易顯富，張自力，賀新軍，易顯萍，肖 敏

典型的主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）、主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（aortic intramural hematoma，AIH）及穿透性潰瘍（penetrating atherosclerotic ulcer，PAU）是急性主動(dòng)脈綜合征表現(xiàn)，臨床上可表現(xiàn)為胸痛和或背痛，缺乏特異性，診斷較困難，在病理機(jī)制和影像學(xué)上具有許多不同的特點(diǎn)。關(guān)于此類病的影像診斷，國外報(bào)道較多，國內(nèi)少有報(bào)道，而且臨床研究較多，影像研究較少［1－7］，隨著CT和其他影像技術(shù)的發(fā)展，確定了其在主動(dòng)脈病變中的作用［2］。本研究回顧分析2007年1月—2010年1月40例急性主動(dòng)脈綜合征患者M(jìn)SCT血管成像檢查資料，旨在提高對本病的認(rèn)識，并評價(jià)其在急性主動(dòng)脈綜合征中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 40例急性主動(dòng)脈綜合征患者，男30例，女10例，年齡40歲～80歲。主要臨床表現(xiàn)，突發(fā)胸痛和或背部疼痛。其中28例有明確的高血壓病病史。

1.2 檢查方法 全部病例均使用GE Lightspeed 16層螺旋CT機(jī)掃描，先平掃，后增強(qiáng)，行胸腹主動(dòng)脈聯(lián)合掃描，非離子型造影劑80mL～120mL，高壓注射速率3.5mL/s～4.5mL/s，延時(shí)30s～35s開始掃描。掃描參數(shù)為：螺旋掃描方式，120kV，200 mA，層厚2.5mm，螺距1.0mm，重建層厚1.2 5mm，間隔0.625mm，重建后數(shù)據(jù)傳至ADW4.2工作站，再行多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）、容積再現(xiàn)（VR）等技術(shù)顯示血管及周圍結(jié)構(gòu)情況。

1.3 CT分型 參照Stanford分類，累及升主動(dòng)脈為A型，不累及升主動(dòng)脈為B型。

2 結(jié) 果

40例急性主動(dòng)脈綜合征中，主動(dòng)脈夾層28例，16例為A型，12例為B型；12例主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫中，僅2例為A型，其余均為B型，其中3例伴有穿透性潰瘍。

2.1 軸位CT平掃與增強(qiáng)表現(xiàn) 主動(dòng)脈夾層28例中，所有病例均清晰顯示低密度線樣內(nèi)膜片及破口，內(nèi)膜片將血管腔分為真假兩腔；主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫平掃時(shí)全部病例可見主動(dòng)脈壁呈新月形或環(huán)形增厚，呈高密度，增強(qiáng)后無強(qiáng)化，主動(dòng)脈壁增厚大于5mm。且增強(qiáng)掃描主動(dòng)脈腔內(nèi)無明確的內(nèi)膜片顯示。并發(fā)心包、胸腔積液共9例。主動(dòng)脈穿透性潰瘍，增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為增厚的主動(dòng)脈壁（斑塊）內(nèi)有造影劑充盈的龕影。

2.2 多層螺旋CT多模式重建 MPR、CPR、VR均清晰直觀立體顯示急性主動(dòng)脈綜合征的部位、累及范圍，以及主動(dòng)脈管腔的內(nèi)徑和管壁的厚度，對其并發(fā)癥如心包和胸腔積液也清晰顯示。

3 討 論

3.1 病理學(xué)特點(diǎn)及臨床表現(xiàn) 典型的AD為主動(dòng)脈壁內(nèi)膜撕裂，血流通過破裂口進(jìn)入管壁中膜，沿主動(dòng)脈長軸方向擴(kuò)展形成一假腔，真、假腔之間為內(nèi)膜片；AIH系指主動(dòng)脈中層的滋養(yǎng)血管破裂導(dǎo)致血腫進(jìn)入外膜中層并擴(kuò)展至外膜。AIH實(shí)際上是主動(dòng)脈中層的內(nèi)涵性血腫，其與典型的AD區(qū)別為主動(dòng)脈內(nèi)膜完整，沒有撕裂的內(nèi)膜片，主動(dòng)脈管腔和血腫之間沒有直接的血流交通［2］。PAU是主動(dòng)脈粥樣硬化病變上的潰瘍穿透內(nèi)彈力層，破入中膜稱之為PAU［3］，PAU常見于進(jìn)展期動(dòng)脈粥樣硬化病變內(nèi)，多于80%的PAU伴有IMH［4］。

穿透性潰瘍與AD、壁內(nèi)血腫的關(guān)系，穿透性潰瘍始于粥樣硬化斑塊的潰破，穿透內(nèi)膜/內(nèi)彈力，進(jìn)而可形成中膜壁內(nèi)血腫，常繼發(fā)假性動(dòng)脈瘤，甚至透壁破裂，尤其急性病例。這類主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫多為局限性，有別于AD。有學(xué)者將主動(dòng)脈穿透性潰瘍、壁內(nèi)血腫列為非典型AD或AD的一個(gè)類型［5］。AIH被普遍認(rèn)為是典型夾層的前兆［6－10］，可發(fā)展形成典型的雙腔夾層，甚至破裂，須仔細(xì)隨訪［9］。

在臨床上，AIH的癥狀與典型AD難以區(qū)分，都可以表現(xiàn)為胸痛、背痛。與AD不同的是，AIH臨床病程多變，血腫可以完全吸收，還可以發(fā)展為梭形動(dòng)脈瘤，也可由于內(nèi)膜斷裂進(jìn)展為典型AD［11］。PAU多發(fā)生＞60歲的老年男性，多數(shù)伴有高血壓及廣泛的動(dòng)脈粥樣硬化和鈣化。但是由PAU進(jìn)展而來的AD也因?yàn)橹車鷦?dòng)脈壁的纖維化合鈣化而較局限，典型的AD、AIH往往累及范圍更廣泛［12］。

3.2 急性主動(dòng)脈綜合征的CT表現(xiàn) 主動(dòng)脈夾層可見內(nèi)膜片和雙腔征；主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫主動(dòng)脈壁呈新月形或環(huán)形增厚≥5 mm，平掃時(shí)呈高密度，增強(qiáng)后無強(qiáng)化；穿透性潰瘍增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為增厚的主動(dòng)脈壁（塊）內(nèi)有造影劑充盈的龕影。同時(shí)可見由于滲漏或破裂，引起心包及胸腔積液等并發(fā)癥。

3.3 MSCT血管成像及后處理技術(shù)對急性主動(dòng)脈綜合征的診斷價(jià)值 后處理技術(shù)包括MPR、CPR、VR等技術(shù)。其中MPR是較常用的，可根據(jù)解剖情況獲得任意平面二維重建圖像，多角度觀察病變的情況，同時(shí)顯示鄰近臟器的伴隨征象，但缺乏立體感，不能顯示病變的空間立體形態(tài)和結(jié)構(gòu)。VR技術(shù)可以清晰顯示病變與周圍結(jié)構(gòu)立體解剖關(guān)系，病變空間定位效果好，但對微小病變不敏感。CPR可使彎曲走行的血管在一個(gè)平面上顯示出來，可直觀顯示血管腔及管壁詳細(xì)情況，但受操作者熟練程度不同而準(zhǔn)確性有一定影響。本組病例采用MPR、CPR、VR不同技術(shù)互補(bǔ)并結(jié)合薄層軸位圖像，不僅能顯示急性主動(dòng)脈綜合征的部位和累及范圍，而且能對動(dòng)脈壁的潰瘍和鈣化位置清晰顯示，為鑒別診斷及臨床治療提供準(zhǔn)確信息。

3.4 急性主動(dòng)脈綜合征不同影像檢查方法比較 多層螺旋CT采用不間斷容積掃描及血管成像技術(shù)，加之具有極高Z軸分辨力及強(qiáng)大后處理功能，更易顯示夾層、壁內(nèi)血腫及穿透性潰瘍的詳細(xì)情況，如病灶大小、形態(tài)、范圍、血管壁厚度、鈣化、附壁血栓、周圍結(jié)構(gòu)等以及介入治療前帶膜支架設(shè)計(jì)、治療后療效評估等，提供客觀的影像學(xué)依據(jù)［13］。

由于主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫與主動(dòng)脈管腔血腫之間沒有直接的血流交通，缺乏內(nèi)膜破口使造影劑進(jìn)入血管中層，所以主動(dòng)脈造影對AIH的診斷價(jià)值有限，而且有創(chuàng)傷。MRI對AIH的診斷具有一定價(jià)值，但成像時(shí)間長，不適合較重的急診患者檢查。

16層螺旋CT血管成像及重組技術(shù)（MPR、CPR、VR）結(jié)合薄層軸位圖像，對急性主動(dòng)脈綜合征診斷更準(zhǔn)確，更快捷，而且費(fèi)用相對低廉，對臨床診斷及治療方案選擇有重要指導(dǎo)價(jià)值，可以作為此類疾病急診首先檢查方法。

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