閆瑞萍,王利春,劉海燕

肺感染是腦出血的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,直接影響其預(yù)后[1,2]。由于腦出血患者大多需要長(zhǎng)期臥床,客觀上造成了呼吸道分泌物排出受阻,如并發(fā)意識(shí)障礙,則進(jìn)一步增加了并發(fā)肺感染的可能性。2006年6月—2010年4月,采用綜合康復(fù)排痰技術(shù)對(duì)腦出血鉆孔引流術(shù)患者進(jìn)行肺感染的預(yù)防性治療,收到了良好的治療效果,同時(shí)降低了抗生素的應(yīng)用率?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有患者均來(lái)自我院神經(jīng)內(nèi)科住院患者,共108例,男 62例,女 46例,年齡 55歲～75歲(54.56歲±5.72歲)。均按1995年全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診[3]。發(fā)病12 h內(nèi)入院,經(jīng)CT顯示出血量30 mL～90 mL(46.14 mL±3.47 mL)。入院時(shí)胸部X線片無(wú)異常。白細(xì)胞計(jì)數(shù)(7.24±1.37)×109/L。入院時(shí)伴意識(shí)障礙45例,需要留置胃管67例。急性期后無(wú)皮下感染、肺膿腫、肺栓塞、肺出血等并發(fā)癥;無(wú)肺部、泌尿系及其他感染,無(wú)免疫系統(tǒng)缺陷,心、肝、腎功能基本正常。所有患者均行顱內(nèi)微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)。

1.2 治療方法 108例腦出血患者隨機(jī)分為綜合排痰組(58例)、霧化吸入組(50例)。兩組年齡、性別、出血部位、出血面積、意識(shí)障礙、留置胃管、發(fā)病至入院時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、X線片等情況比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

綜合排痰組治療方法,變換體位與體位引流:臥床患者每2 h翻身1次,使痰液在重力作用下流入大的氣道排出。體位引流要采取適當(dāng)?shù)捏w位,肺上葉引流采用床頭升高15度體位;中葉采用從一側(cè)臥位到平臥位,再到對(duì)側(cè)臥位的方法,進(jìn)行引流;肺下葉引流采用頭低位15度體位,為防止顱內(nèi)壓升高,頭應(yīng)抬高15度～30度。每次引流10 min～15 min。叩擊震顫法:患者多呈側(cè)臥位,術(shù)者手似杯狀,叩擊上側(cè)的胸背部,從外向里,從下向上,覆蓋整個(gè)肺部,進(jìn)行有力的叩擊,借以振蕩氣道內(nèi)的分泌物,而利于排出。輔助呼吸運(yùn)動(dòng):患者取坐或臥位,一手放在前胸,另一手放在腹部,先縮唇,腹內(nèi)收,胸前傾,由口徐徐呼氣,昏迷或者呼氣表淺患者用手輕壓兩側(cè)胸廓及上腹部,增加呼氣量;吸氣時(shí)外展雙臂,癱瘓患者被動(dòng)外展,增加吸氣量。呼與吸時(shí)間之比為2∶1或3∶1,每分鐘(7～8)次,每日鍛煉 2次,每次15 min。

霧化吸入組,采用生理鹽水2 mL加糜蛋白酶4 000 U、慶大霉素8×104U進(jìn)行超聲霧化吸入,每次20 min,每日2次。除常規(guī)治療外,高血壓、高血糖給予對(duì)癥治療,發(fā)生肺感染患者根據(jù)化驗(yàn)或細(xì)菌培養(yǎng)給抗生素治療,療程為4周。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者肺部感染發(fā)生率、病死率。肺感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],符合下述兩條之一即可診斷:①患者出現(xiàn)咳嗽、痰黏稠,②肺部出現(xiàn)濕啰音。并有下列情況之一:發(fā)熱;白細(xì)胞總數(shù)和(或)嗜中性粒細(xì)胞比例增高;X線片顯示肺部有炎性浸潤(rùn)性病變。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS17.0軟件完成,組間顯著性采用卡方檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以率表示。

2 結(jié) 果

2.1 肺感染發(fā)生率 4周內(nèi)108例患者中共發(fā)生肺感染20例(18.52%)。綜合排痰組感染占10.3%,霧化吸入組感染占28.0%(P=0.025)。綜合排痰組肺感染發(fā)生率低于霧化吸入組。

2.2 病死率 108例肺感染患者中,共死亡12例,占感染人數(shù)的11.11%。綜合排痰組3例(5.2%),霧化吸入組9例(18.0%)。兩組比較綜合排痰組病死率低(χ2=4.747,P=0.034)。

3 討 論

腦出血患者,尤其是出血量較多需外科手術(shù)的患者,病情相對(duì)較重,同時(shí)是院內(nèi)感染的高發(fā)人群[5]?？赡芤蛩赜?顱壓增高,易致神經(jīng)源性肺水腫;患者意識(shí)障礙,吞咽功能、咳嗽、咳痰反射受損,易致,誤吸等致反流性肺炎;偏癱后長(zhǎng)期臥床易致墜積性肺炎;手術(shù)麻醉、氣管插管使氣道黏膜、纖毛活動(dòng)受損;術(shù)后禁食水,應(yīng)用脫水藥物等,使氣道干燥,痰液黏稠,不易咳出;發(fā)病人群年齡偏大,肺功能減退,而且有較多患者有吸煙史;氣管切開,鼻喉咽部的屏障、濕化等作用被人工消除;應(yīng)用抑酸藥物增加肺感染率;人工操作,如吸痰等操作不規(guī)范可增加肺感染率;北方地區(qū),在腦出血多發(fā)的秋冬春季節(jié),氣候干燥,空氣濕度低;醫(yī)院病房環(huán)境易造成交叉感染等[6]?？股氐臑E用是導(dǎo)致院內(nèi)感染發(fā)生的重要因素之一。腦出血患者急性期由于機(jī)體處于應(yīng)急狀態(tài),白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高,臨床上習(xí)慣按感染來(lái)處理或預(yù)防使用廣譜抗菌藥物,甚至濫用抗生素,致使醫(yī)院感染機(jī)會(huì)增加[7]。屈艷萍等[8]統(tǒng)計(jì)了139例腦出血患者,未使用抗生素 53例,發(fā)生醫(yī)院感染5例,感染率為 9.4%;使用抗生素86例,發(fā)生醫(yī)院感染24例,感染率為28%。老年腦卒中肺部感染者病死率高達(dá)36.51%[9]。

本研究顯示,運(yùn)用綜合排痰技術(shù)較霧化吸入治療可以明顯降低院內(nèi)腦出血并發(fā)肺感染的發(fā)生率,降低病死率。其原因可能為霧化只是濕潤(rùn)氣道,濕化痰液,增加了痰液的流動(dòng)性,不規(guī)范配合應(yīng)用體位引流,很難將痰液排出體外。如果體位不當(dāng),有可能使痰液向肺泡方向流動(dòng)。綜合排痰技術(shù)在體位引流基礎(chǔ)上,加用手法叩擊,有利于痰液從細(xì)支氣管向大支氣管流動(dòng),排出體外。呼吸運(yùn)動(dòng)的加入,利用外力增加了有效面積,使肺泡充分打開,即增加了肺中氣體交換,增強(qiáng)身體抵抗力,又可以利用氣流沖擊細(xì)支氣管阻塞的痰栓,清理氣道。故能有效降低院內(nèi)肺感染發(fā)生率及病死率。體位排痰結(jié)合呼吸運(yùn)動(dòng)、手法叩擊,具有不受器材、時(shí)間限制,可以同日操作多次,適用范圍廣泛等特點(diǎn)。因此,康復(fù)排痰技術(shù)可作為于腦出血鉆孔引流術(shù)后肺感染的預(yù)防性治療。

[1]鄧之,楊水泉,廖浩.急性腦卒中患者醫(yī)院獲得性肺部感染 162例分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2005,3(4):316-317.

[2]王玉華,張傳華,李素貞.腦卒中患者并發(fā)肺部感染的原因分析及護(hù)理[J].醫(yī)藥理論與實(shí)踐,2002,15(5):582.

[3]中華神經(jīng)科學(xué)會(huì),中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管病診斷要點(diǎn)(1995)[J].中華神經(jīng)科雜志.1996,29(6):379.

[4]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2001,5:314-320.

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[6]陳廣秀.腦出血患者醫(yī)院內(nèi)肺部感染的相關(guān)因素及預(yù)防[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2006,6:120.

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[8]屈艷萍,林淑娟,湯維波.腦出血患者院內(nèi)感染因素分析及護(hù)理對(duì)策[J].現(xiàn)代護(hù)理,2001,7(10):72.

[9]吳玉彬.老年人急性腦卒中并發(fā)肺部感染366例臨床分析[J].臨床薈萃,2003,18(22):1298-1299.