胡玉英,劉 泰,胡躍強,張青萍,何乾超,梁 妮

頸動脈硬化是引起缺血性腦卒中的基礎和高危因素,其形成機制十分復雜,而頸動脈硬化作為一個慢性炎癥過程,為機體對損傷的一種反應,是全身動脈硬化的一部分。而在動脈壁的損傷和動脈粥樣硬化(artherosclerosis,AS)的形成中,髓過氧化物酶(myeloperoxidase,M PO)和它催化產(chǎn)生的氧化產(chǎn)物發(fā)揮了重要的作用?，F(xiàn)就近幾年來國內(nèi)外這些方面的研究作一綜述。

1 MPO促進AS及易損斑塊形成的機制

動脈硬化、斑塊形成與脂質代謝紊亂有關[1,2]。尤其與高TC、TG及高 LDL-C、APOB密切相關。此外,形成動脈硬化的原因有血液黏滯度高,血小板和白細胞聚集在血管壁上等。在正常狀態(tài)下,血小板既不會黏附也不會被血管內(nèi)皮激活,但是暴露于血流中的損傷內(nèi)皮可誘導血小板的黏附、激活和聚集。而MPO是活化的中性粒細胞分泌的過氧化物酶類,研究證實其在AS的形成和斑塊不穩(wěn)定階段發(fā)揮重要作用[3]。MPO可能通過如下機制促進AS和易損斑塊的形成:①催化生成的次氯酸作用與LDL酪氨酸殘基生成酪?；?誘發(fā)LDL氧化鏈反應。隨著MPO活性的升高,LDL氧化隨之增強,從而增加巨噬細胞吸收和泡沫細胞的形成,促進動脈硬化斑塊部位的損害[4];②MPO能使HDL被氧化修飾成氧化型高密度脂蛋白(oxidized HDI,ox-HDL),M PO對HDL的氧化修飾作用,能削弱HDL使細胞內(nèi)膽固醇外流即清除膽固醇的作用,使巨噬/泡沫細胞內(nèi)膽固醇及膽固醇酯的堆積增加,從而促進AS形成[5];③直接降解斑塊纖維帽的膠原層,使其變薄,同時激活金屬蛋白酶,增加斑塊表面的不穩(wěn)定,使斑塊易于破裂[6];④降解內(nèi)皮源性舒張因子NO,使NO生物學活性降低,擴張血管和抗炎的作用受損[7]。

2 頸動脈硬化與缺血性腦卒中的關系

缺血性腦卒中發(fā)病年齡有明顯年輕化趨勢[8],中青年缺血性腦卒中患者逐漸增多。缺血性腦卒中患者30%由頸動脈病變引起,且與狹窄處粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定性有關[9]。其臨床危險性不僅在于粥樣斑塊占位引起的頸動脈管腔狹窄,更重要的是斑塊內(nèi)部成分的不穩(wěn)定,血管新生程度,局部炎癥等都可能是導致斑塊破裂的重要因素[10]。朱文暉等[11]研究發(fā)現(xiàn)頸動脈粥樣斑塊超聲造影顯像特征結合M PO含量的改變有助于全面評價斑塊的穩(wěn)定性,同時可以預測缺血性腦卒中事件的發(fā)生。張玉玲等[12]研究發(fā)現(xiàn),頸動脈內(nèi)中膜厚度以及粥樣硬化斑塊,是缺血性腦卒中不可忽視的危險因素。嚴重頸動脈硬化患者即使在藥物干預下,腦卒中發(fā)生率仍為15%～20%[13]。由于缺血性腦卒中缺乏有效的治療方法,所以預防尤為重要。

3 頸動脈硬化的治療

3.1 西藥治療 目前藥物治療頸動脈硬化、預防腦卒中的方法涉及多個方面,如調(diào)脂、抗血小板聚集、抗氧化、抗炎、保護血管內(nèi)皮細胞等。降血脂治療可以改善頸動脈硬化患者頸動脈內(nèi)膜中層厚度[14,15]。因為他汀類藥物除有降脂作用外,尚有改善血管內(nèi)皮功能、抑制動脈粥樣硬化斑塊的炎癥反應、增加斑塊的穩(wěn)定性、抑制平滑肌細胞增殖、促進細胞凋亡等功能。池萬章等[16]使用辛伐他汀治療缺血性腦卒中有頸動脈硬化患者,并與僅使用阿司匹林治療對照組比較,治療后8周～12周頸動脈超聲檢查發(fā)現(xiàn),辛伐他汀組頸動脈粥樣硬化程度、狹窄程度以及軟斑和潰瘍斑塊的發(fā)生率明顯降低,與治療前比較有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。辛伐他汀可能通過對頸動脈粥樣硬化的影響而起到降低缺血性腦卒中復發(fā)的作用。段圣杰等[17]使用阿托伐他汀治療頸動脈硬化患者40例,并與使用血脂康治療對照組比較,發(fā)現(xiàn)治療組斑塊積分下降,而對照組積分增加,阿托伐他汀除有良好的降脂作用外,還有延緩甚至減輕動脈粥樣硬化的作用。由于血小板聚集在動脈硬化斑塊形成中起到重要作用,抗血小板藥物可預防動脈粥樣硬化并對頸動脈斑塊有明顯逆轉作用[18]。因此,目前國內(nèi)治療頸動脈硬化多聯(lián)合應用他汀類藥物及抗血小板藥物,但臨床效果不盡如人意。

3.2 非藥物治療 包括頸動脈內(nèi)膜剝脫術(CAE)、頸動脈支架血管成形術(CAS)和光學化學頸動脈成形術,但難度大,價格昂貴,有創(chuàng)傷性,且術后可出現(xiàn)缺血性腦卒中,顱內(nèi)出血,過度灌注損傷、心肌缺血和梗死,充血性心力衰竭和心律失常,頸部血腫造成的氣管壓迫,頸動脈痙攣,低血壓,感染,支架再狹窄和支架變形等并發(fā)癥。

3.3 中醫(yī)藥治療 中醫(yī)臨床治療頸動脈硬化,在改善癥狀、提高療效、預防腦卒中方面具備一定的優(yōu)勢[19]。中醫(yī)經(jīng)典文獻中無頸動脈硬化的記載,據(jù)其典型臨床表現(xiàn)應屬于“眩暈”“頭痛”等范疇,認為系水谷精微由清化濁,變生痰濁,留滯血脈之中,凝聚成塊,如《醫(yī)學正傳》云:“津液稠黏,為痰為飲,積久滲入脈中,血為之濁”。另一方面,痰借血體,血借痰凝,痰瘀互結,凝于血脈,日久膠結不解,如《血證論》中云:“血積既久,亦能化為痰水”。而血瘀、痰濁多與氣虛有關。陳成川等[20]使用益氣活血化痰通絡方(由黃芪、當歸、地龍、桑椹、丹參、茶樹根、澤瀉、石菖蒲組成)治療頸動脈粥樣硬化斑塊,與服用氟伐他汀治療的對照組比較,益氣活血化痰通絡方對頸動脈硬化患者的臨床癥狀改善較對照組有顯著療效,且改善動脈硬化指數(shù),降低纖維蛋白原優(yōu)于對照組,特別是在縮小頸動脈內(nèi)-中膜厚度及動脈斑塊面積方面有一定療效。賈玉勤等[21]選用化痰活血中藥(由石菖蒲、郁金、茯苓、半夏、當歸、丹參、桃仁、紅花組成)治療頸動脈斑塊患者,并與服用血脂康膠囊的對照組比較,治療后頸動脈斑塊、IM T變化、血脂等均有變化,且治療組優(yōu)于對照組,化痰活血法治療頸動脈硬化有一定的療效。白民剛等[22]使用川山化瘀膠囊(由川芎、厚樸、山楂、白礬、全蝎、水蛭、黃芪、葛根等組成),與服用血脂康膠囊對照組比較,結果川山化瘀膠囊有較好的降脂、降低血黏度、改善腦供血以及減輕、穩(wěn)定和消除頸動脈斑塊的作用。

中藥治療頸動脈硬化取得了一定療效,然而其對預防缺血性腦卒中效果方面未經(jīng)過循證醫(yī)學研究,故未能在國內(nèi)普遍推廣。

4 結 語

頸動脈硬化是引起缺血性腦卒中的基礎和高危因素,目前中青年缺血性腦卒中患者逐年增多,雖然頸動脈硬化形成機制復雜,MPO在動脈粥樣硬化病變的形成過程中發(fā)揮了重要作用。目前治療頸動脈硬化集中在他汀類及抗血小板藥物,中醫(yī)藥治療頸動脈硬化取得一定的成績,然而相關研究方法尚存在不足之處,不能嚴格遵循隨機、雙盲、重復和對照原則,故建議采用國際通用的療效標準客觀評價,因而深入探討中青年頸動脈硬化中醫(yī)證型與血漿MPO水平及缺血性腦卒中之間的關系是非常必要和科學的,以期能為中青年頸動脈硬化患者中醫(yī)辨證分型提供客觀依據(jù),為預防缺血性腦卒中提供實驗和理論依據(jù),為頸動脈硬化治療的相關新藥研發(fā)等方面提供理論依據(jù)。

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