李杰平，孔佩艷，曾東風(fēng)，劉 紅，陳幸華，張 曦

第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院血液科，重慶 400037

臨床實(shí)習(xí)是整個(gè)醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是理論聯(lián)系實(shí)踐、實(shí)現(xiàn)高等醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)目標(biāo)的關(guān)鍵階段。因此，規(guī)范臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)和管理是保證醫(yī)學(xué)生教學(xué)質(zhì)量的重點(diǎn)。但近年來(lái)在醫(yī)學(xué)院校辦學(xué)規(guī)模不斷擴(kuò)大、學(xué)生層次逐漸增多的形勢(shì)下，以及臨床實(shí)習(xí)與就業(yè)及考研的沖突日漸明顯的情況下，如何抓好實(shí)習(xí)生的教育，使他們切實(shí)在臨床實(shí)習(xí)這個(gè)重要階段學(xué)到應(yīng)該掌握的臨床知識(shí)，已成為一個(gè)顯而易見、且亟待解決的一個(gè)問(wèn)題。

現(xiàn)代社會(huì)已經(jīng)步入信息化時(shí)代，信息化教學(xué)是新時(shí)代條件下教學(xué)模式的新發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)教學(xué)模式是信息化教學(xué)模式的一個(gè)方面［1］。隨著網(wǎng)絡(luò)教學(xué)手段在醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐中的廣泛應(yīng)用，它在推動(dòng)醫(yī)學(xué)教育改革和發(fā)展中的巨大作用日益顯現(xiàn)出來(lái)［2］。但如何充分利用先進(jìn)的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和現(xiàn)代統(tǒng)計(jì)分析手段，以便捷、快速的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境為依托，形成積極的、制度化的和全程實(shí)時(shí)控制的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量管理運(yùn)行機(jī)制，成為醫(yī)學(xué)院校教學(xué)管理研究的一項(xiàng)重要課題。

我們于2008年依托校園網(wǎng)的成熟框架建立了血液病學(xué)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源庫(kù)。我們所建立的血液病學(xué)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源庫(kù)主要涵蓋以下幾個(gè)方面的應(yīng)用功能［3］:①提問(wèn)答疑。血液學(xué)網(wǎng)站提供了學(xué)生與教師之間進(jìn)行提問(wèn)和答疑的功能;②測(cè)試和作業(yè)。為學(xué)生提供的測(cè)試系統(tǒng)分“自動(dòng)組題”和“人工組題”兩種方式;③學(xué)習(xí)交互功能。網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源應(yīng)具有良好的學(xué)習(xí)交互功能，及時(shí)對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)活動(dòng)作出相應(yīng)的反饋;④學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)。學(xué)生自我評(píng)價(jià)主要通過(guò)練習(xí)測(cè)評(píng)、單元測(cè)試等方式進(jìn)行，教師評(píng)價(jià)主要通過(guò)作業(yè)、批閱、考試、測(cè)驗(yàn)、問(wèn)題分析統(tǒng)計(jì)等方式進(jìn)行;⑤學(xué)習(xí)工具。提供檢索查詢、學(xué)習(xí)記錄、書簽、電子筆記本、詞典等功能;⑥論壇。主題論壇由教師提出主題，學(xué)生課下查找相關(guān)資料，在特定時(shí)段內(nèi)進(jìn)行討論，并將自己查找到的資料在論壇發(fā)表出來(lái)以證明自己的觀點(diǎn)和想法，教師最后總結(jié)。學(xué)生討論區(qū)內(nèi)學(xué)生可就課程內(nèi)容的某些難點(diǎn)問(wèn)題展開討論。

通過(guò)三年多來(lái)在教學(xué)實(shí)踐中的應(yīng)用，我們認(rèn)為網(wǎng)絡(luò)教學(xué)在推動(dòng)實(shí)習(xí)教學(xué)過(guò)程中具有重要價(jià)值，主要在以下幾個(gè)方面改善和提高了實(shí)習(xí)教學(xué)的水平和質(zhì)量。

1 豐富了血液科臨床技能教學(xué)的方法和手段

血液病具有病因復(fù)雜、病種繁多、專業(yè)性強(qiáng)、對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢查依賴性大、醫(yī)治過(guò)程病情變化快、以及專業(yè)術(shù)語(yǔ)難記等特點(diǎn)。因此，血液科臨床技能教學(xué)主要包括四個(gè)方面的內(nèi)容:①扎實(shí)的血液病學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)理論知識(shí)。如血液病的病因、病理、發(fā)病機(jī)制，常見臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，常用的專業(yè)術(shù)語(yǔ)、外語(yǔ)詞匯等;②臨床操作技能。如病歷書寫、體格檢查手法、骨穿、腰穿等各類臨床操作技能;③臨床思維能力，主要是根據(jù)對(duì)患者的觀察、病史資料總結(jié)，通過(guò)縝密的臨床思維和邏輯推理，制訂正確的診療計(jì)劃;④人性化的關(guān)愛和良好的醫(yī)患溝通能力。因?yàn)檠翰』颊叨鄶?shù)病情危重、治療困難，尤其惡性疾病年輕患者較多，患者及其家屬心理創(chuàng)傷較大，所以要求每個(gè)臨床醫(yī)師都需具有一顆仁愛的心，同時(shí)還要具備良好的語(yǔ)言表達(dá)和協(xié)調(diào)溝通能力，贏得病人和家屬的信任和配合，幫助他們樹立戰(zhàn)勝病魔的信心，取得良好的治療效果。

網(wǎng)絡(luò)教學(xué)被稱作“個(gè)性化教學(xué)”，教師的講授和學(xué)生的學(xué)習(xí)可以在不同的時(shí)間、地點(diǎn)進(jìn)行，它以學(xué)生自學(xué)為主，充分發(fā)揮學(xué)生自主學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、積極性及創(chuàng)造性。學(xué)生能夠根據(jù)自己的需要，自主安排學(xué)習(xí)計(jì)劃，自由選擇學(xué)習(xí)內(nèi)容，隨時(shí)隨地與教師進(jìn)行交流。由于學(xué)習(xí)時(shí)間與空間的自由性，可以適應(yīng)不同層次學(xué)生的學(xué)習(xí)要求，學(xué)生個(gè)人獲取信息的能力、途徑、機(jī)會(huì)將大大增加。教師可以及時(shí)地了解學(xué)生學(xué)習(xí)進(jìn)度和對(duì)課程的理解程度，針對(duì)性地解答學(xué)生的疑問(wèn)。

2 更有效應(yīng)對(duì)醫(yī)療體制改革帶來(lái)的實(shí)習(xí)教學(xué)中的問(wèn)題

在傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式中，臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)是臨床實(shí)踐教學(xué)的主要形式。但是隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，醫(yī)院從“供給式”服務(wù)向“需求式”服務(wù)轉(zhuǎn)變，患者的法制意識(shí)增強(qiáng)及維權(quán)(隱私權(quán))意識(shí)提高，而醫(yī)學(xué)生的法律地位不明確，不具備行醫(yī)資格，使得臨床帶教困難重重，醫(yī)學(xué)生很難得到臨床技能訓(xùn)練機(jī)會(huì)，導(dǎo)致臨床教學(xué)水平整體下降。因此，積極尋找有效的臨床帶教途徑和方法，是目前急需解決的問(wèn)題。血液科網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源庫(kù)建立了大量圖文并茂、形象生動(dòng)的課件，選擇《內(nèi)科學(xué)》統(tǒng)編教材及鄧家棟《臨床血液病學(xué)》為臨床教學(xué)藍(lán)本，收集各種常見疾病的典型圖片和病例資料，按臨床診治過(guò)程制成教學(xué)課件，可以加深學(xué)生對(duì)疾病的感性認(rèn)識(shí)，鍛煉學(xué)生的臨床思維，增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性與主動(dòng)性，有助于學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的理解及記憶。其次，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，競(jìng)爭(zhēng)愈來(lái)愈激烈，醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生供大于求，普通醫(yī)學(xué)院校本科畢業(yè)生就業(yè)難的矛盾十分突出，這就使得許多學(xué)生把自己主要的精力放在考研的復(fù)習(xí)和提高尋找就業(yè)機(jī)會(huì)的準(zhǔn)備工作上。有些醫(yī)學(xué)生認(rèn)為臨床技能的訓(xùn)練不能為自己將來(lái)謀取一個(gè)更好的工作平臺(tái)提供幫助，主觀上不重視臨床技能訓(xùn)練，使得近年來(lái)醫(yī)學(xué)生實(shí)踐機(jī)會(huì)減少，動(dòng)手能力下降，臨床技能變差。另外，血液科疾病具有病因復(fù)雜、病種繁多、專業(yè)性強(qiáng)、對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢查依賴性大、醫(yī)治過(guò)程病情變化快的特點(diǎn)，臨床技能教學(xué)受影響很大。而對(duì)于僅有短短幾周實(shí)習(xí)時(shí)間的醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)，要迅速地學(xué)會(huì)并掌握好這些臨床技能，顯然比較困難。還有部分實(shí)習(xí)學(xué)生認(rèn)為，血液病學(xué)理論深?yuàn)W、專業(yè)性強(qiáng)，在較短的時(shí)間內(nèi)根本無(wú)法掌握這些知識(shí)和技能。血液病學(xué)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源庫(kù)通過(guò)制作和收集規(guī)范化的臨床操作教學(xué)視頻及動(dòng)畫，學(xué)生可以通過(guò)臨床檢查操作手法的錄像或動(dòng)畫演示，并結(jié)合在模擬人身上的訓(xùn)練，可以彌其臨床技能訓(xùn)練的不足。

3 激發(fā)學(xué)習(xí)熱情，強(qiáng)化師生互動(dòng)

良好的學(xué)習(xí)環(huán)境有助于充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的求知欲望。我們?cè)谘嚎茖?shí)習(xí)帶教中，以主動(dòng)提高他們參與臨床實(shí)踐的積極性為突破口，堅(jiān)持讓實(shí)習(xí)生對(duì)表現(xiàn)為貧血、出血、感染等典型血液病癥狀的代表性病例先進(jìn)行教學(xué)查房，鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生大膽地提出自己的診斷意見、處理原則和治療方法，帶教教師適時(shí)提出相關(guān)問(wèn)題，并留出充足時(shí)間給學(xué)生查閱資料，然后組織學(xué)生進(jìn)行集體討論，讓他們各抒己見，教師再加以講評(píng)。這樣既能極大地激發(fā)他們的學(xué)習(xí)興趣，又能培養(yǎng)他們主動(dòng)獲取知識(shí)及臨床思維能力，激發(fā)他們對(duì)血液系統(tǒng)疾病診治的探索精神及求知的熱情，提高學(xué)習(xí)效率，使學(xué)生盡快實(shí)現(xiàn)從課堂到臨床實(shí)踐的轉(zhuǎn)變。

目前，計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)飛速發(fā)展，大學(xué)生電腦的擁有率超過(guò)50%，圖書館均設(shè)有電子閱覽室，加上便利的上網(wǎng)條件，為網(wǎng)絡(luò)教學(xué)提供了良好的保障。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)這個(gè)載體，把血液科的教學(xué)課件、教學(xué)視頻以及病例討論、學(xué)術(shù)進(jìn)展放在網(wǎng)上，圖文并茂、視聽合一，使教學(xué)方式變得靈活、生動(dòng)、直觀和形象化。從而培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，有助于學(xué)生理解掌握教學(xué)內(nèi)容。有些難以理解的問(wèn)題，通過(guò)在線問(wèn)答的形式，可以得到有針對(duì)性的解答。學(xué)生也可以通過(guò)瀏覽其他同學(xué)的問(wèn)答情況解決自己的問(wèn)題。教師可根據(jù)記錄內(nèi)容了解學(xué)生的學(xué)習(xí)進(jìn)度和對(duì)知識(shí)的掌握程度，從而激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，提高學(xué)習(xí)效率，增強(qiáng)師生感情。網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源能保存學(xué)生的學(xué)習(xí)過(guò)程、學(xué)習(xí)結(jié)果、體現(xiàn)良好的網(wǎng)絡(luò)化學(xué)習(xí)特點(diǎn)。

4 基于網(wǎng)絡(luò)的臨床實(shí)習(xí)考核和管理

出科考核是整個(gè)實(shí)習(xí)過(guò)程中的重要一環(huán)，是檢查實(shí)習(xí)效果、保證實(shí)習(xí)質(zhì)量的重要措施，也是考核學(xué)生臨床思維的措施［4］。網(wǎng)絡(luò)教學(xué)模式下的實(shí)習(xí)考試是由學(xué)生自主安排的個(gè)性化學(xué)習(xí)，缺少外在的監(jiān)督機(jī)制。對(duì)于自控能力差和不善于合理安排時(shí)間的學(xué)生，其學(xué)習(xí)效果與課堂教學(xué)相比，人與人之間的差異會(huì)更大。因此，嚴(yán)格組織考試，發(fā)揮好考試的杠桿作用顯得尤為重要。網(wǎng)絡(luò)教學(xué)考試，既可以在網(wǎng)上答題，也可以打印紙質(zhì)試卷進(jìn)行。組織網(wǎng)上考試時(shí)，要以應(yīng)用為主，防止學(xué)生利用網(wǎng)絡(luò)資源復(fù)制、粘貼試題答案。網(wǎng)絡(luò)教學(xué)是新生事物，也是教學(xué)發(fā)展趨勢(shì)之一，給教育帶來(lái)深刻的變革，但無(wú)論教學(xué)形式怎么變，教學(xué)目的是不會(huì)改變的，教學(xué)質(zhì)量永遠(yuǎn)是教學(xué)的生命線［5］。

基于網(wǎng)絡(luò)環(huán)境的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)管理體系是從全面質(zhì)量管理觀念出發(fā)，在最經(jīng)濟(jì)的條件下，充分考慮并滿足學(xué)生的實(shí)習(xí)要求，對(duì)臨床實(shí)習(xí)全過(guò)程進(jìn)行研究、設(shè)計(jì)、教學(xué)和服務(wù)，使臨床實(shí)習(xí)各部門帶教教師、學(xué)生、教學(xué)管理人員等均參加并同時(shí)接受管理。臨床實(shí)習(xí)教學(xué)管理是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，采用傳統(tǒng)的方式很難實(shí)現(xiàn)科學(xué)、高效的管理和實(shí)時(shí)的教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控。醫(yī)學(xué)院校實(shí)習(xí)教學(xué)全面質(zhì)量管理體系的建構(gòu)和實(shí)施，一定要借助于先進(jìn)的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和良好的教育信息化建設(shè)硬件背景，真正發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)和多媒體計(jì)算機(jī)在教學(xué)和教學(xué)管理中的作用，優(yōu)化資源配置、提高實(shí)習(xí)出科考核評(píng)價(jià)系統(tǒng)，進(jìn)一步確保實(shí)習(xí)管理的質(zhì)量。

總之，基于網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)的實(shí)習(xí)教育與管理是以學(xué)生為中心的個(gè)性化、人性化教學(xué)，網(wǎng)絡(luò)教學(xué)取代不了傳統(tǒng)教學(xué)，是傳統(tǒng)教學(xué)的有力補(bǔ)充。網(wǎng)絡(luò)教學(xué)可以促進(jìn)醫(yī)學(xué)生學(xué)會(huì)主動(dòng)學(xué)習(xí)、樹立終身學(xué)習(xí)理念，并有助于使之成為有高度創(chuàng)新精神和較強(qiáng)信息處理能力的新型高級(jí)醫(yī)學(xué)人才。如何發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)教學(xué)的優(yōu)勢(shì)，提高網(wǎng)絡(luò)教學(xué)的有效性，使得更多的學(xué)生從中受益仍然需要深入研究和探討。

［1］陳衍，韓晟，劉文超．網(wǎng)絡(luò)教學(xué)在腫瘤學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］．中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2010，30(4):593-594，599

［2］張士軍，林耀旺．基于網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的醫(yī)學(xué)生理學(xué)教學(xué)模式的探討［J］．中國(guó)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2007，21(4):297-298

［3］李杰平，曾東風(fēng)，孔佩艷．血液病學(xué)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源庫(kù)的建設(shè)與應(yīng)用［J］．醫(yī)學(xué)教育探索，2009，8(10):1306-1308

［4］楊光燃，姜立萍，錢冬梅．內(nèi)科教學(xué)中以多種方式結(jié)合培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的探索［J］．中國(guó)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2011，25(1):83-85

［5］楊定友．網(wǎng)絡(luò)教學(xué)中應(yīng)把握的幾個(gè)環(huán)節(jié)［J］．中國(guó)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2006，20(4):327-329