蔡江南

1. 美國麻省衛(wèi)生福利部 美國波士頓 MA02116

2. 中歐國際工商學院 上海 201202

3. 上海財經(jīng)大學公共經(jīng)濟與管理學院 上海 200433

最近美國和英國的醫(yī)改都有了一些新的進展，在各自國內(nèi)產(chǎn)生了極大影響和震動。與此同時，中國的新醫(yī)改也在艱難的向前推進，在取得了一些初步進展后，在下一步的改革深化上還存在一些困難。本文對于美英兩國醫(yī)改的最新進展做一個簡單介紹，然后提出對中國醫(yī)改的啟示。

1 美國醫(yī)改：公私合作，擴大醫(yī)保覆蓋

1.1 法庭和國會兩條戰(zhàn)線的斗爭

2011年1月31日，美國佛羅里達州聯(lián)邦地方法院做出宣判，不僅認為奧巴馬醫(yī)改立法中強制個人購買醫(yī)保的規(guī)定違憲，而且認為由于整個奧巴馬醫(yī)改立法是一個整體，所以需要全部推翻。目前美國有26個州向聯(lián)邦地方法院提出上訴，除了一個州以外，提出上訴案的25個州都是共和黨掌權。在已經(jīng)宣判的4個聯(lián)邦地方法院中，兩個民主黨的法官宣布上訴案敗訴，兩個共和黨的法官宣布勝訴。[1]接下來，美國聯(lián)邦政府將向法庭提出申訴，最后還需要上聯(lián)邦最高法庭進行裁決。最后結果取決于最高大法官之間的爭斗和表決。但是根據(jù)分析，最高法庭判決整個奧巴馬醫(yī)改立法都違憲的可能性不大。

除了法庭上的斗爭外，美國兩黨在國會中也在進行有關奧巴馬醫(yī)改立法的斗爭。去年共和黨在中期國會競選中贏得了眾議院多數(shù)黨的地位，隨即在2011年1月19日晚上投票，以245票對189票，通過了廢除奧巴馬醫(yī)改立法的議案。除了3位民主黨人支持共和黨之外，投票完全是以兩黨來分野的。[2]共和黨又在參議院中推動類似的投票，最后民主黨以51比47的多數(shù)，使得共和黨的提案失敗。奧巴馬總統(tǒng)本身享有否決權，也將有效阻止類似法案在國會通過。因此，共和黨在國會中的行動在更大意義上是一種宣傳，是為2012年美國總統(tǒng)大選挑戰(zhàn)奧巴馬連任做準備。

奧巴馬本人深知圍繞醫(yī)改立法斗爭上蘊含的深遠意義，因此他在2011年1月25日晚上發(fā)表年度國情咨文時，直接向兩黨、更是直接向全國人民，表達了他對于醫(yī)改立法的態(tài)度。他表示任何東西都可以改進，任何人如果有改進醫(yī)改立法的好點子，能夠改進醫(yī)療、使得醫(yī)療更便宜的話，他都愿意與其一起進行改進。但是，奧巴馬明確表示，他并不是沒有任何原則，并不準備放棄一些重要的醫(yī)改立法內(nèi)容。他認為不需要一切從頭開始，不要回到他剛開始當總統(tǒng)的兩年之前，重新開始過去兩年的醫(yī)改斗爭，而是對需要修改的地方進行修改，向前看。[3]

1.2 圍繞奧巴馬醫(yī)改立法斗爭的實質

奧巴馬于2010年3月23日簽署的美國醫(yī)改立法，從醫(yī)改的基本原則和主要內(nèi)容上，都參照了2006年通過的美國第一個全民醫(yī)保的麻州立法。麻州醫(yī)改立法是在當時共和黨州長羅姆尼主導下，與民主黨占多數(shù)的州參眾兩院的妥協(xié)之下通過的，因此是一個比較溫和、中立的醫(yī)改立法，其基本原則和精神就是“公私合作，責任分擔”。醫(yī)改的主要目標是擴大醫(yī)保覆蓋面，爭取實現(xiàn)全民醫(yī)保。而實現(xiàn)的途徑則是依靠各方面的努力，包括政府、企業(yè)、醫(yī)療服務方、個人，大家都出資，逐步擴大醫(yī)保覆蓋面。[4-5]因此，這是一個并非由政府一手包辦的醫(yī)改立法，而是一個與共和黨的許多主張比較吻合的做法。

與美國一個世紀以來反對實現(xiàn)全民醫(yī)保的情況不同，以前一直是某一個醫(yī)療利益集團的極力反對，使得醫(yī)改立法的努力無法成功。這一次，醫(yī)療利益集團沒有公開站在奧巴馬醫(yī)改的對立面，而共和黨卻成為反對奧巴馬醫(yī)改的政治力量。更有意思的是，共和黨主要的興趣點并不在于奧巴馬醫(yī)改立法本身，其根本目的在于阻止奧巴馬連任總統(tǒng)。所以，盡管奧巴馬醫(yī)改立法本身包含了共和黨歷來的許多主張，盡管奧巴馬一再希望共和黨提出改進的建議，共和黨卻根本不予理睬，根本不愿意進行任何妥協(xié)，而是由最初力圖阻止任何醫(yī)改立法通過到現(xiàn)在則力圖改變推翻已經(jīng)通過的醫(yī)改立法，從而使得奧巴馬威信掃地，無法實現(xiàn)連任。

美國醫(yī)改的主要目標集中在擴大醫(yī)保覆蓋面，是在醫(yī)療體制需求方面的改革，即改變醫(yī)療資金的籌資方式，使得醫(yī)療費用的支付主要來自醫(yī)療保險，縮小個人自付的比重，實現(xiàn)全民醫(yī)保。伴隨著醫(yī)保覆蓋面的擴大，控制醫(yī)療費用的過度增長便成為下一步的主要議題。在控制醫(yī)療費用的手段中，如何支付醫(yī)療費用，以及如何組織醫(yī)療服務的提供方式，會成為下一步醫(yī)改的重要內(nèi)容。但在美國目前的醫(yī)療體制下，醫(yī)療服務提供方式的改革主要涉及的不是所有制產(chǎn)權方面的改革，也不是政府與市場之間作用調(diào)節(jié)的改革，而主要是各個醫(yī)療服務單位之間的協(xié)作組織方式，即如何作為一個經(jīng)濟合作單位來承擔醫(yī)療費用風險的問題。

政府與市場(個人)的作用是體現(xiàn)美國建國原則和建國精神的大問題，也是任何國家醫(yī)改的主要爭論問題之一。盡管奧巴馬醫(yī)改基本上是一個比較溫和妥協(xié)的立法，政府和市場都發(fā)揮著重要的作用，原來醫(yī)療市場的作用基本上沒有發(fā)生大的變化，但共和黨還是抓住了一個圍繞政府與個人作用的問題作為攻擊點，即醫(yī)改立法中要求個人必須購買醫(yī)療保險。這個問題容易得到人們的關注，也是一個與美國憲法密切相關的爭議問題，所以自然成為一個爭論的焦點。

奧巴馬醫(yī)改立法中還有一個重要內(nèi)容，即不允許醫(yī)療保險公司將醫(yī)保購買人以前存在的疾病排除在保險范圍之外。因此，如果允許人們自由選擇是否購買醫(yī)保，就會有人采取投機取巧的辦法，在身體好的時候不去買保險，一直等到生病后需要使用醫(yī)療服務時才購買醫(yī)保。如果醫(yī)保公司必須接受任何人的話，就必須接受這些投機取巧的人，醫(yī)保費用便會由于這種“逆向選擇”的情況而不斷增長。結果便會是，健康的人不買保險，而生病的人買不起保險。從而全民醫(yī)保便無法實現(xiàn)。因此，強制人人購買醫(yī)保，是強制醫(yī)保公司對任何人開放保險的必要前提。

1.3 奧巴馬醫(yī)改立法的命運

奧巴馬醫(yī)改立法斗爭的結果，一方面取決于最高法庭的判決，時間大約還會有兩年的拖延；另一方面也與兩年后美國總統(tǒng)大選的結果有關。如果奧巴馬勝利連任，那么國會中的結果便會控制在奧巴馬手中。除了以上政府中進行的立法和國會兩條戰(zhàn)線的斗爭外，美國民意也是影響斗爭結局的重要因素。奧巴馬醫(yī)改立法中的一部分內(nèi)容已經(jīng)開始實行，例如強制醫(yī)保公司開放保險的規(guī)定，子女參加父母醫(yī)保的年齡延長至26歲，醫(yī)保公司不能限制投保人一生能夠獲得的最大保險額度。還有許多醫(yī)改立法內(nèi)容要到2014年才開始實行。但從已經(jīng)實行的部分醫(yī)改立法內(nèi)容來看，任何人也無法讓老百姓再放棄這些保護和利益。即使共和黨提出任何替代醫(yī)改方案，也不可能完全推翻這些內(nèi)容。

美國民意測驗的結果也反映了老百姓對于奧巴馬醫(yī)改立法的意向。當問人們是反對還是支持醫(yī)改立法這樣一個非黑即白的問題時，反對的人數(shù)略多于支持的人。然而如果問人們，國會應當如何對待醫(yī)改立法時，只有26%的人認為應當完全推翻，43%的人認為應當修改并且進行更大的改革，19%的人認為應當保持現(xiàn)有立法不變。因此，，共和黨主張完全推翻奧巴馬醫(yī)改立法的作法并不代表多數(shù)人的意愿。[2]

醫(yī)改的實際推進在很大程度上還取決于州一級的層面。目前盡管有26個州加入了對奧巴馬醫(yī)改立法的上訴，但這并不意味著所有這些州的政府都停止了執(zhí)行醫(yī)改立法。醫(yī)改立法中有一個重要內(nèi)容，就是建立州一級的醫(yī)保交易中心，將小企業(yè)和個人購買醫(yī)保的力量組合起來，與醫(yī)保公司談判，以獲得更廉價的醫(yī)保。奧巴馬醫(yī)改立法規(guī)定，如果一個州放棄自己建立醫(yī)保交易中心的話，便等于將權力自動交給聯(lián)邦政府。由于許多州不愿意讓聯(lián)邦政府來控制，因此在提出上訴的同時，也在推進醫(yī)保交易中心的工作，以便能夠擴大本州的醫(yī)保覆蓋面。[6]

美國醫(yī)改在激烈的政治斗爭中推進著，不管奧巴馬醫(yī)改立法最后的命運如何，即使共和黨能夠完全推翻現(xiàn)有的醫(yī)改立法，也無法完全拋棄這個立法中包含的許多改革內(nèi)容。任何政黨都會在擴大醫(yī)保覆蓋面上做出不同程度的努力，作為政績和爭取民心的重要內(nèi)容。從這個意義上來說，美國醫(yī)改必將在斗爭中逐步推進，而不可能完全走回頭路。實際上，對于美國醫(yī)改來說，更重大的挑戰(zhàn)是在擴大醫(yī)保覆蓋面的同時或之后，如何進一步控制醫(yī)療費用的過度增長，這也是醫(yī)改覆蓋面擴大和持續(xù)的重要保證。

2 英國醫(yī)改：管辦分離，提高效率

2.1 英國醫(yī)改新動向：醫(yī)療經(jīng)費管辦分離，全科醫(yī)生掌握大權

2011年1月19日，英國保守黨領導的聯(lián)合政府公布了新的醫(yī)改草案，在英國引起了很大震動，被稱為是英國國民健康服務體系(NHS)的一場革命。英國醫(yī)改的主要精神是減少政府在醫(yī)療衛(wèi)生體制中的作用，在醫(yī)療服務體系中實行進一步的管辦分離。與美國醫(yī)改主要致力于擴大醫(yī)保覆蓋面不同，英國早已解決了全民醫(yī)保問題，因此主要是在醫(yī)療服務供給方面進行改革，力圖提高效率和質量，控制醫(yī)療費用的過快增長。

英國醫(yī)改的主要內(nèi)容是在醫(yī)療費用風險承擔上進行改革，將原來由政府直接承擔的風險移交給全科醫(yī)生(GP)。全科醫(yī)生組合成新的醫(yī)療費用風險承擔組織“全科醫(yī)生聯(lián)盟”，代表病人購買所有的醫(yī)療服務。英國的國民健康服務體系與新的全科醫(yī)生聯(lián)盟之間，將形成一種按人頭付費的承包關系：政府按照全科醫(yī)生聯(lián)盟承擔的人口數(shù)目，支付給聯(lián)盟預算，全科醫(yī)生聯(lián)盟再根據(jù)病人的使用情況支付給其他醫(yī)療服務供給方。這意味著英國國民健康服務體系70%～80%的醫(yī)療預算，將交給全科家庭醫(yī)生來負責，并承擔相應的醫(yī)療費用風險。目前政府負責的152家初級衛(wèi)生保健信托機構將被取消，由全科醫(yī)生聯(lián)盟來發(fā)揮這些機構的作用。

與此同時，所有公立醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機構將變成獨立的組織。盡管他們的公有制性質保留不變，但是這些醫(yī)療服務組織將不再直接受英國衛(wèi)生部領導。社區(qū)衛(wèi)生服務機構將成為非營利性的社會機構，機構的工作人員將不再是國民健康服務體系的雇員。

新的醫(yī)改草案還提出建立一個全國性的理事會來負責監(jiān)管全科醫(yī)生聯(lián)盟的工作，同時還要負責監(jiān)管醫(yī)療服務供給方的市場準入和退出、促進競爭、管理醫(yī)療服務的價格。這些原來由政府衛(wèi)生部來做的事情，現(xiàn)在直接由這個理事會來負責，從而使得政府官員不再直接參與國民健康服務體系的日?；顒樱欣趯崿F(xiàn)徹底的管辦分離。

英國的這項改革措施目前還只是政府的計劃草案，還需要變成立法才能夠推行。但在保守黨占多數(shù)的聯(lián)合政府領導下，這項改革計劃在議會通過的可能性非常大。政府希望最晚在2013年推行這些改革措施，但不少人擔心改革的步子太大、改革的速度太快。最悲觀的看法認為，改革的結果可能是，新的全科醫(yī)生聯(lián)盟與現(xiàn)有的初級衛(wèi)生保健信托機構并沒有多大差別。[7-8]

2.2 英國醫(yī)改繼續(xù)深化：政府退出微觀管理，提高醫(yī)療體系效率

事實上，英國目前提出的新醫(yī)改步驟，是過去二十年來醫(yī)改的繼續(xù)和深化，并不是醫(yī)改方向上的全新革命。醫(yī)改以前，英國的醫(yī)療衛(wèi)生體制是一個高度集中化和行政化的體制，這表現(xiàn)在兩個方面的二位一體：一是醫(yī)療服務供求雙方的二位一體，即經(jīng)費都是從政府一個口袋里來；二是政府行政管理與醫(yī)療服務實際工作部門的二位一體，即管辦不分。

由于英國國民健康服務體系的醫(yī)療經(jīng)費主要來自政府稅收，同時醫(yī)療服務的供給方主要是公立醫(yī)院，這樣醫(yī)療費用的支付方是政府，而醫(yī)療費用的接受方也是政府領導的醫(yī)院，因此資金只是在一個政府主體的兩個不同口袋之間移動。由于公立醫(yī)院不直接面對市場壓力和病人支付醫(yī)療費用的壓力，因此公立醫(yī)院運營效率不高，對病人需要無法做出直接和及時反應，病人獲得醫(yī)療服務的等候時間過長。

因此，英國二十年來的醫(yī)改，主要目標就是將醫(yī)療服務的需求方和供給方分離，人為地制造一個醫(yī)療服務市場。具體的改革辦法就是將醫(yī)療服務的供方——公立醫(yī)院，從政府衛(wèi)生部門的直接領導下分離出來，讓公立醫(yī)院變成獨立經(jīng)營的實體和獨立法人機構，成立醫(yī)院信托機構(托拉斯)。與此同時，醫(yī)療服務需方——病人的醫(yī)療費用支付，則交給政府管理的初級衛(wèi)生保健信托機構來管理。這樣，醫(yī)院的收入不再由政府直接撥付，而必須直接面向市場和病人。因此，醫(yī)院只有通過改進服務質量和效率，才能夠吸引更多病人，獲得更多收入。[9]

這種分離醫(yī)療服務供求雙方的改革，在某種程度上可以同時達到管辦分離的目的，即使得政府行政管理與醫(yī)療服務的運營管理分離。但從英國公立醫(yī)院改革的實際操作過程來看，管辦分離還不徹底，政府衛(wèi)生部門還在相當程度上限制和控制著公立醫(yī)院的管理權限。而在需求方醫(yī)療費用的支付上，經(jīng)費仍然操縱在政府機構手里，即初級衛(wèi)生保健信托機構手中。因此，目前提出的醫(yī)改步驟，就是要在醫(yī)療經(jīng)費的支付方面推進管辦分離，將醫(yī)療經(jīng)費直接交給家庭全科醫(yī)生來掌握，由他們來代表病人，而不再由政府行政部門掌握。

英國用全科醫(yī)生聯(lián)盟掌握資金的分配，這是在醫(yī)保費用管理過程中的一種“管辦分離”。盡管與公立醫(yī)院管理中“管辦分離”的使用領域不同，但是共同之處在于，政府集中進行宏觀管理，而由醫(yī)療服務方進行具體的微觀管理：管理醫(yī)保經(jīng)費，或者管理公立醫(yī)院。兩者共同的目的都是提高效率，前者是提高醫(yī)保經(jīng)費的使用效率，后者是提高醫(yī)療服務的效率。成立全科醫(yī)生聯(lián)盟，由全科家庭醫(yī)生代表病人掌握醫(yī)療經(jīng)費，將極大增強全科醫(yī)生的支配權，加強基層醫(yī)療的地位，也有利于改善醫(yī)療服務管理和節(jié)省醫(yī)療費用。但從實際操作層面上看，還有一系列的問題需要解決，這包括需要有多大規(guī)模的全科醫(yī)生組成一個聯(lián)盟組織，由誰來提供聯(lián)盟需要的專業(yè)管理知識和管理技術的支持，如何與醫(yī)院談判，如何管理資金風險。許多全科醫(yī)生并沒有相應的專業(yè)知識和管理技能。一些全科醫(yī)生本身也擔心，在這種新的組織形式下，自己將被迫承擔起控制醫(yī)療費用的角色，這可能與病人的利益發(fā)生沖突。

3 英美醫(yī)改比較：政府職能調(diào)整方向不同，醫(yī)改目標基本一致

美國醫(yī)改的主攻方向在醫(yī)療衛(wèi)生體制的需求方面，即籌資方面，以擴大醫(yī)保覆蓋面、實現(xiàn)全民醫(yī)保為主要目標。盡管英美兩個國家醫(yī)改的主攻方向不同，但是也有一些類似的地方。美國醫(yī)改在擴大醫(yī)保覆蓋面的同時，也必須注意控制醫(yī)療費用的過度增長，改進醫(yī)療服務質量和提高效率，因此也需要在醫(yī)療服務的供給方面進行改革，即改進醫(yī)療費用的支付方式，以及醫(yī)療服務供給的組織方式。

美國醫(yī)保組織也在探索新的醫(yī)療費用支付方式，包括按人頭付費，這樣便需要在醫(yī)療服務的組織形式上進行相應的改革。美國目前在探索一種醫(yī)療服務的聯(lián)合組織方式，稱為醫(yī)療責任組織(Accountable Care Organization, ACO)。這種合作組織可以包括各種不同類型的醫(yī)療服務機構，包括醫(yī)院、醫(yī)生、檢驗中心等。合作的方式可以是一種實體性的組合，即醫(yī)療集團，也可以是虛擬性的結合，即只是合同關系，一起協(xié)調(diào)醫(yī)療服務、共同承擔醫(yī)療費用的風險。這種醫(yī)療責任組織包括的醫(yī)療服務提供者范圍比英國更廣泛，后者只局限在全科醫(yī)生上。

比較英美兩國醫(yī)改可以發(fā)現(xiàn)，盡管美國醫(yī)改目前主要集中在擴大醫(yī)保上，主要在醫(yī)療衛(wèi)生體制的需求方，但下一步也需要在醫(yī)療衛(wèi)生體制的供給方進行改革。由于英國已經(jīng)解決了全民醫(yī)保問題，所以只需要集中精力在供給方改革。從這個意義上說，英國新醫(yī)改措施比美國醫(yī)改涉及的面更具體，走在更前面。但從另一個角度看，美國醫(yī)療衛(wèi)生體制供給方是以民營為主導，政府基本不直接涉足醫(yī)療衛(wèi)生的供給，因此美國在供給方的改革主要集中在醫(yī)療服務的支付和組織形式上面，不涉及政府職能、管辦分離和所有制方面的改革。從這個意義上講，美國醫(yī)改在供給方面改革的程度和難度比英國要小。

比較美英兩國的醫(yī)改還可以發(fā)現(xiàn)一個反差：在美國醫(yī)改中，政府職能在進一步強化，而在英國醫(yī)改中，政府職能在進一步弱化。仔細分析，政府職能在兩國醫(yī)改中反方向的變化并不矛盾。美國醫(yī)改中強化的主要是政府在醫(yī)療費用籌資方面的功能，以及在控制醫(yī)療費用中政府的領導組織功能。而在英國醫(yī)改中，弱化的是政府直接控制醫(yī)療服務供給和醫(yī)療經(jīng)費的功能，讓醫(yī)療服務的實際供給者(醫(yī)院和醫(yī)生)來直接進行管理，政府退出直接管理的功能。因此，兩國醫(yī)改的基本方向是一致的，在籌資和醫(yī)療衛(wèi)生體制的宏觀管理上，發(fā)揮政府的組織領導功能，而在醫(yī)療衛(wèi)生的實際生產(chǎn)和微觀管理過程中，政府放手和退出。

4 對中國醫(yī)改的啟示

英美兩國醫(yī)改關于政府職能的調(diào)整，對中國醫(yī)改具有重要的啟示。由于目前我國政府對公立醫(yī)院管理的主要精力放在微觀層面，對醫(yī)療服務機構的行業(yè)管理不夠，同時也缺乏一系列手段進行行業(yè)監(jiān)管。在醫(yī)改過程中，如何轉變政府職能，是一個極為重要的關鍵，需要加強對醫(yī)療行業(yè)的宏觀管理。政府作為醫(yī)療行業(yè)的監(jiān)管人，需要對所有醫(yī)療服務供給者，包括公立和私立，發(fā)揮一視同仁的公正和有效的監(jiān)督職能。監(jiān)督內(nèi)容包括：公平的市場競爭、限制和消除壟斷、醫(yī)療服務安全和質量、市場準入、衛(wèi)生資源配置、醫(yī)療費用、社會弱勢人群醫(yī)療服務可及性等。政府監(jiān)督職能可通過三個渠道來發(fā)揮作用：(1)通過制定衛(wèi)生政策提出醫(yī)療服務的發(fā)展方向；(2)通過政府規(guī)制來限制和影響醫(yī)療服務供給者的行為；(3)通過信息來監(jiān)督評價醫(yī)療服務供給者的行為和績效。同時需要考慮的是,如果在向醫(yī)療服務供給方放權的同時，政府沒有能夠承擔起有效的監(jiān)管職能的話，放權后的醫(yī)療機構很容易只顧經(jīng)濟利益，忽視醫(yī)療服務質量和病人利益，無法保證醫(yī)療服務的社會職能和公益性。因此，如何使政府在弱化對醫(yī)療服務行業(yè)微觀管理的同時加強行業(yè)監(jiān)管，發(fā)揮醫(yī)療服務供給方的積極性，形成健康完善的行業(yè)監(jiān)督管理和市場競爭功能，是我國醫(yī)改下一步的努力方向。

4.1 完善公立醫(yī)院法人治理結構

盡管新醫(yī)改方案提出，明確所有者和管理者的責權，建立和完善醫(yī)院法人治理結構，落實公立醫(yī)院獨立法人地位，但是公立醫(yī)院的管辦分離改革至今沒有明顯推進。爭論往往圍繞著“體制內(nèi)分權”與“體制外分權”，即在政府衛(wèi)生部門內(nèi)部成立一個管理公立醫(yī)院的部門，還是在政府衛(wèi)生部門之外成立一個獨立的醫(yī)管局。如果辦醫(yī)的權利只是在不同政府部門和機構之間劃分，而不是下放給醫(yī)院本身，那么無論體制內(nèi)還是體制外分權，都無法真正達到管辦分離的目的。

衡量辦醫(yī)權是否真正下放到醫(yī)院，至少需要考慮幾個重要方面：(1)用人權：醫(yī)院管理層本身究竟是政府部門直接任命，還是醫(yī)院內(nèi)部產(chǎn)生；醫(yī)院本身的用工權，是依靠行政編制控制，還是根據(jù)醫(yī)院發(fā)展需要來吸收和解雇職工。(2)政府與醫(yī)院之間的關系：是上下級之間的行政命令關系，還是行業(yè)監(jiān)管者與被監(jiān)管者之間的關系，以及合同約束關系。政府作為公立醫(yī)院的出資人，可以通過合同明確雙方的責權。政府不能無償?shù)匾筢t(yī)院提供公益性的醫(yī)療服務，可以選擇有償購買服務、稅收減免以及專項撥款等方式。

4.2 逐步取消對醫(yī)院的等級劃分

政府通過行政管理的方法，對醫(yī)院進行等級劃分。為了等級上升，醫(yī)院不斷擴大規(guī)模、購買大型設備、吸引高級人才、發(fā)表論文和爭取研究課題。一旦達到三級甲等，醫(yī)院在人才競爭、病人競爭、科研經(jīng)費、政府投入等方面具有許多優(yōu)勢。由于醫(yī)療服務本身的特點，服務質量信息本身難以獲得。在醫(yī)院行政分級制度下，病人自然便以醫(yī)院的級別來判斷醫(yī)院本身的服務質量。這在很大程度上鼓勵病人去三甲醫(yī)院就醫(yī)，加劇了“看病難”。許多國家并不對醫(yī)院進行行政化的分級制度，而是由行業(yè)協(xié)會或社會組織根據(jù)醫(yī)院的服務質量來進行考核。

4.3 加強對醫(yī)保資源的外部監(jiān)管

目前我國醫(yī)療保險主要由政府管理運作。醫(yī)保經(jīng)費的使用都由政府醫(yī)保部門一家決定，沒有來自其他政府部門、醫(yī)療服務供給方和病人的外部獨立監(jiān)管。同時也沒有采取醫(yī)保管辦分離的辦法，不存在不同醫(yī)療保險計劃之間的競爭。所以政府醫(yī)保部門對使用醫(yī)療保險經(jīng)費享有完全的行政壟斷權力，不僅壟斷著醫(yī)保經(jīng)費的使用，而且還壟斷著醫(yī)保經(jīng)費使用的數(shù)據(jù)，不允許其他政府部門、社會和研究人員接觸。

國際醫(yī)改的趨勢是，政府在衛(wèi)生籌資方面作用的增強，有助于一個國家全民醫(yī)保的實現(xiàn)；而在醫(yī)療衛(wèi)生服務的領域內(nèi)，政府在直接提供服務上的作用不斷下降，一方面表現(xiàn)在政府退出直接進行醫(yī)療服務的微觀管理，實行管辦分離，集中精力抓好醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的宏觀監(jiān)管；另一方面，表現(xiàn)在所有制成分的變化上，即國有醫(yī)療服務機構減少，民營醫(yī)療服務機構比重增長。因此，改革政府辦醫(yī)職能是世界各國醫(yī)改的重要內(nèi)容，減少政府直接辦醫(yī)是一個發(fā)展趨勢。結合我國實際情況，合理吸收其他國家醫(yī)改的經(jīng)驗教訓，將有力于推動我國醫(yī)改的順利進行。

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