李 軍,王洪勝,郭迎麗,黃 靜,董維佳

神經(jīng)梅毒是指蒼白密螺旋體感染所引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,是梅毒的晚期表現(xiàn)[1]。在我國,神經(jīng)血管梅毒是神經(jīng)梅毒的常見類型[2],多在初次感染后6年～7年發(fā)病,但是也可早為6個月或遲至10年～12年。其臨床表現(xiàn)多樣,不易診斷,如診治不及時可損及健康、致殘或致死。近年來梅毒發(fā)病率逐年上升[3],應該引起臨床醫(yī)生的注意?，F(xiàn)對本院收治的2例以頭痛譫妄為首發(fā)癥狀的神經(jīng)間質(zhì)梅毒患者臨床資料分析如下。

1 資 料

病例[1],女,54歲。以“反復頭痛20年,譫妄伴視物模糊一月”入院?；颊?0年前有反復頭痛暈厥病史,情緒不穩(wěn)定,與家人生氣后常誘發(fā)暈厥,偶有牙舌咬傷,有婦科炎癥在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院間斷輸青霉素治療,后因皮試陽性未再用,余具體用藥不詳。睡眠差,心境差,有過自殺經(jīng)歷。曾在縣醫(yī)院診斷為抑郁癥,口服阿米替林及三唑侖,后因服藥副反應停用,近年情緒時好時壞,未詳細診治。否認高血壓、糖尿病及心臟病病史。否認自己及丈夫有不潔性接觸史。

入院查體,體溫36.3℃,心率 80/min,血壓140/80 mmHg,精神癥狀表現(xiàn)為反應遲鈍,認知力下降,對周圍環(huán)境接觸差,雙眼瞳孔等大等圓,直徑0.25 cm,光反射存在,眼球運動各向自如,眼前視物有飛蚊癥,四肢肌力肌張力正常,腱反射存在,雙側(cè)病理征陰性。腦膜刺激征陰性。

頭顱MRI:雙側(cè)額頂葉多發(fā)長T1長 T2信號影,雙側(cè)顳葉皮層萎縮,FLAIR像高信號。右側(cè)眼眶內(nèi)視神經(jīng)旁長T1長T2信號影。腦電圖示額區(qū)、中央?yún)^(qū)、顳區(qū)可見較多中高波幅3 Hz～4Hz慢波,時左時右出現(xiàn),枕區(qū)波及節(jié)律明顯減少。實驗室檢查:患者血清及腦脊液梅毒螺旋體抗體均陽性,快速血漿反應素(血漿)1∶16陽性。腦脊液腰穿檢查:壓力210 mmH2O,細胞數(shù)126×106/L,蛋白1.26 g/L,葡萄糖2.9 mmol/L,IgG 937 mg/L。細胞學分類:79%嗜中性粒細胞;21%淋巴細胞。蒙特利爾量表:15分,眼科檢查:雙眼玻璃體混濁,視力0.4,視神經(jīng)輕度萎縮。

患者入院后觀察,頭痛以雙顳側(cè)為著,呈波動性頭痛,持續(xù)不緩解,無規(guī)律性,伴惡心無嘔吐,食欲差,精神差,坐臥不寧,不愿與人交流,夜間睡眠差,白晝倒置。

給予芐星青霉素240×104U,肌內(nèi)注射,一周1次,共3次。給予改善循環(huán)及營養(yǎng)神經(jīng)治療,肌注維生素B1、B12,20%甘露醇125 mL靜脈輸注8 h一次。頭痛可緩解,治療21 d后精神癥狀好轉(zhuǎn),頭痛明顯減輕,認知力改善。實驗室血漿及腦脊液快速血漿反應素1:32陽性。復查腦脊液腰穿檢查:壓力150 mmH2O,細胞數(shù) 18×106/L,蛋白1.12 g/L,葡萄糖 2.6 mmol/L,IgG 560 mg/L。蒙特利爾量表:20分,眼科檢查視力好轉(zhuǎn)不明顯。出院后半年復查血漿快速血漿反應素陽性,腦脊液快速血漿反應素轉(zhuǎn)陰。

病例[2],女,52歲,以發(fā)復頭痛5年,譫妄伴行走不穩(wěn)2月余。5年前感冒后出現(xiàn)反復頭痛有時伴頭暈,頭痛時伴有眼眶憋脹,惡心未嘔吐,有間斷發(fā)熱,口服解熱去痛片可緩解,患者記憶力逐漸減退,尤以近記憶力明顯,情緒不穩(wěn)定,易怒,脾氣大。曾在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院行頭顱CT檢查未提示異常,給予改善循環(huán)中藥治療,效果不明顯。近2月患者癥狀加重,曾在當?shù)蒯t(yī)院化驗維生素 B12低,頭顱M RI有點狀缺血灶,考慮維生素B12缺乏癥,給予補充維生素及靜脈輸注改善循環(huán)藥物,患者癥狀未見明顯改善。否認高血壓、糖尿病及心臟病病史,否認有不潔性接觸史。

入院查體,體溫37.6 ℃,心率108/min,血壓140/70 mmHg。皮膚檢查雙下肢可見有(5～6)個散在的黃豆大小,呈暗紅色斑丘疹,質(zhì)硬如軟骨,皮膚有散在色素沉著。精神癥狀,情緒不穩(wěn)定,注意力差,不能靜坐,鬧著要回家,四肢肌力5-級,肌張力低,腱反射未引出,雙下肢深感覺減退,雙側(cè)病理征陰性。蒙特利爾量表:14分,頭部M RI檢查示腦內(nèi)多發(fā)異常信號,位于雙側(cè)額葉、顳葉、海馬、島葉。腦電圖提示邊緣狀態(tài)。肌電圖:雙側(cè)腓神經(jīng)周圍神經(jīng)損害表現(xiàn) ,實驗室檢查:血清及腦脊液梅毒螺旋體抗體均陽性。腦脊液腰穿檢查:壓力280 mmH2O,細胞數(shù)19×106/L,蛋白 0.9 g/L,葡萄 2.7 mmol/L,細胞學分類74%淋巴細胞,18%嗜中性粒細胞,8%單核細胞。眼科檢查:雙眼玻璃體混濁,視神經(jīng)輕度萎縮,婦科檢查:外陰糜爛有惡露。

入院診斷:神經(jīng)梅毒。

給予口服潑尼松 30 mg,每日1次,連服 3 d;同時青霉素1 600×104U,每日分兩次給藥,療程10 d～ 14 d,療程結(jié)束后給予長效芐星青霉素 240×104U肌內(nèi)注射,每周1次,連續(xù)3周。給予甘露醇脫水降顱壓,維生素B12肌注,神經(jīng)生長因子30 μ g肌注,每天1次,支持治療共2周出院后繼續(xù)治療,第二月時回訪患者精神已正常,未述頭痛,行走較前明顯好轉(zhuǎn),視力改善不明顯。蒙特利爾量表:18分,復查腰穿,腦脊液腰穿檢查壓力140 mmH2O,細胞數(shù) 9×106/L,蛋白 0.3 g/L,葡萄糖 3.7 mmol/L;淋巴細胞89%,嗜中性粒細胞8%,單核細胞3%,血清及腦脊液梅毒螺旋體抗體均陽性。仍以每3月復查一次,繼續(xù)治療中。

2 討論

2例患者均出現(xiàn)眼部癥狀,曾多次就診于省各大眼科醫(yī)院,考慮玻璃體混濁,視神經(jīng)輕度萎縮,對癥治療,效果差且癥狀呈進展性,但長期未能進一步查找到病因,以至于視力下降到不可逆階段,恢復差。這與相關(guān)?？漆t(yī)師對梅毒的神經(jīng)系統(tǒng)損害的臨床特征缺乏了解有關(guān)。

梅毒的臨床表現(xiàn)可模擬眼部任何組織的疾病[4],目前認為眼梅毒可發(fā)生于各期梅毒,通常是三期梅毒和神經(jīng)梅毒的早期表現(xiàn),眼梅毒是一種急待認識的新的流行病學特征。眼梅毒的臨床表現(xiàn)為眼部組織的非特異性炎癥改變,且治療效果差。眼梅毒規(guī)范治療后,眼部癥狀未得到改善并不意味著治療失敗,也不是感染存在的標志,因為視神經(jīng)一旦受損,即使再加大劑量驅(qū)梅治療也難以使其功能恢復。對眼梅毒患者驅(qū)梅治療后,應加強臨床隨訪,以防復發(fā)與再度感染。本文2例病例均出現(xiàn)眼部癥狀,均未引起足夠重視,以至于出現(xiàn)不同程度的視神經(jīng)損害,早發(fā)現(xiàn)早治療仍為關(guān)鍵,晚期治療效果較差,但仍積極驅(qū)梅治療。

神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)復雜多樣。無癥狀神經(jīng)梅毒,梅毒螺旋體血清學及腦脊液檢查陽性可助確診。腦膜梅毒,主要表現(xiàn)為腦膜炎癥狀,有頭痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、視乳頭水腫、頸項強直以及腦神經(jīng)損害等,腦實質(zhì)梅毒患者的臨床表現(xiàn)多樣,主要表現(xiàn)為記憶力、計算力下降、精神行為異常、睡眠障礙、雙下肢陣發(fā)性閃電樣劇痛、行走不穩(wěn)、有踩棉花感、膝反射和踝反射消失、龍貝格征陽性及阿羅瞳孔。本文2例患者均有認知力下降,精神行為異常,睡眠障礙,例[1]右側(cè)眼眶內(nèi)視神經(jīng)旁長 T1長 T2信號影,是否為樹膠樣腫物不能確定。例[2]精神癥狀重并累及周圍神經(jīng)可能與維生素B12缺乏有關(guān),補充維生素B12后明顯好轉(zhuǎn),確切的發(fā)病機制尚需觀察。

本組參考診斷標準包括流行病史、臨床癥狀與體征,以及實驗室TRUST及TPPA檢測結(jié)果。腦脊液實驗室檢查特異性較高,但其敏感性較低,而腦脊液熒光梅毒螺旋體抗體吸收試驗敏感性較高,可作為明確神經(jīng)梅毒診斷的試驗,但不能用作療效評價,而且該試驗價格昂貴、操作技術(shù)要求高,僅可在少數(shù)實驗室進行,因此不能作為神經(jīng)梅毒的臨床常規(guī)診斷方法[5]。頭顱CT、M RI及脊髓M RI檢查可直接反映神經(jīng)系統(tǒng)的病變范圍及程度,對神經(jīng)梅毒的診斷及治療有一定的幫助,但對該病的診斷最主要是梅毒血清學試驗陽性和腦脊液梅毒螺旋體抗原試驗陽性。Takada等[6]對10例麻痹性癡呆患者治療隨訪發(fā)現(xiàn)1例完全恢復,9例部分恢復,說明及時診治的重要性。因此,在臨床中工作中只有充分認識神經(jīng)梅毒的臨特點,才能減少誤診、漏診,并為患者提供及時、有效的治療。

[1]吳江.神經(jīng)病學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:222.

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[3]蔣輝華,林琳,江毅卿.神經(jīng)梅毒的臨床診斷探討[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2007,10(8):67-69.

[4]王麗,楊慧卿,鄧起,等.眼梅毒23例誤診分析[J].中國藥物與臨床,2009,9(9):896.

[5]Timmermans M,Carr J.Neurosy philis in the modernera[J].Neurol Neurosurg Psy chiatry,2004,75:1727-1730.

[6]T akada LT,Caramelli P,Radanovic M,et al.Prevalence of potentially reversible dementias in a dementia out patient clinic of a tertiary university-affiliated hospital in Brazil[J].Arg Neuropsiquiatr,2003,61(4):925.