郭照江，梁紅娟，馬長永

(1第四軍醫(yī)大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)部，陜西 西安 710032;2第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院政治部，陜西 西安 710038)

2005年，為祝賀《中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》雜志出刊100期，本文第一作者曾以《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)在實(shí)踐中》為題，寫過一篇簡短的祝辭，闡釋了自己關(guān)于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究必須緊密聯(lián)系實(shí)際的一貫認(rèn)識(shí);［1］2008年在祝賀《中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》創(chuàng)刊20周年之際，其又在題為《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究中值得重視的幾個(gè)問題》的祝辭中，強(qiáng)調(diào)了重視開展創(chuàng)新性研究，提升醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的社會(huì)影響力等基本想法。［2］2010年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)分會(huì)選陜西神木為會(huì)址，將“神木醫(yī)改”作為研討會(huì)的重要內(nèi)容之一。這種貼近時(shí)代，面向?qū)嶋H，關(guān)注熱點(diǎn)，銳意創(chuàng)新的學(xué)術(shù)風(fēng)氣使人深感振奮。神木醫(yī)改折射出改革發(fā)展的巨大成就，體現(xiàn)了以人為本的執(zhí)政理念。神木醫(yī)改的價(jià)值在于突出公益和公平，讓廣大群眾共享發(fā)展成果，具有超前性。當(dāng)然，神木醫(yī)改尚在進(jìn)行中，仍需不斷完善。

1 神木醫(yī)改折射出改革發(fā)展的巨大成就

可以說改革開放以前，整個(gè)陜北一直是支援“老、少、邊、窮”政策的重點(diǎn)幫扶對象;改革開放之后，陜北各地積極探索發(fā)展具有地域優(yōu)勢的特色產(chǎn)業(yè)群，帶領(lǐng)群眾脫貧致富;西部大開發(fā)戰(zhàn)略，退耕還林、還草政策，特別是能源經(jīng)濟(jì)的崛起，使神木這個(gè)當(dāng)年的國家級(jí)貧困縣，一躍成為百強(qiáng)縣和治理生態(tài)環(huán)境的先進(jìn)縣。這正如原縣委書記郭寶成同志向胡錦濤總書記匯報(bào)時(shí)所講的:“神木縣10年前是國家貧困縣，現(xiàn)在是全國百強(qiáng)縣，再過10年，要達(dá)到全國十強(qiáng)”。［3］神木醫(yī)改正是以其強(qiáng)勁的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展為后盾，審視神木醫(yī)改首先會(huì)對當(dāng)?shù)馗母锇l(fā)展的巨大成就感到震撼。

2 神木醫(yī)改體現(xiàn)了以人為本的執(zhí)政理念

對于黨和政府來說，最要緊的是執(zhí)政理念的問題。見之于全國的醫(yī)改，確定將人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為一種制度，把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為一種公共產(chǎn)品向全體人民提供，不斷提高全民健康水平。這是我國建設(shè)以人為本和諧社會(huì)的制度和理念方面的一個(gè)重大突破。然而，理念的突破絕不能代替目標(biāo)的達(dá)到。現(xiàn)階段，在衛(wèi)生總費(fèi)用當(dāng)中，政府的投入還是相對較低的，以2009年為例，政府投入只占衛(wèi)生總費(fèi)用的24.7%。也正因?yàn)槿绱?，我們的醫(yī)改仍需循著“低水平、廣覆蓋”的路子，實(shí)施“有多少錢，辦多少事”的階段性推進(jìn)。而神木的醫(yī)改則憑借自己的遠(yuǎn)見卓識(shí)和經(jīng)濟(jì)實(shí)力，勇敢承擔(dān)起地方政府的職責(zé)，千方百計(jì)為人民群眾提供充分、有效的醫(yī)療衛(wèi)生保障;不僅僅注意解決群眾“看病難，看病貴”的現(xiàn)實(shí)問題，而且注重從根本上解除其“因病致貧、因病返貧”的后顧之憂，從而將醫(yī)改的終極目標(biāo)展現(xiàn)在人們面前。這種理念和膽識(shí)是值得我們敬佩和學(xué)習(xí)的。

3 神木醫(yī)改的價(jià)值在于突出公益和公平

在改革開放之前，我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)被界定為“公益性的福利事業(yè)”。盡管當(dāng)時(shí)很窮，但對醫(yī)療衛(wèi)生屬性的認(rèn)識(shí)是一致的、明晰的;［4］盡管保障的水平較低，卻是比較公平的。20世紀(jì)90年代中期，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中出現(xiàn)了淡化福利、公益性的企業(yè)化、商業(yè)化、市場化傾向。如今，在“公立醫(yī)院強(qiáng)化公益”已成為大勢所趨的背景下，神木醫(yī)改表現(xiàn)出了先進(jìn)性和超前性。神木醫(yī)改中雖然設(shè)立了個(gè)人付費(fèi)的門檻，但與受益相比，門檻較低，容易為群眾所接受。他們提供的衛(wèi)生保障水平大大高于全國平均水平，這可能是媒體突出其“公費(fèi)醫(yī)療”或“免費(fèi)醫(yī)療”的緣由。我們可以擱置對上述說法準(zhǔn)確與否的爭論，集中關(guān)注神木醫(yī)改大大提升了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的社會(huì)公益屬性，直至使之成為一種令人羨慕的“區(qū)域性福利”。這顯然是不言自明的。另一方面，神木醫(yī)改實(shí)行“官民并軌”、“城鄉(xiāng)并軌”、“待遇一致”，使衛(wèi)生資源公平分配的做法具有更為深遠(yuǎn)的意義。無論是其觀念之新、力度之大，還是其工作之實(shí)、效果之好，均已處于全國醫(yī)改大潮的潮頭浪尖。我們夢寐以求的“消滅工農(nóng)差別、消滅城鄉(xiāng)差別”首先在神木醫(yī)改中成為現(xiàn)實(shí)，這具有十分深刻的啟迪意義。

4 神木醫(yī)改對增強(qiáng)醫(yī)改探索的多樣性有新貢獻(xiàn)

在新一輪醫(yī)改方案中，囊括了基本醫(yī)療保障制定建設(shè)、國家基本藥物制度建設(shè)、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)、公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化、推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)等一系列比較復(fù)雜和抽象的內(nèi)容。上述方案在實(shí)施過程中，經(jīng)過聯(lián)系實(shí)際的詳細(xì)化、具體化和目標(biāo)化、操作化，發(fā)生了不同的演變，出現(xiàn)了諸多的“模式”。例如在北京，注重通過加大投入，增強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的惠民力度:今明兩年，市、區(qū)、縣政府投入的醫(yī)改資金將達(dá)到337億元;將醫(yī)療保險(xiǎn)支付高限由17萬元提高到30萬元;年內(nèi)提升參保率與參合率至95%左右;在兒童保健、婦女保健和老年人保健等方面新增11項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，惠及廣大北京常住人口。［5］一個(gè)頗受爭議的例子是十年前發(fā)生在江蘇省宿遷市的以“賣醫(yī)院”為標(biāo)志的所謂對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“管辦分離”改革?，F(xiàn)在該市全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)均已實(shí)現(xiàn)民營化，唯一的例外是一所傳染病院尚屬公立。對此，外界指指點(diǎn)點(diǎn)，內(nèi)部有褒有貶，院長害怕政府收回醫(yī)院，市長表態(tài):改革不走回頭路。［6］同宿遷市相比，神木醫(yī)改是各個(gè)方面均比較容易理解和認(rèn)同的新事物。當(dāng)然，“神木模式”也有難以“克隆”的一面。認(rèn)識(shí)神木醫(yī)改的進(jìn)步屬性是一回事，推廣神木醫(yī)改的經(jīng)驗(yàn)是另一回事，因?yàn)楹笳咝枰凶銐虻馁Y金支持，而且要舍得為了人民群眾的健康事業(yè)去花費(fèi)資金。2010年兩會(huì)期間，有記者提到在神木醫(yī)改中每人每年只需投入330元左右，就能實(shí)現(xiàn)“免費(fèi)醫(yī)療”;政府表示如果真是這樣，國家是有此財(cái)力的。深諳醫(yī)療衛(wèi)生改革艱難的衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)則直言不諱:全民免費(fèi)醫(yī)療不可行，如果我們搞免費(fèi)醫(yī)療，經(jīng)濟(jì)上根本不可能承受。我國2009年醫(yī)療衛(wèi)生總體費(fèi)用16000多億，人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用1200元……釋放全部醫(yī)療需求，經(jīng)濟(jì)上根本不可能承受。“我們只能保障貧窮、弱勢的群眾看得上病、看得好病，有收入的人要為自己的健康和醫(yī)療衛(wèi)生付出一部分錢，先富裕起來的人多出一些錢來享受高端的保健服務(wù)。”這說明推廣神木醫(yī)改的客觀條件還很不成熟。但是，難能可貴的是神木醫(yī)改為全國醫(yī)改的多樣化探索做出自己獨(dú)到的貢獻(xiàn):其先進(jìn)理念是值得我們學(xué)習(xí)的，其寶貴的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)是值得我們借鑒的，其具備地域特色的具體做法是值得我們參考的;而神木醫(yī)改自身也必然隨著實(shí)踐的前進(jìn)而不斷完善。

5 神木醫(yī)改是讓廣大群眾分享發(fā)展成果的重要選項(xiàng)

為保障和改善人民群眾的吃飯問題，我們形象地提出過“菜籃子工程”、“米袋子工程”;為解決群眾住房困難，實(shí)施了“安居工程”。諸如此類的工程為解決人民群眾面臨的具體困難，改善其生活質(zhì)量發(fā)揮了一定作用。但是，還有一個(gè)更深層次的問題，那就是如何讓人民群眾更好地分享改革開放以來經(jīng)濟(jì)發(fā)展與社會(huì)進(jìn)步的成果?在這方面，神木縣有十大惠民工程。其中，特別突出了醫(yī)療衛(wèi)生改革與建設(shè)，這理由很充分，認(rèn)識(shí)很到位。因?yàn)槿说纳鼨?quán)是與生俱來的;醫(yī)療衛(wèi)生的職能就在于維護(hù)生命權(quán)、保障生命權(quán)、改善生命狀況、提高生命質(zhì)量，增進(jìn)全民族的健康素質(zhì)。同形形色色的工程相比，它是“命根子工程”，是一切工程的基礎(chǔ)，也是一切工程的歸宿。它應(yīng)該理所當(dāng)然地被列為使人民群眾充分分享發(fā)展成果的“一號(hào)工程”。神木的選擇與做法就鮮活地體現(xiàn)了上述正確認(rèn)識(shí)。

6 神木醫(yī)改具有超前性，尚需不斷完善

作為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)工作者，我們滿腔熱情地為神木醫(yī)改鼓掌歡呼，因?yàn)樗谏鐣?huì)道德與醫(yī)學(xué)道德上都具有人文關(guān)懷、進(jìn)步前瞻、消除城鄉(xiāng)差別、突出社會(huì)公平等進(jìn)步屬性，這同倫理學(xué)的趨前性和重視公平正義是高度吻合的。與此同時(shí)，我們也感到:神木醫(yī)改自身尚處于“初級(jí)階段”。這既見之于政府的支持力度、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)保障水平、整個(gè)改革方案實(shí)施時(shí)間有限，也見之于當(dāng)?shù)孛癖姷尼t(yī)療保健意識(shí)等相關(guān)素養(yǎng)的提升。因?yàn)獒t(yī)療衛(wèi)生體制和機(jī)制的進(jìn)步，不僅僅涉及經(jīng)濟(jì)保障能力，而屬于社會(huì)文明的綜合進(jìn)步。另外，許多地區(qū)在實(shí)施醫(yī)改時(shí)，均不同程度地存在“地方保護(hù)”與“戶籍歧視”的問題，在消除本地城鄉(xiāng)差別的同時(shí)，又拉開了“本地人”與“外地人”之間的差距。這與構(gòu)建和諧社會(huì)的目標(biāo)是背道而馳的，它所結(jié)出的不可能是甜蜜的果實(shí)。社會(huì)矛盾會(huì)在積累到一定程度時(shí)爆發(fā)的道理促使我們應(yīng)該深謀遠(yuǎn)慮、設(shè)身處地、主動(dòng)而積極穩(wěn)妥地逐步解決，而不能只顧眼前、于己無關(guān)、視而不見或推給后人去被動(dòng)解決。

［1］郭照江.醫(yī)學(xué)倫理學(xué)在實(shí)踐中［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2005，18(2):4 －6.

［2］郭照江.醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究中值得重視的幾個(gè)問題［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2008，21(6):7－8

［3］李天方.神木詩篇［M］.陜西旅游出版社，2009:32.

［4］郭照江.當(dāng)前臨床醫(yī)德若干悖論試析［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，1994，7(6):22 －24.

［5］李亞紅.北京醫(yī)改:數(shù)字背后的惠民舉措［N］.健康報(bào)，2010－06－17(3).

［6］孟慶普.宿遷調(diào)查(上)［N］.健康報(bào)，2010－06－17(1).