn)動(dòng)有愈演愈烈的趨勢(shì)，學(xué)會(huì)成為推動(dòng)者，醫(yī)生被商業(yè)利用，個(gè)別廠家成為巨額利潤(rùn)的享受者?！保?7］

第五是欺詐性醫(yī)療的泛濫。這種醫(yī)療利用群眾有病亂投醫(yī)的心理，憑空捏造什么是“最好的醫(yī)院”、“最好的藥物”、“最高水平的醫(yī)生”，欺騙病人，達(dá)到謀利的目的。值得重視的是，欺詐性醫(yī)療不僅存在于庸醫(yī)和游醫(yī)中，而且蔓及大醫(yī)院和一些著名專(zhuān)家。如上海某醫(yī)院未經(jīng)國(guó)家有關(guān)部門(mén)注冊(cè)就將德國(guó)公司生產(chǎn)的BELIN HEART人工心臟輔助機(jī)引入該院。盡管9例手術(shù)病人在1周至15個(gè)月內(nèi)死亡7例，但仍稱(chēng)手術(shù)成功，開(kāi)慶功會(huì)，以謀騙取更多的病人。

6 道德約束和制度管制

面對(duì)技術(shù)與資本主體化對(duì)醫(yī)學(xué)人性的侵襲，我們應(yīng)對(duì)的方略只能是道德約束和制度管制，控制資本邏輯的作用范圍，為技術(shù)的應(yīng)用設(shè)置道德底線，削弱其消極影響，保障醫(yī)學(xué)朝著科學(xué)和人性的方向發(fā)展。

資本無(wú)道德，財(cái)富非倫理，為富可以不仁，這是國(guó)際社會(huì)普遍不認(rèn)可的經(jīng)濟(jì)倫理和商業(yè)道德。成思危呼吁:中國(guó)不能容許資本無(wú)道德，［18］同樣也不能容忍醫(yī)療資本無(wú)道德。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)不能自發(fā)的產(chǎn)生人文精神，認(rèn)為隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的完善，人文道德精神可以自然而然地得到弘揚(yáng)，這只是一些人的主觀愿望，或者是有意編造出來(lái)的神話。［19］當(dāng)今道德淪喪的種種現(xiàn)象，并非都是貧窮的產(chǎn)物。

技術(shù)是中性的。當(dāng)醫(yī)生為謀求解除病人痛苦與病人共同求助于技術(shù)時(shí)，技術(shù)是為醫(yī)學(xué)人性服務(wù)的工具，技術(shù)的高調(diào)介入醫(yī)學(xué)，雖然在某些方面沖淡了醫(yī)學(xué)的人文性，但人們還是嘗到了醫(yī)療技術(shù)的甜頭，同時(shí)也彰顯了醫(yī)學(xué)的人性，醫(yī)學(xué)并未失去其原有的貞操;當(dāng)醫(yī)生在資本的誘惑下與醫(yī)藥資本結(jié)成聯(lián)盟而開(kāi)發(fā)、推銷(xiāo)醫(yī)藥技術(shù)時(shí)，技術(shù)就成為資本的伙伴，成為吞食醫(yī)學(xué)人文的幫手。當(dāng)今醫(yī)藥資本通過(guò)與醫(yī)學(xué)專(zhuān)家及研究機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)醫(yī)藥產(chǎn)品、參與制定治療指南、營(yíng)造有醫(yī)生參加的營(yíng)銷(xiāo)隊(duì)伍，組建醫(yī)院經(jīng)營(yíng)集團(tuán)，資本事實(shí)上已經(jīng)將相當(dāng)部分的醫(yī)生和醫(yī)院牢牢地納入了醫(yī)藥資本的體系了。在這種情況下，醫(yī)學(xué)怎能將病人利益置于首位?醫(yī)學(xué)的人文性焉能生存?

醫(yī)學(xué)不能拒絕資本和技術(shù)，但醫(yī)學(xué)應(yīng)當(dāng)掌控資本，不能讓技術(shù)成為醫(yī)學(xué)的主體。第一，以醫(yī)學(xué)的人性為基準(zhǔn)，規(guī)范資本進(jìn)入醫(yī)療保健服務(wù)的范圍與領(lǐng)域，嚴(yán)禁公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療、初級(jí)保健、預(yù)防和重危病人急救的資本運(yùn)作，為資本進(jìn)入醫(yī)療設(shè)置最基本的門(mén)檻;第二，規(guī)范資本進(jìn)入保健服務(wù)的條件，資本的運(yùn)用不能背離醫(yī)學(xué)的宗旨，對(duì)見(jiàn)死不救、利用病危之機(jī)勒索病人要追究法律責(zé)任，同時(shí)建立技術(shù)進(jìn)入臨床的許可制;第三，規(guī)范醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)學(xué)研究機(jī)構(gòu)與資本的合作、接受資助的條件，實(shí)行資助金額公開(kāi)制度，禁止醫(yī)生、醫(yī)院參與醫(yī)藥企業(yè)的股份與分紅;第四，嚴(yán)防醫(yī)藥企業(yè)對(duì)治療指南、醫(yī)療器械準(zhǔn)入的干預(yù);第五，管住天價(jià)的醫(yī)療，改革醫(yī)療價(jià)格制度，對(duì)種種漲價(jià)的行為予以嚴(yán)厲打擊;第六，為醫(yī)院的營(yíng)業(yè)額設(shè)置封頂線，超越封頂線以上的收入要課以重稅;第七，實(shí)行工作量、醫(yī)療質(zhì)量、社會(huì)責(zé)任綜合計(jì)分評(píng)獎(jiǎng)的辦法，改進(jìn)醫(yī)院的獎(jiǎng)金分配制度，完善激勵(lì)機(jī)制;第八，在滿(mǎn)足特需服務(wù)與平民需求之間保持平衡，醫(yī)療服務(wù)的主體應(yīng)當(dāng)是廣大平民，醫(yī)院的特需服務(wù)必須控制在一定的小范圍內(nèi);第九，控制炫耀性醫(yī)療消費(fèi)，對(duì)待權(quán)貴資本和官員的炫耀性醫(yī)療需求保持理性;第十，打擊欺騙性醫(yī)療，一旦發(fā)現(xiàn)，立即吊銷(xiāo)行醫(yī)資格與執(zhí)照;第十一，動(dòng)員醫(yī)學(xué)家研究非疾病性醫(yī)療的新課題，剖析將正常生理現(xiàn)象作為疾病對(duì)待的危害與長(zhǎng)遠(yuǎn)后果，守住醫(yī)學(xué)的疆界;第十二，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)生、醫(yī)院的道德和醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)精神的建設(shè)，強(qiáng)化醫(yī)藥企業(yè)的社會(huì)責(zé)任。應(yīng)當(dāng)堅(jiān)信，道德良知在當(dāng)前的境遇只是被麻醉而不是被切除，良知并未被完全拋棄。不管道德良知在政治權(quán)力、資本權(quán)力、技術(shù)權(quán)力面前顯得多么蒼白無(wú)力，但在遵守不作惡的道德命令中，它仍是可以承擔(dān)其歷史任務(wù)的?？傊?，要堵住資本與技術(shù)無(wú)序進(jìn)入醫(yī)學(xué)的通道，嚴(yán)防資本挾持醫(yī)生、醫(yī)院以及病人和國(guó)家的局面的產(chǎn)生，在資本與病人、醫(yī)生、醫(yī)院的利益之間謀求合理的平衡，醫(yī)生和醫(yī)院要回歸對(duì)醫(yī)療職業(yè)本性的認(rèn)識(shí)，是當(dāng)今保衛(wèi)醫(yī)學(xué)人文本質(zhì)的根本坦途;清除和減輕技術(shù)和資本主體化負(fù)面效應(yīng)，根本之道在于實(shí)現(xiàn)技術(shù)與資本的道德管制和制度管制。

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