林菊珊,吳松鷹,謝步霓

腦卒中是一種常見(jiàn)疾病,是目前對(duì)人類生存威脅最大的三類疾病之一。隨著老年化時(shí)代的到來(lái),其發(fā)病率越來(lái)越高。醫(yī)院獲得性肺炎是腦卒中的常見(jiàn)并發(fā)癥之一,其發(fā)生率10.60%～34.80%[1],而急性期感染率更高,程輝[2]在對(duì)123例腦卒中患者調(diào)查中發(fā)現(xiàn),兩周內(nèi)呼吸道感染71.4%,是腦卒中死亡的主要原因[3]。并發(fā)下呼吸道感染的急性腦卒中患者,30 d內(nèi)病死率是無(wú)感染者的3倍[4]。卒中后醫(yī)院獲得性肺部感染的發(fā)生與患者年齡、病情嚴(yán)重程度和是否合并糖尿病、心臟病、腫瘤等基礎(chǔ)疾病有密切關(guān)系[5],并與住院時(shí)間、侵入性操作、不合理用藥、病室環(huán)境等因素也有關(guān)。

醫(yī)院獲得性肺炎患者的氣管或各級(jí)支氣管內(nèi)可見(jiàn)大量分泌物、食物殘?jiān)虺鲅?氣管或支氣管黏膜充血、腫脹或糜爛[6]。如并發(fā)意識(shí)障礙、中樞性延髓麻痹、心力衰竭、糖尿病,并且臥床時(shí)間較長(zhǎng),這些因素易誘發(fā)和加重肺部感染[7]。侵襲性操作作為醫(yī)源性原因也可造成患者的肺部感染[8],如對(duì)氣管插管、氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣等氣道管理操作的污染可造成細(xì)菌下行,氣管切開(kāi)是造成醫(yī)院下呼吸道感染的主要原因之一[9]。

未病先防。預(yù)防腦卒中后醫(yī)院獲得性肺部感染,包括營(yíng)養(yǎng)支持、氣道管理、排痰護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練等多方面。

1 營(yíng)養(yǎng)支持治療

腦血管病患者發(fā)病時(shí)約有1/5患者存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良[10]。危重病人營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致骨骼肌體積、胃腸功能完整性、免疫功能和抗應(yīng)激反應(yīng)能力不同程度下降[11]。營(yíng)養(yǎng)支持包括腸外營(yíng)養(yǎng)及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。早期(＜48 h)營(yíng)養(yǎng)支持的介入能有效降低醫(yī)院感染的發(fā)病率[12]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持通過(guò)鼻飼來(lái)完成,通過(guò)鼻飼可補(bǔ)充維生素、蛋白質(zhì)、熱量等以維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)平衡。李輝等[13]對(duì)42例鼻飼患者分析顯示,鼻飼后新發(fā)肺部感染約占35.7%,鼻飼后患者存在不同程度的胃食道反流促發(fā)或加重肺感染。腦卒中患者胃腸黏膜也存在不同程度的缺氧水腫,影響正常消化吸收能力;同時(shí)賁門肌肉松弛,胃腸蠕動(dòng)減慢,所以反流率較高[14]。為防止食物反流,李輝等總結(jié)出了7條方法,值得借鑒[13]。腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療除了保證能量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)(如葡萄糖、白蛋白、脂肪乳、氨基酸、維生素等)的充分供給外,還需穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、糾正電解質(zhì)及水液代謝紊亂。此外,近年來(lái)“免疫營(yíng)養(yǎng)”治療全新概念的提出,已成為臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。因?yàn)榫哂袪I(yíng)養(yǎng)和免疫功效的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)可能為臨床帶來(lái)雙重有益的治療效果,一方面促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng)、蛋白質(zhì)合成;另一方面抑制炎癥因子、減輕免疫抑制、增強(qiáng)免疫反應(yīng)[15]。腦卒中重癥患者應(yīng)早期足量補(bǔ)充合理劑量的谷氨酰胺,有助于腸黏膜細(xì)胞增殖、損傷修復(fù),維護(hù)腸屏障完整性,減少腸源性感染的發(fā)病率,并降低病死率及住院費(fèi)用[16]。

2 加強(qiáng)氣道管理

氣道管理包括口腔護(hù)理、霧化吸入、規(guī)范吸痰、氣切護(hù)理、呼吸機(jī)的使用等。做好氣道管理是減少醫(yī)源性感染的重要措施。老年人口咽部革蘭陰性菌定殖率較一般人高,特別是意識(shí)障礙、胃腸張力降低和吞咽異常者更容易發(fā)生誤吸。患者只要吸入0.01 mL口腔分泌物,可使106-8細(xì)菌進(jìn)入呼吸道,患者口咽部的定植菌可通過(guò)一些侵襲性操作的介導(dǎo),易位定植在下呼吸道[17],引發(fā)肺部感染,因此做好口腔護(hù)理可避免口腔內(nèi)細(xì)菌下行繼發(fā)感染[18]。消毒劑如氯已定進(jìn)行口腔預(yù)防用藥可有效減少院內(nèi)感染肺炎的發(fā)病危險(xiǎn),但抗生素預(yù)防效果不肯定[19]。腦卒中后咳嗽反射、排痰功能均減弱,容易發(fā)生氣道梗阻及墜積性肺炎,因此痰液的有效排出是防治肺部感染的關(guān)鍵。霧化吸入具有無(wú)創(chuàng)、易被接受、局部藥物濃度高、起效快、用藥量少、副反應(yīng)小等特點(diǎn),同時(shí)它作為人工氣道建立后氣道濕化的輔助手段,可使?jié)窕哼M(jìn)入較小氣道,改善局部氣管痙攣,消除黏膜水腫或炎癥等情況。對(duì)于卒中后肺部感染的患者氧氣霧化吸入優(yōu)于超聲霧化吸入,前者在霧化吸入的同時(shí)還可以進(jìn)行吸氧,可以改善低氧血癥,提高血氧飽和度;噴霧可將濕化液變成直徑 5 μ m以下的細(xì)微霧滴,隨患者的吸氣到達(dá)終末支氣管及肺泡[20],但要注意把氧流量控制在8 L/min～10 L/min。超聲霧化的霧滴大多在5 μ m以上,藥物大部分沉積在上呼吸道,肺部的沉積量很少,不能有效治療下呼吸道疾病,且常規(guī)的超聲霧化吸入會(huì)使患者的血氧飽和度降低[21],因此不提倡使用此方法。單純霧化只是可以延后感染時(shí)間,并不能有效降低感染率[22]。其原因可能為霧化只是濕潤(rùn)氣道,濕化痰液,增加了痰液的流動(dòng)性,如體位不當(dāng),有可能使痰液向肺泡方向流動(dòng),很難將痰液排出體外。但更多臨床研究認(rèn)為配合藥物的霧化吸入有效,如使用普米克令舒霧化吸入輔助治療腦血管病肺部感染有療效[23]。霧化的主要適應(yīng)證為:昏迷、氣管插管、氣管切開(kāi)、呼吸功能障礙、輔助機(jī)械通氣者,并且要注意配合體位引流及吸痰。沐舒坦溶液濕化吸痰法是預(yù)防腦出血并發(fā)肺部感染的首選方法[24]。各種置管作為人體異物留存在體內(nèi),為細(xì)菌侵入人體提供了門戶[25],氣管插管損傷鼻咽部黏膜影響吞咽及纖毛清除功能,削弱咳嗽反射,鼻胃管為胃內(nèi)細(xì)菌定植咽部提供了極好通道,侵入性檢查與治療是引發(fā)醫(yī)院感染的重要因素[26],因此,加強(qiáng)侵入性操作管道的護(hù)理也是預(yù)防感染的途徑。

3 綜合排痰護(hù)理

歐小云等[1]利用振動(dòng)排痰機(jī)預(yù)防老年腦卒中患者肺部感染取得療效。江濤[27]在護(hù)理防治腦卒中后肺部感染上總結(jié)出了濕、翻、拍、咳、吸的綜合護(hù)理措施,除了霧化和吸痰外,包括變換體位與體位引流、叩擊震顫法及輔助呼吸運(yùn)動(dòng)。

4 控制基礎(chǔ)病

腦卒中的基礎(chǔ)疾病是感染的內(nèi)在因素,如心功能不全患者存在肺淤血,是并發(fā)肺部感染的高危因素。患者血糖增高機(jī)體代謝紊亂,易合并急、慢性炎癥,且不易控制,因此,腦卒中患者并發(fā)肺部感染與基礎(chǔ)疾病及心肺情況有密切關(guān)系。因此要積極治療原發(fā)病,平穩(wěn)調(diào)控血糖,改善心肺功能,改善營(yíng)養(yǎng)狀況,對(duì)吸煙患者做好健康教育,可降低腦卒中并發(fā)肺部感染的概率,提高患者生存率。

5 康復(fù)訓(xùn)練的早期介入

康復(fù)訓(xùn)練的早期介入有助于防治肺部感染,包括肺部的康復(fù)護(hù)理、吞咽訓(xùn)練以及肢體康復(fù)訓(xùn)練。非穩(wěn)定期(發(fā)病72 h～10 d)腦水腫逐漸消退,可給予被動(dòng)活動(dòng)與按摩癱瘓肢體,并發(fā)癥少者可進(jìn)行少量肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng);相對(duì)穩(wěn)定期(發(fā)病后10 d～3周)患者意識(shí)已恢復(fù)者,可給予吞咽訓(xùn)練及肢體功能訓(xùn)練[28]。早期的肢體功能位擺放,對(duì)肢體進(jìn)行被動(dòng)與主動(dòng)訓(xùn)練,能抑制肌痙攣,調(diào)節(jié)肌張力,有助于胸廓的呼吸運(yùn)動(dòng),痰液的排出。吞咽訓(xùn)練包括直接和間接吞咽訓(xùn)練,可幫助患者恢復(fù)吞咽功能而減少吸入性肺炎的發(fā)生[29]。

5.1 營(yíng)養(yǎng)治療 嚴(yán)重感染時(shí)的基礎(chǔ)代謝率較正常人增加50%～150%,熱量需要可高達(dá)(146.44～292.88)kJ/(k?d)[30],營(yíng)養(yǎng)不良常伴有機(jī)體防御能力降低。因此保證營(yíng)養(yǎng),增強(qiáng)免疫抵抗力是治療時(shí)必須配合的。

5.2 合理使用抗菌素 王朝輝等[31]采集腦血栓合并肺部感染319例痰標(biāo)本,有238例呈陽(yáng)性,其中66%為革蘭氏陰性(G-)菌,G-桿菌中又以銅綠假單胞菌為最多。韋正忠[32]對(duì)152例腦出血并發(fā)肺部感染痰標(biāo)本研究發(fā)現(xiàn),以G-桿菌為主,占67.7%,其中銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌和肺炎克雷伯菌多見(jiàn),真菌感染有日益增多的趨勢(shì),占18.7%。劉新等[33]對(duì)28例腦卒中并發(fā)肺部感染患者痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),病原微生物中以G-桿菌為主,其次為革蘭氏陽(yáng)性(G+)球菌和真菌。G-桿菌以肺炎克雷伯菌最多,占36.7%,而G+球菌以金黃色葡萄球菌為主,占81.6%,所有真菌均為白色念珠菌。曹國(guó)彬等[34]對(duì)56例腦出血?dú)夤芮虚_(kāi)后患者的痰培養(yǎng)研究表明,痰細(xì)菌陽(yáng)性率91.07%,其中G-桿菌占60.32%,G+球菌占30.95%,真菌占8.73%。并且多種細(xì)菌混合、細(xì)菌與真菌混合感染的病例也不少。也有調(diào)查認(rèn)為金黃色葡萄球菌是主要病原菌,其次是肺炎克雷白菌和銅綠假單胞菌[35]。綜合分析卒中后院內(nèi)肺部感染的痰標(biāo)本[36],60%以上為G-桿菌,其中銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬最常見(jiàn),而不動(dòng)桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌及黃桿菌屬近年來(lái)發(fā)病率有上升趨勢(shì),尤其是在ICU和使用機(jī)械通氣的患者中更為嚴(yán)重,大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、硝酸鹽桿菌等亦常見(jiàn)。上述病原菌對(duì)常用抗生藥的耐藥性逐漸增高,克雷伯桿菌、大腸埃希菌產(chǎn)生的超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)嚴(yán)重威脅內(nèi)酰胺類抗生素的療效。近年來(lái),G+球菌感染的院內(nèi)肺部感染所占比例增加,以金黃色葡萄球菌較多見(jiàn),可達(dá)15%～30%,臨床上產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌菌株高達(dá)90%以上,耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(M RSA)和耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)也日益增多。使用抗生素強(qiáng)調(diào):早期、足量、聯(lián)合。早期、定期進(jìn)行痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)可確定致病菌,指導(dǎo)合理選用抗生素,是影響預(yù)后的關(guān)鍵,也是減少耐藥菌產(chǎn)生的重要方法。有計(jì)劃地更換抗生素種類可以減少或限制耐藥細(xì)菌集群和感染的發(fā)生。因痰培養(yǎng)結(jié)果需要時(shí)間,早期經(jīng)驗(yàn)性用藥,參考各自醫(yī)院院內(nèi)感染的細(xì)菌學(xué)特點(diǎn),預(yù)防性應(yīng)用抗生素是可行的[37]。目前最常見(jiàn)的院內(nèi)感染菌是金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌,日本在考察院內(nèi)獲得性肺炎的一線治療藥物的首個(gè)多中心臨床試驗(yàn)表明[38],碳?xì)涿瓜╊愃幬镙^其他抗感染藥物有一定的治療優(yōu)執(zhí)勢(shì)。

5.3 中藥治療 病原菌耐藥因素與年老、免疫功能低下、較嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病、以前曾使用抗生素治療、接受抗生素治療的天數(shù)和住院天數(shù)較長(zhǎng)有關(guān)[35],特別是廣譜抗生素的大量應(yīng)用,使病原菌的耐藥、交叉耐藥與多重耐藥日趨普遍。因此中藥參與治療卒中后的肺部感染越來(lái)越受到重視。周寧全等[39]在常規(guī)抗感染等治療的基礎(chǔ)上采用口服自擬祛痰活血湯治療重癥顱腦損傷后醫(yī)院獲得性肺炎有一定療效。姬廣偉等[40]以清金化痰湯聯(lián)合抗生素治療重癥腦卒中合并肺炎患者,可改善臨床癥狀、體征及客觀指標(biāo),而無(wú)明顯不良反應(yīng);錢虹伃[41]采用溫腎健脾法聯(lián)合抗生素治療急性腦卒中并發(fā)肺部感染也收到了很好的療效;林樂(lè)埜等[42]研究認(rèn)為,大柴胡湯合痰熱清注射液治療腦卒中合并肺部感染療效確切,痰熱清具有清熱、止咳、化痰的功效,已效廣泛地應(yīng)用于肺部感染的治療中。桂春燕[43]采用隨機(jī)對(duì)照觀察痰熱清注射液治療急性出血性腦血管病并發(fā)肺部感染的療效,結(jié)果表明兩組在基礎(chǔ)治療均衡的情況下,加用痰熱清注射液治療總有效率為96.67%,對(duì)照組為83.33% 。因此中藥辨體、辨證治療在卒中后肺部感染的防治中有著越來(lái)越突出的作用,可以減少細(xì)菌的耐藥性,提高機(jī)體的免疫力,達(dá)到標(biāo)本兼治的作用。

5.4 纖維支氣管鏡灌洗 采取更有效的措施清除肺內(nèi)大量的黏稠分泌物,解除氣道阻塞,成為肺部感染治療的關(guān)鍵[44]。經(jīng)纖維支氣管鏡灌洗吸痰,可直視病灶部位,解除氣道阻塞,有利于感染的控制及黏膜水腫的清除,目標(biāo)性強(qiáng)、效率高、損傷小,同時(shí)局部注入高濃度抗生素,避免了常規(guī)霧化吸入抗生素藥物濃度低所致的細(xì)菌耐藥,病灶部位的高濃度激素有消炎、抗過(guò)敏和解除支氣管痙攣等作用[45]。李紅霞[46]對(duì)32例老年腦卒中并肺部感染患者經(jīng)纖維支氣管鏡治療,能直接、有效地清除分泌物,解除氣道阻塞,改善缺氧。楊春紅等[47]證明,只要充分的供氧及監(jiān)護(hù),支氣管肺泡灌洗治療腦卒中合并肺部感染是有效且安全的。

局部的理療康復(fù)也可以作為一種輔助措施,如微波的局部照射對(duì)肺底部感染性炎癥病灶確有明顯的促吸收作用[48]。

卒中后肺部感染的防與治是一項(xiàng)重要工作,可以縮短住院時(shí)間,減少醫(yī)療支出,改善預(yù)后,減少死亡。

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