宗壽健,王興臣

短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack,TIA)傳統(tǒng)定義是局灶性腦缺血導(dǎo)致突發(fā)短暫性、可逆性神經(jīng)功能障礙[1]。發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘,通常在30 min內(nèi)完全恢復(fù),超過24 h常遺留輕微神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)或CT及MRI顯示腦組織缺血征象。2009年美國心臟協(xié)會(AHA)/美國腦卒中協(xié)會(ASA)在《腦卒中》上發(fā)表關(guān)于TIA新的定義[2]:由于腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血引起的、未伴發(fā)急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙。新定義指出癥狀持續(xù)時(shí)間不再是診斷的關(guān)鍵。以往傳統(tǒng)的TIA診斷標(biāo)準(zhǔn)過于寬泛,應(yīng)修改TIA的臨床定義,并按照處理急性腦卒中的標(biāo)準(zhǔn)對TIA患者進(jìn)行緊急評估和干預(yù),以避免不良預(yù)后。

1 TIA病因及發(fā)病機(jī)制

1.1 TIA病因 目前TIA的病因尚不完全明確。TIA是由動脈粥樣硬化、動脈狹窄、血壓成分異常和血流動力學(xué)變化等多種因素導(dǎo)致的腦病急性綜合征,其病因主要有高血壓病、高脂血癥、糖尿病、心臟病等,應(yīng)重視病因?qū)W檢查。

1.2 TIA發(fā)病機(jī)制 TIA的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,主流學(xué)說主要有以下幾種:微栓子學(xué)說、血管痙攣學(xué)說、血流動力學(xué)改變、血液學(xué)異常等[3,4]。較為多見的為微栓子型和血流動力型。

微栓子TIA是由于頸內(nèi)動脈狹窄處附壁血栓及動脈粥樣硬化斑塊脫落,心源性栓子較少,頸內(nèi)動脈系和椎-基底動脈系統(tǒng)動脈硬化狹窄處附壁血栓或血流緩慢形成的血小板聚集物等游離脫落,可使腦動脈產(chǎn)生阻塞、痙攣,周圍組織缺血水腫,出現(xiàn)局灶性缺血、水腫,出現(xiàn)局灶性腦缺血;當(dāng)栓子被分解、溶解或被血流沖向遠(yuǎn)端時(shí),或缺血區(qū)建立了側(cè)支循環(huán)之后,缺血癥狀就消失或減輕,故腦缺血呈現(xiàn)一過性。血流動力學(xué)型TIA是由于腦血管發(fā)生粥樣硬化、狹窄、舒縮功能下降,腦血管對血流的阻力增加,若腦血管阻力增加到相當(dāng)水平,而其他代償功能又不能彌補(bǔ),由此造成的腦供血不足,就會出現(xiàn)局灶性腦缺血的病理性改變。在動脈嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上血壓波動所致遠(yuǎn)端一過性供血不足,其原因是病變血管自身調(diào)節(jié)能力下降,無法保持局部血流量的恒定 。現(xiàn)代研究認(rèn)為,微栓子型TIA以頸動脈系統(tǒng)多見,血流動力型TIA以椎-基底動脈系統(tǒng)多見[5]。

2 TIA臨床癥狀

TIA多發(fā)生于中老年男性,發(fā)病突然,迅速出現(xiàn)局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙的癥狀,持續(xù)時(shí)間短暫,一般為數(shù)分鐘或十幾分鐘緩解,不遺留后遺癥;反復(fù)發(fā)作,每次發(fā)作癥狀相似。短暫性腦缺血可分為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA和椎-基底動脈系統(tǒng)TIA[6]。頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA:通常持續(xù)時(shí)間短,發(fā)作頻率少,較多進(jìn)展為腦梗死。常見癥狀:對側(cè)單肢無力或輕偏癱,可伴有對側(cè)面部輕癱,或出現(xiàn)對側(cè)單肢或半身感覺異常。特征性癥狀:①病變側(cè)單眼一過性黑矇伴對側(cè)偏癱或感覺障礙。主側(cè)半球受累可出現(xiàn)失語。③椎-基底動脈系統(tǒng)TIA:持續(xù)時(shí)間長,發(fā)作頻率高,較少進(jìn)展為腦梗死。常見癥狀:多為眩暈、平衡失調(diào)、多數(shù)不伴有耳鳴。特征性癥狀:頭部轉(zhuǎn)動時(shí)跌倒發(fā)作,無意識喪失。短暫性全面性遺忘。雙眼視力障礙。

3 TIA診斷新思路

TIA的診斷主要依靠病史及臨床癥狀。據(jù)最新TIA的定義,明確TIA需要排除急性缺血性卒中的證據(jù),中國專家達(dá)成共識認(rèn)為DWI有異常信號,應(yīng)將TIA作為急性缺血性卒中對待[7]。國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為[8]:①急性腦缺血癥狀、體征在24 h內(nèi)完全緩解,同時(shí)影像學(xué)未見梗死病灶者(DWI正常)診斷為TIA;②急性腦缺血癥狀、體征無論持續(xù)時(shí)間長短,只要有梗死證據(jù)(DWI異常)均診斷為腦梗死;③在發(fā)病之初的數(shù)小時(shí)內(nèi),尤其在溶栓時(shí)間窗(3 h)內(nèi),癥狀、體征持續(xù)存在但影像學(xué)未見異常者,在排除其他原因后可以先冠以“急性缺血性腦血管綜合征”,之后可根據(jù)臨床和影像學(xué)復(fù)查結(jié)果給予進(jìn)一步的明確診斷;④TSI作為一種臨床現(xiàn)象可以進(jìn)行更深入的研究,但在臨床實(shí)際操作中,只要有DWI異常,即可診斷為腦梗死。

4 TIA西醫(yī)治療

TIA多次發(fā)作容易導(dǎo)致腦梗死,一旦確診TIA,即應(yīng)爭分奪秒開始治療。因此治療本病的目的是為預(yù)防復(fù)發(fā)或減少復(fù)發(fā)。本病在應(yīng)用抗血小板聚集藥和使用抗凝藥的同時(shí),應(yīng)針對病因進(jìn)行治療,如降血壓、降血脂、控制糖尿病、抗心律失常等。

4.1 血小板凝聚 阿司匹林(Aspirin)腸溶片:非心源性栓塞源首選阿司匹林150 mg/d～300 mg/d口服,急性期過后可改為預(yù)防量50 mg/d～150 mg/d口服[9],仍有TIA時(shí)可加大劑量;2007AHA卒中早期指南推薦給予325 mg[10];阿司匹林的副作用為消化不良、消化性潰瘍、惡心、腹痛等。氯吡格雷(Clopidogre):75 mg/d口服,通過不可逆地結(jié)合血小板表面二磷酸腺苷受體抑制血小板聚集,減少腦卒中發(fā)生率。其副作用較阿司匹林常見。雙嘧達(dá)莫(潘生丁)25 mg～50 mg,每日3次口服,可同阿司匹林腸溶片合用,預(yù)防腦卒中的發(fā)生。

4.2 抗凝 抗凝適用于TIA反復(fù)發(fā)作者,但應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測凝血酶原時(shí)間,以防出血。除TIA合并心房顫動患者外,抗凝治療對缺血性卒中和TIA的預(yù)防作用并不優(yōu)于抗血小板治療,反而增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。肝素100 mg加入生理鹽水500 mL中,緩慢靜脈輸注,以20滴/分的速度維持24 h～48 h,同時(shí)定期查凝血時(shí)間調(diào)整滴數(shù)。1周后可改用低分子肝素4 000 U～5 000 U,腹壁皮下注射,一天兩次,連用7 d～10 d。病情發(fā)展較緩慢者,可口服抗凝劑如新雙香豆素300 mg或華法令6 mg～12 mg,同時(shí)檢查凝血酶原時(shí)間及活動度,以調(diào)整口服藥物劑量。消化性潰瘍或嚴(yán)重高血壓者禁忌使用。

4.3 溶栓 目前并無證據(jù)推薦使用溶栓治療控制TIA。TIA發(fā)作癥狀持續(xù)時(shí)間超過1 h,應(yīng)積極溶栓,不應(yīng)拘泥于TIA的24 h標(biāo)準(zhǔn)而錯(cuò)失治療良機(jī)。近期頻繁發(fā)作的TIA可用尿激酶50 U～100U加入生理鹽水100mL靜脈輸注,每天1次,連用2 d～ 3 d。

4.4 擴(kuò)容及升壓 急性發(fā)作者可靜脈輸注低分子右旋糖酐500 mL每日1次,7次～10次為1個(gè)療程,低分子右旋糖酐可擴(kuò)充血容量、稀釋血液和改善微循環(huán),也可抑制血小板聚集。有心、腎疾患慎用。

4.5 改善腦循環(huán)及腦保護(hù)治療 缺血再灌注使鈣離子大量內(nèi)流引起細(xì)胞內(nèi)鈣超載,加重腦組織損傷。鈣離子拮抗劑可阻斷鈣離子通道,防止細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載,有保護(hù)腦細(xì)胞的作用,并可使血管擴(kuò)張。常用藥物為氟桂利嗪(西比靈)5 mg～10 mg口服,每晚1次。尼莫地平20 mg口服,每日3次。胞二磷膽堿0.5 g加入生理鹽水250 mL靜脈輸注,每日1次。

4.6 外科 明確診斷TIA是由于顱外部分的動脈病變所致者,可以考慮外科治療。目前,對腦動脈閉塞性病變采用的手術(shù)方法有:①頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)[11],血管造影為中重度狹窄(50%～99%)者,頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)可減少頸內(nèi)動脈TIA及發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)率,但對頸動脈狹窄＜50%者頸動脈剝脫術(shù)無效。②血管重建術(shù)和支架植入術(shù)對頸動脈狹窄有一定療效。

5 TIA病因病機(jī)及辨證論治

5.1 TIA的病因病機(jī) 祖國醫(yī)學(xué)稱TIA為中風(fēng)先兆,又稱小中風(fēng)[12],中醫(yī)病名為腦絡(luò)絀急。多由于人體正氣不足、情志所傷、飲食失節(jié)、勞倦內(nèi)傷所致。本病病位主要在肝、腎、脾三臟,在本為氣血衰少,肝腎陰虛,在標(biāo)為風(fēng)、火、痰、濕[13]。中風(fēng)先兆證屬本虛標(biāo)實(shí)之證,即正虛于內(nèi),風(fēng)盛于外。其本虛為氣虛或肝腎陰虛,標(biāo)實(shí)為風(fēng)、痰、瘀血等上擾清竅或痹阻氣血經(jīng)絡(luò)而發(fā)本病。臟腑虛衰,精元不固,陰陽失調(diào),氣血逆亂,肝陽上亢,內(nèi)風(fēng)煽動,風(fēng)陽挾帶痰濁瘀血等病邪上攻于腦,正邪交爭,勝負(fù)難分則出現(xiàn)中風(fēng)先兆。TIA是因血脈瘀阻,氣血短暫逆亂引起。氣虛不能行血,是促成血瘀的條件,血瘀阻絡(luò),氣血運(yùn)行不暢而發(fā)生逆亂,故元?dú)馓澨?脈絡(luò)瘀血是TIA的主病機(jī)[14]。因此,治療宜從益氣活血、化瘀通絡(luò)著手。

5.2 TIA的癥候分型及治則

5.2.1 肝陽上亢 證候,頭暈,耳鳴,視物昏花,失眠多夢,五心煩熱,口干咽燥,突然眩暈或發(fā)作性偏身麻木或一過性偏身癱軟,短暫性言語蹇澀,舌紅苔黃,脈弦數(shù)或弦細(xì)數(shù)。證候分析:肝陽偏盛上亢,則頭暈耳鳴,視物昏花;肝腎陰虛則腰膝酸軟,五心煩熱,口干咽燥;虛火上擾心神則失眠多夢,肝陽上亢,陽化風(fēng)動,風(fēng)陽煎的津液為痰,風(fēng)痰阻于經(jīng)脈則出現(xiàn)發(fā)作性偏身麻木或一過性偏身癱軟,風(fēng)痰阻于舌部絡(luò)脈則出現(xiàn)短暫性言語蹇澀。

治法:平肝潛陽,清風(fēng)熄火。方藥:天麻鉤藤飲加減[15]。本方平肝潛陽兼能熄風(fēng)清火,用于肝陽偏亢,風(fēng)陽上擾所致眩暈。方中天麻、鉤藤、石決明鎮(zhèn)肝潛陽熄風(fēng);牛膝、益母草下行,使偏亢之陽氣復(fù)為平衡;黃芩、山梔、菊花以清肝火,使肝火平息;杜仲、桑寄生補(bǔ)益肝腎;夜交藤、茯神以安神養(yǎng)心。如肝火上炎偏盛者,可加龍膽草、丹皮、夏枯草以清肝泄熱;若肝陽亢極化風(fēng)加羚羊角、牡蠣、代赭石等以鎮(zhèn)肝熄風(fēng);若肝腎陰虛者,加麥冬、牡蠣、玄參、首烏等以滋養(yǎng)肝腎之藥。

5.2.2 痰濁中阻 證候:頭暈脹痛,頭重如蒙,胸悶痰多,惡心欲嘔,食少多寐,突然出現(xiàn)陣發(fā)性眩暈,發(fā)作性偏身麻木無力,舌苔白膩,脈濡滑。證候分析:脾失升清降濁之功,痰濁中阻,上蒙清竅,則眩暈頭重如蒙;痰濕阻絡(luò)則偏身麻木無力,痰濁中阻,濁氣不降。舌苔白膩,脈象濡緩,均為痰濕內(nèi)阻之征象。治法:燥濕祛痰、健脾和胃。方藥:半夏白術(shù)天麻湯加減[16],藥用半夏、白術(shù)、天麻、陳皮、茯苓、甘草、大棗、生姜。本方燥濕祛痰為主,方中半夏燥濕化痰;白術(shù)健脾去濕;天麻平肝潛陽熄風(fēng)而止頭暈;茯苓、甘草、生姜、大棗均為健脾和胃之藥。如眩暈較甚加代赭石、澤瀉、旋復(fù)花、車前子等以除痰降逆;若胸悶食少甚者加白蔻仁、砂仁化濕醒胃;若痰郁化火者可加用黃連、黃芩、竹茹。

5.2.3 氣虛血瘀 證候:眩暈,面色蒼白,神疲乏力,氣短懶言,心悸少寐,突然出現(xiàn)短暫性言語蹇澀,一過性偏身麻木無力,舌質(zhì)紫黯,脈澀或細(xì)弱無力。證候分析:氣為血之帥,氣虛則運(yùn)血無力,血行遲滯不暢則成瘀血,瘀血阻于經(jīng)脈,經(jīng)脈失養(yǎng)則可出現(xiàn)一過性頭暈、偏癱或語言蹇澀。神疲乏力,氣短懶言,舌質(zhì)紫黯,脈澀或細(xì)弱無力氣血兩虛之癥。治則:補(bǔ)益氣血,活血通絡(luò)。方藥:補(bǔ)陽還五湯加減[17]。藥用生黃芪、川芎、赤芍、當(dāng)歸尾、地龍、桃仁、紅花、炒枳實(shí)。本方以補(bǔ)氣為主兼以活血通絡(luò)。生黃芪益氣健脾,使氣能行血,祛瘀而不傷正;當(dāng)歸尾活血祛瘀;川芎、赤芍、桃仁、紅花助歸尾活血祛瘀;地龍通經(jīng)活絡(luò)。若自汗時(shí)出,當(dāng)重用生黃芪,加防風(fēng)、浮小麥益氣固表斂汗;若一過性偏身麻木無力甚者加天麻、全蝎以熄風(fēng)通絡(luò)。

5.2.4 腎精不足 證候:頭暈耳鳴,精神萎靡,腰膝酸軟,五心煩熱,突發(fā)陣發(fā)性眩暈或短暫性語言蹇澀,伴耳鳴、發(fā)落、齒搖,舌質(zhì)淡,少苔或無苔,脈細(xì)弱。證候分析:腎精不足,不能生髓充腦,腦失所養(yǎng)則眩暈、耳鳴、精神萎靡;腎虛所養(yǎng)腰膝酸軟;腎其華在發(fā),腎精虧虛則發(fā)易脫落;腎精不足,舌本失養(yǎng)則語言蹇澀;舌質(zhì)淡,少苔或無苔,脈細(xì)弱均為腎精不足之征象。治法:補(bǔ)益腎精,滋陰活血通滯。方藥:左歸丸加減。藥用紫河車、熟地、山萸肉、山藥、牛膝、枸杞子、杜仲、菟絲子、鹿角膠。本方滋養(yǎng)肝腎,益精填髓。熟地、山萸肉、山藥滋陰補(bǔ)腎;紫河車、杜仲、牛膝補(bǔ)腎益精;枸杞子、杜仲、菟絲子補(bǔ)益肝腎。若眩暈較甚者加鱉甲、龜板、磁石、珍珠母等以潛鎮(zhèn)浮陽;若發(fā)作時(shí)語言蹇澀較甚者加菖蒲、郁金、遠(yuǎn)志等以化痰開竅;若腎失封藏,遺精滑泄者加芡實(shí)、桑螵蛸、沙菀、覆盆子等以固腎澀精。

5.3 TIA中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展 短暫性腦缺血在發(fā)作時(shí)應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合對癥處理,在發(fā)作間歇期應(yīng)重點(diǎn)辨證施治,根據(jù)辨證的結(jié)果予以不同的方藥,并適當(dāng)配服一些抗血小板聚集藥及鈣離子拮抗劑等,其中藥或中西藥并用的目的減少其發(fā)作次數(shù),阻止或延緩其發(fā)展為腦梗死。臨床實(shí)踐證明[18-21],中藥綜合治療較單純西藥治療療效顯著,能明顯降低短暫性腦缺血發(fā)作頻率。尤其在頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、血管重建術(shù)和支架植入術(shù)后運(yùn)用中藥治療有很好的療效,能有效減少并發(fā)癥及不良反應(yīng),但在預(yù)防復(fù)發(fā)方面有待進(jìn)一步的研究和觀察。臨床常用的通心絡(luò)、血栓通、舒血寧、葛根素等中藥提取物有抗血小板凝集、降低纖維蛋白原改善血流動力學(xué)的功能,能擴(kuò)張血管、降低血管外周阻力等。中西醫(yī)結(jié)合治療短暫性腦缺血發(fā)作,可起到相輔相成、取長補(bǔ)短,提高臨床療效,降低復(fù)發(fā),明顯改善患者癥狀的作用。

6 問題與展望

TIA的發(fā)生率近年來呈上升趨勢,許多患者缺乏有效及時(shí)的治療,最終導(dǎo)致了不良后果。近年來對腦血管病的防治研究工作日益深入,對 TIA的防治來說,近幾年中醫(yī)藥辨證治療TIA的療效也較為滿意,對預(yù)防TIA發(fā)作和減少TIA的發(fā)作也起到積極作用,受到醫(yī)學(xué)界的重視。中醫(yī)證型多樣化,西醫(yī)理論多樣性,雖然大體上有比較統(tǒng)一的分型,但還有許多分歧,無法形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),在治療中沒有更明確的指導(dǎo)原則。因此,在今后醫(yī)療活動中應(yīng)努力中醫(yī)理論有機(jī)結(jié)合到臨床治療中去,將中醫(yī)理論與西醫(yī)知識融會貫通,最終找到一條治療短暫性腦缺血發(fā)作的最佳方案。

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