呂靜靜 徐愛強 王 健 張 麗

1. 山東省疾病預(yù)防控制中心 山東濟南 250014

2. 山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心 山東濟南 250012

由于公共衛(wèi)生服務(wù)所提供的產(chǎn)品具有公共物品特征或外部效應(yīng)，其價值無法直接用價格來衡量，用直接市場法對其進行價值評估存在一定的困難。條件價值評估法(contingent valuation method，CVM)由Davis于1963年提出，最初被用于環(huán)境評價，1996年被O’Brien和Gafni引入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，并在公共衛(wèi)生領(lǐng)域中正發(fā)揮著越來越重要的作用。[1-2]

條件價值評估法，又稱意愿價值評估法、權(quán)變評價法等[3]，通過提供消費者一個假設(shè)市場，利用征詢問題的方式了解人們對公共物品的偏好，并導(dǎo)出人們對此物品的保存和改善而愿意支付的最大意愿支付值(willingness to pay, WTP)。[4]這種方法可以克服公共物品缺乏市場交易的弊端，使研究者可以透過各種不同的假設(shè)情形，了解公眾對于公共物品的偏好，進而評估公共物品的價值。事實上，支付意愿法分為3種類型[5]：工資風(fēng)險法(wage risk method，WRM)、消費市場法(consumer market method，CMM)、條件價值評估法(CVM)。根據(jù)Viscusi的分析[6]，CVM可克服前兩種支付意愿法存在的問題：一是利用CVM不必將風(fēng)險變量分離出來或進行消費理性假設(shè)；二是利用CVM獲得結(jié)果適用于一般人群；三是CVM依賴于調(diào)查，而不是人的實際行動，研究人員可以通過調(diào)查獲取信息。

1 條件價值評估法的發(fā)展概況

1.1 條件價值評估法在國外的起源與發(fā)展

CVM是近年來國外環(huán)境經(jīng)濟學(xué)和生態(tài)經(jīng)濟學(xué)中應(yīng)用最廣泛的評估公共物品價值的標(biāo)準(zhǔn)方法，尤其在資源環(huán)境領(lǐng)域。該理論起源于美國，Ciriary-Wantrup在計量防治土壤侵蝕的正外部效應(yīng)時提出CVM概念[7]，當(dāng)時未得到具體實施。1963年Davis首次將CVM應(yīng)用于研究緬因州濱海森林宿營、狩獵的娛樂價值。1984年，美國加州大學(xué)Hanemann教授建立了CVM與Hicks等價剩余、補償剩余和支付意愿等概念的有效聯(lián)系[8]，為CVM奠定了堅實的經(jīng)濟學(xué)基礎(chǔ)。20世紀(jì)80年代以來，CVM研究進入了一個迅猛發(fā)展時期，其中最具影響的是Carson等對1989年著名的美國阿拉斯加州Exxon Valdez油輪海上溢油事故所造成的環(huán)境損失的評估研究。[9]

1996年，Brien和Gafni將條件價值評估法引入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域[2]，提出了該法設(shè)計概念框架。Sandra Nocera采用三種CVM法引導(dǎo)技術(shù)來評估被調(diào)查者對于3種阿爾茨海默病治療方案的WTP值[10]，即阿爾茨海默病不同治療方案的效益。此后，CVM被大量應(yīng)用于評估治療技術(shù)、治療方案方面，評估所得WTP值即可作為這些醫(yī)療方案的效益評估結(jié)果，進行藥物經(jīng)濟學(xué)的成本—效益分析(cost benefit analysis, CBA)。[11-14]

CVM法由于直接采用貨幣為評估單位，在疫苗方面，Rosalina Palanca-Tan采用CVM法來進行評估。[15]在醫(yī)療保險領(lǐng)域運用中，W.Kwadwo Asenso-Okyere[16]、David Mark Dror[17]、Hengjin Dong[18]所直接評估出的貨幣值也為保險費用制定提供了參考意見。在心理—社會因素方面，Hideo Yasunaga等研究者采用了CVM法來測一般人群對乳房造影術(shù)的WTP值[19]，并據(jù)此建議婦女在接受乳房造影術(shù)時要平衡緊張情緒。

近幾年，日本學(xué)者應(yīng)用條件價值評估法對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的支付意愿進行了相關(guān)研究。[12,19-22]Yasunaga H綜述了日本條件價值評估法應(yīng)用情況后認為[21]，條件價值評估法存在情景信息不足、未涉及偏倚、未進行可靠性及有效性檢驗、無利他性支付意愿等不足。Borghi J指出[22]，PET篩檢癌癥的收費平均約為1 000美元，遠遠高于支付意愿法測出的數(shù)額，若受檢者知情的話，大部分篩檢者不會購買此項昂貴的服務(wù)。McNamee P指出[23]，不管起始值是否存在偏倚，當(dāng)產(chǎn)品價格靈活時可以應(yīng)用競價博弈法進行分析。

1.2 條件價值評估法在國內(nèi)的發(fā)展

相對于發(fā)達國家，CVM在我國的研究和應(yīng)用較為滯后，研究內(nèi)容主要有3個方面。[3]一是自然資源與生態(tài)系統(tǒng)保護。徐慧[24]、楊凱[25]、彭本榮[26]、梁爽[27]分別對鷂落坪自然保護區(qū)、上海市某一著名河流生態(tài)系統(tǒng)服務(wù)及濕地、水源地和海岸進行了非使用價值的評估研究。二是環(huán)境質(zhì)量改善和生態(tài)系統(tǒng)恢復(fù)。李瑩[28]、張明軍[29]、劉光棟[30]、梁勇[31]分別探討了居民對改善北京大氣環(huán)境質(zhì)量、蘭州市大氣環(huán)境質(zhì)量、城市水環(huán)境和農(nóng)村生態(tài)環(huán)境改善的支付意愿問題。三是環(huán)境污染損失。蔡朋宴等[32]、彭希哲等[33]采用CVM方法分析評價了1999年天津市郊區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)大氣污染導(dǎo)致的人體健康價值損失、上海市空氣污染造成的呼吸系統(tǒng)疾病損失。

目前，我國在采用CVM法對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域準(zhǔn)公共產(chǎn)品價值評估的研究和應(yīng)用剛剛開始。盧憲中等研究者對條件價值評估法在我國衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究中的應(yīng)用作了探索性理論闡述[4]；張琦等運用CVM法對“疫苗”這一典型的準(zhǔn)公共產(chǎn)品進行實證研究[34]，這是國內(nèi)較早地將CVM法應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的研究。Barnighausen T等運用CVM法對武漢市流動人口的醫(yī)療保險進行了調(diào)查研究，首次將CVM法應(yīng)用于社會醫(yī)療保險領(lǐng)域。[35]李林等采用CVM法從需方角度對醫(yī)院信譽價值進行了評估，這是對傳統(tǒng)無形資產(chǎn)評估方法的突破。[36]

2 運用條件價值評估法對公共衛(wèi)生產(chǎn)品評價的可行性

2.1 公共衛(wèi)生產(chǎn)品的基本屬性

1920年，美國耶魯大學(xué)溫思絡(luò)教授提出了公共衛(wèi)生的定義[37]；1988年美國醫(yī)學(xué)研究所對公共衛(wèi)生下了定義；1995年，英國John Last給出更為詳細的公共衛(wèi)生定義。[38]總結(jié)這些關(guān)于公共衛(wèi)生定義，共同之處在于：(1)強調(diào)公益性目標(biāo)；(2)強調(diào)集體性或社會性及外部性；(3)突出公平性。因此，公共衛(wèi)生就是組織社會共同努力，改善環(huán)境衛(wèi)生條件，預(yù)防控制傳染病和其他疾病流行，培養(yǎng)良好衛(wèi)生習(xí)慣和文明生活方式，提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，達到預(yù)防疾病、促進人民身體健康的目的。結(jié)合中國現(xiàn)實，公共衛(wèi)生至少應(yīng)該包括以下幾個方面：計劃生育、婦幼保健、計劃免疫接種和管理、勞動衛(wèi)生、學(xué)校衛(wèi)生、食品、環(huán)境衛(wèi)生的監(jiān)督和檢測、健康教育、衛(wèi)生政策制定、公共衛(wèi)生信息披露、主要慢性非傳染性疾病(高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病等)的防控和管理以及重點傳染病(結(jié)核病、艾滋病、非典型肺炎、鼠疫、禽流感、血吸蟲病等)的防治。

公共衛(wèi)生產(chǎn)品，是指由公共衛(wèi)生部門或其他組織提供的，用以滿足公共衛(wèi)生需求的產(chǎn)品或服務(wù)，它既具有公共產(chǎn)品的一般屬性，也具有衛(wèi)生產(chǎn)品的特殊屬性。公共產(chǎn)品的一般屬性：受益上的非排他性和消費上的非競爭性。[39]據(jù)此可將衛(wèi)生產(chǎn)品劃分為三大類型：一是純公共衛(wèi)生產(chǎn)品，同時滿足以上兩個條件，如疾病與健康監(jiān)測，重大傳染病的控制與預(yù)防，突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處理，公共衛(wèi)生課題的科學(xué)研究，健康教育等。二是準(zhǔn)公共衛(wèi)生產(chǎn)品，滿足以上兩個條件之一，或者兩個條件都不完全具備，但卻有較大的外部性。比如免疫預(yù)防、婦幼保健、計劃生育和從業(yè)人員健康檢查等，這類產(chǎn)品具有消費上的競爭性，即當(dāng)消費者的數(shù)目達到一定程度時便產(chǎn)生消費上的競爭，使用的邊際成本提高，有的學(xué)者稱之為擁擠型公共衛(wèi)生產(chǎn)品。三是私人產(chǎn)品，不具有以上兩個條件，如大多數(shù)的保健服務(wù)、康復(fù)服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)等屬于此類產(chǎn)品。衛(wèi)生產(chǎn)品的特殊屬性：(1)標(biāo)準(zhǔn)化與個性化并存。對于許多經(jīng)常性、多發(fā)性疾病，人們可以采用成熟標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案，而對于艾滋病、SARS等，至今尚無確切認識與成熟治療方案，其投入產(chǎn)生的收益很不確定，市場機制很難發(fā)揮作用，須求助于市場之外的運行管理機制。(2)外部性與內(nèi)部性共生。公共衛(wèi)生產(chǎn)品具有一般產(chǎn)品的內(nèi)部性，即在特定的對象范圍內(nèi)發(fā)生效用，同時還具有很強的外部性。外部性可以是正面的或是負面的，如預(yù)防接種，不僅接種者本人受益，而且預(yù)防接種后人群的集體免疫力增強，使其周圍的易感者也得到了保護，對SARS、結(jié)核病、艾滋病等傳染病的治療同樣具有這種正外部性。反之，假若SARS患者為避免醫(yī)院收費不去就醫(yī)，結(jié)果把病毒傳染給他人，造成社會性危害，就會產(chǎn)生負外部性。正是由于公共衛(wèi)生產(chǎn)品具有外部性，所以才具有涉及社會安全穩(wěn)定的公共性，才會有產(chǎn)生社會需求的必然。(3)福利性與營利性兼具。健康是基本人權(quán)之一[40]，隨著社會的進步，人類生活質(zhì)量不斷提高，基本社會醫(yī)療保障的標(biāo)準(zhǔn)也在提高，越來越多的醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品納入公民基本權(quán)益的范疇，由政府以社會福利的方式提供，更多的人享有基本醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療衛(wèi)生資源的支配與社會公平的目標(biāo)緊密相聯(lián)，從而具有福利性色彩?？傊?，公共衛(wèi)生產(chǎn)品的本質(zhì)特征是公共性，主要從其公眾性、公用性、公益性、公平性幾方面體現(xiàn)出來。

2.2 條件價值評估法運用于公共衛(wèi)生領(lǐng)域的可行性

2009年3月，中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和國務(wù)院《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)》將促進公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化作為醫(yī)改五項重點改革之一，此舉正是基于公共衛(wèi)生產(chǎn)品的本質(zhì)特性公共性而提出的。而產(chǎn)出評估只能采用非市場評估法對其進行估價。條件價值評估法(CVM)是非市場評估法的一種，屬于陳述偏好方法，可以用來評估公共衛(wèi)生產(chǎn)品的使用和非使用價值，能夠通過構(gòu)建“假想市場”的方式，得到無法通過其他方法獲得的價值數(shù)據(jù)(特別是非使用價值)，將不易評估的公共衛(wèi)生服務(wù)以貨幣形式評測出來，從而為政策制定提供依據(jù)。

條件價值評估法在虛擬的市場中評估公共衛(wèi)生服務(wù)，引導(dǎo)出被調(diào)查者偏好時，通過引導(dǎo)技術(shù)直接獲得調(diào)查對象的意愿支付值(WTP)和意愿償還值(willingness to accept，WTA)，實現(xiàn)直接以貨幣為單位來進行評估、轉(zhuǎn)化公共衛(wèi)生產(chǎn)出。此外，條件價值評估法可以對WTP值影響因素進行分析，如被調(diào)查人群的態(tài)度偏好、人群特征、調(diào)查項目及其技術(shù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)態(tài)度、候診時間、就診便捷性的分析，研究者可以得出不同特征的人群對被調(diào)查項目的不同反應(yīng)，以及對WTP值的影響，這些信息為公共衛(wèi)生服務(wù)提供者和決策制定者提供了有效的定性反饋和決策參考。

健康評估中評估心理、社會因素時，通過被調(diào)查者的偏好選擇來評估經(jīng)濟產(chǎn)出的CVM法，沒有應(yīng)用方面的限制，它能將個人的偏好選擇和影響健康的多種因素考慮進去。因此，理論上，CVM法除可以評估生理健康上的產(chǎn)出外，還可用來評估過程效用、期權(quán)價值、非使用價值等，解決了質(zhì)量調(diào)整生命年(quality-adjusted life years，QALYs)法中的延伸健康狀況評估產(chǎn)生的潛在實踐難度，因為QALYs法中被調(diào)查者很難將健康的一些微小變化(如患病治療前的緊張)與一些大的方面(患病后產(chǎn)生嚴重的疾病和損傷)進行比較。目前，我國在采用CVM法對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域準(zhǔn)公共產(chǎn)品的價值評估研究和應(yīng)用剛剛開始，盧憲中和張琦首次將CVM法應(yīng)用于我國衛(wèi)生領(lǐng)域，同時證實了其在我國衛(wèi)生領(lǐng)域應(yīng)用的可行性。

2.3 條件價值評估法的有效性與可靠性

有效性(validity )與可靠性(reliability)是方法論中度量方法的基本指標(biāo)，是針對各種可能發(fā)生偏差的系統(tǒng)檢驗方法。有效性是指某種工具或方法能否實現(xiàn)預(yù)期目的。CVM法的有效性可分為結(jié)構(gòu)有效性、內(nèi)容有效性、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)有效性。結(jié)構(gòu)有效性分為理論有效性(theoretical validity)和收斂有效性(convergent validity)。[41]在以上指標(biāo)中，最重要的是理論有效性和收斂有效性。理論有效性是指CVM調(diào)查結(jié)果與傳統(tǒng)經(jīng)濟學(xué)理論的一致性，是否符合經(jīng)濟學(xué)理論或常理等。假設(shè)健康是一種商品，從經(jīng)濟學(xué)理論中推測可得出健康增益是和支付能力正相關(guān)的，而通過CVM法實證研究揭示其推測出的WTP值與被調(diào)查者的收入有關(guān)聯(lián)，這種關(guān)聯(lián)暗示出了理論有效性。在大部分研究中都涉及了CVM有效性的討論，同時部分實證通過CVM法獲得有效的公共衛(wèi)生服務(wù)的效益值[21]，已證實了條件價值評估法的理論有效性。收斂有效性指對同一研究對象，采用不同方法獲得評估結(jié)果是否一致，如CVM法與其它方法如QALYs的關(guān)聯(lián)性。檢驗收斂有效性有兩條途徑：一是將CVM估值與以往案例研究的多元統(tǒng)計分析結(jié)果相比較；二是將CVM與其他評估方法獲得結(jié)果進行對比，一般是針對準(zhǔn)公共物品的使用價值研究。雖然對收斂有效性的專門研究目前并不多，但在實證應(yīng)用中，研究者已發(fā)現(xiàn)CVM法與QALYs具有關(guān)聯(lián)性?？煽啃陨婕暗椒椒ǖ木芏群头窍到y(tǒng)偏差，文獻中對這方面的研究很少。然而，相關(guān)研究已經(jīng)證實了CVM的可靠性。[41]

3 開展條件價值評估法研究的制約因素

由于CVM自身也存在著缺陷。目前，大多數(shù)的條件價值評估研究本質(zhì)都是實驗性的，大都在探索測量方法的可行性問題，而并不是應(yīng)用成本—效益分析對某一公共衛(wèi)生項目進行全面評估。將條件價值評估研究應(yīng)用到成本—效益分析如此謹慎，一是由于此法在測量方面存在的困難。由于數(shù)據(jù)是通過調(diào)查獲得的，而調(diào)查的結(jié)果也存在許多偏差，比如假想偏差、嵌套偏差、范圍偏差、調(diào)查者偏差、起始點偏差、工具偏差、策略性偏差、信息偏差等；二是目前存在的概念性爭論，須區(qū)分被評價的商品、項目或服務(wù)是否具有確定健康結(jié)果以及未來的應(yīng)用是否具有不確定性；三是CVM依賴于人們的看法，而不是行為，應(yīng)答者應(yīng)該熟悉某一方案或項目，不同國家對方法的適用性不同，這是應(yīng)該引起重視的一個問題。[42]除此之外，作為發(fā)展中國家，我國關(guān)于公共衛(wèi)生服務(wù)的條件價值評估研究開展較為滯后，有以下四個方面制約因素。

3.1 經(jīng)濟水平的限制

很多研究表明，收入與支付意愿存在顯著的相關(guān)關(guān)系。一般而言，收入水平越高，人們對生活質(zhì)量的要求越高，從而對作為生活質(zhì)量重要組成部分的健康狀態(tài)也會產(chǎn)生更高的要求。以我國現(xiàn)有的收入水平，群眾對公共產(chǎn)品的支付能力還較低。隨著收入水平的提高，對公共產(chǎn)品的支付意愿結(jié)構(gòu)才會逐漸變化。

3.2 經(jīng)濟體制的約束

我國市場的發(fā)育程度不夠，缺乏對消費者進行市場調(diào)查的傳統(tǒng)，對改善健康狀態(tài)、提高生命質(zhì)量的支付意愿調(diào)查更少，對于一個陌生的假想市場條件，受訪者往往難于理解，從而不能完全正確地表達其真實支付意愿。同時，市場體制的不完備性，導(dǎo)致與公共衛(wèi)生有關(guān)的市場信息不充分或失真。

3.3 制度條件的影響

在我國，多數(shù)福利性、服務(wù)性、公益性的活動由政府負責(zé)和推動，同時，幾乎所有重要的資源包括自然資源都是由政府分配。公共衛(wèi)生服務(wù)主要是由政府免費提供，這會導(dǎo)致個體缺少支付意愿。

3.4 技術(shù)條件的滯后

公共衛(wèi)生產(chǎn)品的條件價值評估必須始于對健康狀態(tài)和生命質(zhì)量的描述，以及健康狀態(tài)和生命質(zhì)量變化對人類福利影響的精確表達，而我國居民的受教育程度普遍不高，這給調(diào)查者在問卷設(shè)計過程中如何描述所評估的公共衛(wèi)生服務(wù)提供的數(shù)量和質(zhì)量帶來了困難，也給受訪者的正確理解帶來難度。即在條件價值評估法研究中不能有效地將公共衛(wèi)生服務(wù)的功能和過程與條件價值評估法自身的理論結(jié)合起來，這是條件價值評估法相對于現(xiàn)階段較為常用的直接市場技術(shù)的一個弱點。

4 條件價值評估法在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用前景及下一步研究重點

4.1 在疫苗支付意愿研究及疫苗推廣策略制定中扮演不可或缺的角色

由于疫苗支付意愿研究結(jié)果將決定疫苗定價區(qū)間、免疫活動的規(guī)模、潛在接種人群規(guī)模和接種模式設(shè)定。衛(wèi)生決策者已意識到，在一個成熟的疫苗接種策略制定中(尤其是非擴大免疫規(guī)劃疫苗)，目標(biāo)人群的支付意愿往往是疫苗推廣活動的關(guān)鍵。但支付意愿并不單純是人們的經(jīng)濟承受能力，它還包括人們對疫苗及其所預(yù)防疾病的認知、態(tài)度，對疫苗不同特性的偏好以及自身的社會經(jīng)濟情況，目前我國相關(guān)研究開展得很少。而且，疫苗具有準(zhǔn)公共物品特征，無法實現(xiàn)完全自由市場交易，其價值不能直接用價格來衡量[43]，若進行支付意愿的評估可以利用條件價值評估法來實現(xiàn)。

4.2 可應(yīng)用于兒童免疫策略評價

2005年，香港大學(xué)的Yeung R Y對發(fā)展中國家兒童免疫需求評價中的條件價值評估法進行了系統(tǒng)綜述，提出評價條件價值研究可接受性的五項準(zhǔn)則[44]：(1)應(yīng)答率；(2)支付意愿與社會經(jīng)濟地位的聯(lián)系；(3)支付意愿對效益范圍的敏感性；(4)可預(yù)料的有效性；(5)引導(dǎo)技術(shù)的可靠性。對MEDLINE，EMBASE，HEALTHSTAR 和 Econlit數(shù)據(jù)庫1996—2003年的12項免疫策略和13項發(fā)展中國家條件價值評估法的綜述顯示：發(fā)展中國家其中的4項準(zhǔn)則的可接受性已超過發(fā)達國家。此法在內(nèi)部有效性和外部有效性方面較好，運用此法時的高應(yīng)答率顯示可用于農(nóng)村及文化水平低的人群，并指出條件價值評估法在低、中收入水平國家的兒童免疫策略評價中是一種有前景的工具。

4.3 下一步研究重點

Smith指出，未來研究應(yīng)著重于以下幾個領(lǐng)域[45]：項目方案的改進和推廣、公共衛(wèi)生項目的支付方式(如自費或保險)、項目涉及人群的風(fēng)險描述、評估時間跨度和調(diào)查管理。在方法的技術(shù)處理上，WTP用平均值和中位值差距還是比較大的，人均WTP水平的差距在3倍以上。這樣的后果之一就是可信度還不是很理想。另外，究竟選用哪個標(biāo)準(zhǔn)，各種方法之間沒有較好的可比性。由此，可能需要計量方法進行分析，如常用的回歸統(tǒng)計方法等。進一步的問題是，直接用最小二乘估計法是否合適，可能存在哪些問題；改進的加權(quán)最小二乘估計效果如何；以及線性回歸與非線性回歸模型如Probit、Logit和Tobit模型之間孰優(yōu)孰劣等問題，這些都是下一步研究的重點。[46]

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