李 穎 田 疆

衛(wèi)生部人才交流服務(wù)中心 北京 100097

澳大利亞是實(shí)行全民醫(yī)療保障制度的國家[1]，2009年人均預(yù)期壽命已達(dá)81.4歲，僅次于日本。[2]盡管澳大利亞的醫(yī)療體制被譽(yù)為是世界上最成功的體制之一，仍存在諸多問題:從衛(wèi)生投入而言，隨著公眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的不斷增加和老齡化程度的不斷加重，衛(wèi)生投入日益呈現(xiàn)相對短缺的狀況，主要是承擔(dān)絕大部分醫(yī)療任務(wù)的公立醫(yī)療體系資金不足，基礎(chǔ)設(shè)施和衛(wèi)生人力不能滿足實(shí)際需要，導(dǎo)致醫(yī)院急診人滿為患、非緊急手術(shù)預(yù)約時間漫長和拖延救治的現(xiàn)象。從衛(wèi)生的公平性而言，土著人的平均壽命比非土著人低17歲。生活在農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)的居民接受的衛(wèi)生服務(wù)較少，健康產(chǎn)出也較差。從衛(wèi)生服務(wù)提供的連續(xù)性而言，由于聯(lián)邦政府和各州政府的責(zé)權(quán)不清，導(dǎo)致醫(yī)院服務(wù)、初級保健服務(wù)和?？品?wù)提供的連貫性差，造成資源的浪費(fèi)和低效。[3]

1 澳大利亞最新一輪醫(yī)改簡介

2010年4月20日，在前總理陸克文力推下，澳大利亞自1984年引入全民醫(yī)療保險制度以來規(guī)模最大的醫(yī)療改革方案取得重大進(jìn)展，聯(lián)邦政府和各州政府之間達(dá)成了新的《澳大利亞衛(wèi)生服務(wù)協(xié)議》。本次醫(yī)改始于2007年底，主要內(nèi)容是將構(gòu)建一個新的覆蓋各州的地方衛(wèi)生和醫(yī)院管理網(wǎng)絡(luò)(National Health and Hospitals Network)。主要目標(biāo)包括以下幾個方面：一是改革政府對衛(wèi)生系統(tǒng)財政投入和管理的體制和機(jī)制；二是改變衛(wèi)生服務(wù)提供方式，更加重視預(yù)防、早期干預(yù)和醫(yī)院外衛(wèi)生服務(wù)提供；三是政府加大醫(yī)療衛(wèi)生投入來建設(shè)醫(yī)院、增加基礎(chǔ)設(shè)施、培養(yǎng)醫(yī)生和護(hù)士，以改善服務(wù)可及性和服務(wù)質(zhì)量。新醫(yī)改最核心的內(nèi)容是擴(kuò)展聯(lián)邦政府在公立醫(yī)療服務(wù)管理上的權(quán)限。聯(lián)邦政府將主導(dǎo)財政投入和負(fù)責(zé)制定全面的績效考核指標(biāo)，各州政府負(fù)責(zé)提供服務(wù)和管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照管辦分開的原則，成立獨(dú)立的地方醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)和財務(wù)監(jiān)管機(jī)構(gòu)，聯(lián)邦政府和州政府的管理權(quán)限進(jìn)一步明晰。根據(jù)新協(xié)議，在政府對全國公立醫(yī)院的投資中，聯(lián)邦政府所占份額將由以往的35%提高至60%，差額來源于聯(lián)邦政府將從各州和領(lǐng)地抽取的30%的商品和服務(wù)稅收入。即今后澳大利亞公立醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、人員培訓(xùn)、醫(yī)療服務(wù)以及醫(yī)學(xué)科研經(jīng)費(fèi)的60%將由聯(lián)邦政府直接撥款。同時，聯(lián)邦政府還將對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和老年保健提供全額資助。[4]

2 澳大利亞衛(wèi)生人力資源管理改革的新舉措

衛(wèi)生系統(tǒng)是一個知識密集的行業(yè)，衛(wèi)生人力資源是駕馭理論知識和衛(wèi)生實(shí)踐的最關(guān)鍵資源，也是一種能動的資源，在衛(wèi)生系統(tǒng)各種資源的整合中，它充當(dāng)著資金、信息、設(shè)備等其他重要資源的整合者和使用者，發(fā)揮著無可替代的作用。所有改革的措施說到底都是通過影響醫(yī)療工作者的績效來實(shí)現(xiàn)的。[5]澳大利亞政府非常重視對衛(wèi)生人力的投入和建設(shè)，將其視為影響衛(wèi)生系統(tǒng)績效的最關(guān)鍵因素。新醫(yī)改方案中有一系列變革性的人力資源管理新舉措，這些新舉措也充分體現(xiàn)了澳大利亞聯(lián)邦政府在公立醫(yī)療服務(wù)管理方面權(quán)限的擴(kuò)大，并能解釋為什么此次醫(yī)改是近三十年來澳大利亞力度最大的醫(yī)療體制改革。[6]綜合澳大利亞本輪醫(yī)改出臺的相關(guān)文件，在衛(wèi)生人力資源管理方面主要有以下經(jīng)驗(yàn)。

2.1 重視衛(wèi)生人力經(jīng)費(fèi)投入

在澳大利亞，居民接受免費(fèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的絕大部分經(jīng)費(fèi)來源于各級政府的財政投入，而在政府的財政投入中，有2/3都用于支付衛(wèi)生人力資源相關(guān)費(fèi)用。在本輪醫(yī)改中，聯(lián)邦政府將承擔(dān)公立醫(yī)院60%的人員培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)，將政府為衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員培訓(xùn)提供的經(jīng)費(fèi)比例提高至歷史最高水平。此外， 2010年7月1日到2014年7月1日，在為醫(yī)改新增的73億澳元投入中，將有16.4億澳元用于衛(wèi)生人力資源的建設(shè)和發(fā)展，約占總投入的22%，其中聯(lián)邦政府承擔(dān)11億澳元，州政府承擔(dān)5.4億澳元，這是澳大利亞政府對衛(wèi)生人力資源最大的一次投入。

在這16.4億澳元的衛(wèi)生人力經(jīng)費(fèi)投入中，有近70%用于護(hù)理人員的建設(shè)和發(fā)展，包括支持護(hù)理人員和其他衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員從事老年護(hù)理工作，支持在農(nóng)村工作的護(hù)理人員和醫(yī)學(xué)輔助人員脫產(chǎn)接受繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，以及支持人力短缺的全科診所招聘護(hù)理人員。

2.2 創(chuàng)新管理體制和機(jī)制

2.2.1 提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)國家標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)人力發(fā)展

為確保農(nóng)村和城市地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供質(zhì)量的一致性，澳大利亞政府將推行一套嚴(yán)格的國家衛(wèi)生服務(wù)提供標(biāo)準(zhǔn)。聯(lián)邦政府負(fù)責(zé)制定國家標(biāo)準(zhǔn)，州/領(lǐng)地政府負(fù)責(zé)每年按照績效評價指標(biāo)體系提交績效報告，新標(biāo)準(zhǔn)將為衛(wèi)生人力資源建設(shè)提出更高的要求和目標(biāo)。

2.2.2 創(chuàng)立獨(dú)立的衛(wèi)生人力管理機(jī)構(gòu)，提高管理效率

以往澳大利亞衛(wèi)生人力資源建設(shè)的政策制定、經(jīng)費(fèi)投入和教育培訓(xùn)是“九龍治水”，聯(lián)邦和州政府、大學(xué)、職業(yè)教育機(jī)構(gòu)、?？圃盒：徒M織、認(rèn)證機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生服務(wù)提供機(jī)構(gòu)都參與其中，復(fù)雜的系統(tǒng)導(dǎo)致衛(wèi)生人力發(fā)展不能根據(jù)衛(wèi)生服務(wù)的需求及時調(diào)整，效率低下。為促進(jìn)醫(yī)改方案的落實(shí)，加強(qiáng)衛(wèi)生部門和教育部門以及各衛(wèi)生人力相關(guān)管理部門的溝通協(xié)調(diào)，提高管理效率，2009年6月，澳大利亞通過立法，新設(shè)了一個衛(wèi)生人力管理機(jī)構(gòu)——Health Workforce Australia，HWA。[7]該機(jī)構(gòu)是由澳大利亞政府委員會倡導(dǎo)成立的一個聯(lián)邦政府機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)向澳大利亞衛(wèi)生部長聯(lián)席會議報告(澳大利亞部長聯(lián)席會議成員包括衛(wèi)生部長、各州/領(lǐng)地衛(wèi)生部長等9名成員，是制定衛(wèi)生政策的決策組織)。其職能是一系列以項(xiàng)目為基礎(chǔ)的工作，包括：衛(wèi)生人力規(guī)劃、政策研究、臨床培訓(xùn)、衛(wèi)生人力的創(chuàng)新與改革、海外衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的招聘和留用等。該機(jī)構(gòu)的一個重要作用是向衛(wèi)生部門和教育部門提供政策建議，協(xié)助政府制定衛(wèi)生人力教育和培訓(xùn)相關(guān)的政策、計劃和改革方案。

2.2.3 成立統(tǒng)一的注冊和認(rèn)證機(jī)構(gòu)，規(guī)范人員準(zhǔn)入

與我國衛(wèi)生專業(yè)人員的執(zhí)業(yè)資格主要靠通過全國統(tǒng)一考試取得不同，澳大利亞的執(zhí)業(yè)資格主要通過考核的方式進(jìn)行認(rèn)證，而且在不同的州/領(lǐng)地有著不同的衛(wèi)生從業(yè)人員執(zhí)業(yè)注冊和資格認(rèn)證政策，這種地區(qū)管理模式造成各地的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)參差不齊，醫(yī)務(wù)人員在不同的州/領(lǐng)地執(zhí)業(yè)需經(jīng)過繁瑣的認(rèn)證和注冊手續(xù)，妨礙了醫(yī)務(wù)人員的自由流動和國家對衛(wèi)生人力的統(tǒng)計和統(tǒng)籌管理工作。為促進(jìn)衛(wèi)生人力流動，保障醫(yī)療安全和質(zhì)量，減少重復(fù)鑒定和注冊，2008年3月，澳大利亞政府委員會決定建立一個獨(dú)立的國家注冊和認(rèn)證系統(tǒng)。在政府完成相應(yīng)的立法程序后，2010年7月1日，澳大利亞衛(wèi)生從業(yè)者管理署(Australian Health Practitioner Regulation Agency，AHPRA)正式成立，機(jī)構(gòu)的職能是負(fù)責(zé)統(tǒng)一管理全國十個衛(wèi)生專業(yè)的執(zhí)業(yè)注冊和職業(yè)資格認(rèn)證，具體注冊和認(rèn)證工作由十個國家專業(yè)協(xié)會組織實(shí)施，避免了不同州之間重復(fù)的注冊和認(rèn)證，使醫(yī)務(wù)人員能更便捷的在各州市之間流動執(zhí)業(yè)。另外，統(tǒng)一了注冊衛(wèi)生人員的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，便于制定國家衛(wèi)生人力規(guī)劃。這十個專業(yè)包括：脊椎按摩師、口腔專業(yè)人員(包括牙醫(yī)、牙科保健員、口腔修復(fù)師、牙科治療師)、醫(yī)師、護(hù)士和助產(chǎn)士、眼視光師、整骨師、藥劑師、物理治療師、足病醫(yī)師、心理師。從2012年7月1日起，還有四個專業(yè)也將納入全國統(tǒng)一管理范疇，包括土著衛(wèi)生從業(yè)者、中醫(yī)、醫(yī)學(xué)放射從業(yè)者和職業(yè)病治療師。

2.2.4 擴(kuò)大醫(yī)保報銷范圍，盤活衛(wèi)生人力資源

澳大利亞政府?dāng)M擴(kuò)大醫(yī)保報銷范圍，今后護(hù)理醫(yī)師(nurse practitioner)、全科護(hù)士和注冊的土著衛(wèi)生工作者將可代表全科醫(yī)生，為慢性病患者提供康復(fù)治療服務(wù)，并能獲得相應(yīng)的醫(yī)保報銷補(bǔ)償。此外，目前澳大利亞的23.4萬名在職護(hù)理人員中有近400名護(hù)理醫(yī)師。根據(jù)澳大利亞護(hù)士和助產(chǎn)士協(xié)會的定義，護(hù)理醫(yī)師是注冊護(hù)士通過接受相應(yīng)的學(xué)歷教育和資格認(rèn)證，在臨床工作中自主性最大的高級護(hù)理人員。護(hù)理醫(yī)師可在一定的權(quán)限范圍內(nèi)開展疾病診斷、開具處方和轉(zhuǎn)診患者等臨床工作。從2010年7月1日起，接受護(hù)理醫(yī)師診療服務(wù)的患者將能報銷相應(yīng)費(fèi)用，這是自1985年醫(yī)療保險補(bǔ)償向眼視光師開放以來的第一次重大突破。相對其他衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，澳大利亞的醫(yī)生更為缺乏。通過擴(kuò)大醫(yī)保報銷的范圍，無疑盤活了衛(wèi)生人力資源，從一定程度上減輕了醫(yī)生的壓力。

2.3 制定全面衛(wèi)生政策，引導(dǎo)衛(wèi)生人力向基層流動

澳大利亞本輪醫(yī)改的主要目標(biāo)之一是要促進(jìn)衛(wèi)生的公平性，改善農(nóng)村、邊遠(yuǎn)地區(qū)居民和土著居民的就醫(yī)條件和健康水平。2008年4月30日，澳大利亞衛(wèi)生與老齡部應(yīng)首相的要求開展調(diào)研并發(fā)布了《農(nóng)村和區(qū)域衛(wèi)生人力資源審計報告》，指出澳大利亞農(nóng)村和邊遠(yuǎn)地區(qū)衛(wèi)生人力的供需嚴(yán)重失衡。為加強(qiáng)農(nóng)村和邊遠(yuǎn)地區(qū)衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)，澳大利亞政府于2009年6月新增設(shè)了土著與農(nóng)村衛(wèi)生部長一職。2009年，澳大利亞衛(wèi)生與老齡部發(fā)布了《澳大利亞農(nóng)村衛(wèi)生人力發(fā)展策略》，內(nèi)容涉及全面，包括政策制定、衛(wèi)生服務(wù)可及性、硬件設(shè)施、農(nóng)村衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)(包括招募、留用、配置、教育培訓(xùn)等管理環(huán)節(jié))等。政府為該計劃實(shí)施投入了1.34億澳元，已于2010年7月正式實(shí)施。這一發(fā)展策略最大的亮點(diǎn)就是政府將統(tǒng)一采用“澳大利亞邊遠(yuǎn)地區(qū)分級標(biāo)準(zhǔn)”(ASGC-RA)作為一系列邊遠(yuǎn)地區(qū)衛(wèi)生人力建設(shè)項(xiàng)目的依據(jù)，并根據(jù)地區(qū)分類對各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)和非經(jīng)濟(jì)優(yōu)惠政策進(jìn)行細(xì)分，鼓勵和吸引更多的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人才到人力缺乏的農(nóng)村和邊遠(yuǎn)地區(qū)工作。[8]

此外，鑒于在澳大利亞受聘于全科診所從事基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的護(hù)理人員數(shù)量較少，人員流失嚴(yán)重的情況，政府為鼓勵全科醫(yī)生聘用護(hù)理人員開展慢性病管理和提供公共衛(wèi)生服務(wù)，2001年開始實(shí)施“全科激勵項(xiàng)目”(Practice Incentive Program, PIP)，支持在農(nóng)村和邊遠(yuǎn)地區(qū)的全科醫(yī)生聘用護(hù)士。符合條件的全科醫(yī)生每年可獲得用于招聘注冊護(hù)士的補(bǔ)助2.5萬澳元，或用于招聘登記護(hù)士的補(bǔ)助1.5萬澳元。2010年，補(bǔ)助范圍擴(kuò)大到城市地區(qū)。這項(xiàng)措施將對加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生人力建設(shè)起到積極的促進(jìn)作用。

3 澳大利亞衛(wèi)生人力資源管理改革對我國的借鑒意義

澳大利亞地廣人稀，醫(yī)療衛(wèi)生體系與我國的差別雖然非常大，但在醫(yī)改的大背景下，兩國的衛(wèi)生人才建設(shè)和發(fā)展都正迎來大好的發(fā)展機(jī)遇。綜合上述人力資源管理重要舉措，澳大利亞在衛(wèi)生人力改革對我國主要有以下借鑒意義。

3.1 針對衛(wèi)生人力實(shí)際問題，統(tǒng)籌資源、全局設(shè)計制定改革措施

澳大利亞在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，把衛(wèi)生人力的體制和機(jī)制改革放在舉足輕重的位置，充分體現(xiàn)了人力資源作為第一資源的地位，這種重視程度和投入力度與我國國家中長期發(fā)展綱要中提出的“服務(wù)發(fā)展、人才優(yōu)先”的人才發(fā)展指導(dǎo)方針是完全一致的。值得我國借鑒的經(jīng)驗(yàn)是：澳大利亞醫(yī)改將衛(wèi)生人力的體制和機(jī)制改革作為一項(xiàng)重要內(nèi)容和舉措，針對衛(wèi)生人力存在的現(xiàn)實(shí)問題，統(tǒng)籌各方資源，全局設(shè)計制定改革措施，不僅是將衛(wèi)生隊伍的建設(shè)作為醫(yī)改重要舉措的保障措施，而是通過改革為衛(wèi)生人力的建設(shè)和發(fā)展服務(wù)。

3.2 成立專門的國家衛(wèi)生人力管理與協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)深化醫(yī)改工作中的衛(wèi)生人力資源相關(guān)問題

衛(wèi)生人才是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵，但是與人力資源相關(guān)的改革往往涉及多部門的協(xié)作，較為復(fù)雜。例如學(xué)歷教育與醫(yī)療實(shí)踐脫節(jié)的問題就需要教育部門和衛(wèi)生部門的通力協(xié)作。獨(dú)立管理機(jī)構(gòu)的成立有助于衛(wèi)生人力的統(tǒng)籌發(fā)展，提高管理效率。

3.3 重視護(hù)理隊伍建設(shè)和職業(yè)生涯發(fā)展

目前澳大利亞約有60萬人工作在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，其中40%為護(hù)理人員，數(shù)量達(dá)23.4萬人，可以說護(hù)理人員是澳大利亞醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主力軍。因此，為解決衛(wèi)生人力不足問題，澳大利亞政府非常重視護(hù)理隊伍的建設(shè)和發(fā)展。為護(hù)理人員制定特定的執(zhí)業(yè)范圍和管理政策，增加投入加強(qiáng)護(hù)理培訓(xùn)、激勵護(hù)理人員從事老年護(hù)理和慢病管理工作。

參照澳大利亞“護(hù)理醫(yī)師”的做法，盤活我國衛(wèi)生人力資源。鼓勵具有一定醫(yī)療服務(wù)能力的社區(qū)或邊遠(yuǎn)地區(qū)的高級護(hù)理人員，承擔(dān)一定的醫(yī)療服務(wù)任務(wù)，開展疾病診療服務(wù)等措施，不僅可以盤活護(hù)理人力資源，緩解醫(yī)師嚴(yán)重缺乏的現(xiàn)狀，也有利于護(hù)理人員的職業(yè)生涯發(fā)展和穩(wěn)定。

[1] Australian Institute of Health and welfare. Health Expenditure Australia 2007-08[EB/OL].[2010-10-15]. http://www.aihw.gov.au/publications/index.cfm/title/10954.

[2] The world Bank. Life expentancy at birth in 2008. [EB/OL]. [2010-10-15]. http://data.worldbank.org/indicator/SP.DYN.LE00.IN/countries/1w?display=default.

[3] National Rural Health Alliance. A brief history of ‘Health reform’ in Australia, 2007-2009[J]. The Australian Journal of Rural Health, 2010, 18(2): 49-53.

[4] Council of Australian Government.National Health and Hospitals Network Agreement[EB/OL].[2010-10-15]. www.coag.gov.au/coag_meeting.../2010.../NHHN_Agreement.pdf.

[5] 衛(wèi)生部人才交流服務(wù)中心翻譯. 衛(wèi)生人力資源戰(zhàn)勝危機(jī)[M]. 北京： 人民衛(wèi)生出版社, 2007.

[6] Australian Government Department of Health and Ageing. Health reform overview [EB/OL]. [2010-10-15]. http://www.yourhealth.gov.au/internet/yourhealth/publishing.nsf/content/home.

[7] Health Workforce Australia Introduction[EB/OL]. [2010-10-15]. http://www.hwa.gov.au/index.php?q=about.

[8] 李穎, 田疆, 張宏, 等.澳大利亞農(nóng)村和邊遠(yuǎn)地區(qū)分級及其在衛(wèi)生政策中的應(yīng)用[J]. 中國衛(wèi)生政策研究, 2010, 3(9): 58-62.