陳燦明，張 磊

揚(yáng)州市婦幼保健院，江蘇揚(yáng)州 225002

宮內(nèi)節(jié)育器（intrauterine device，IUD）是目前我國(guó)育齡婦女的主要避孕方法，因其安全、有效、經(jīng)濟(jì)而被廣泛使用。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)育齡婦女IUD使用率達(dá)40%。隨著IUD品種和類型的增多及使用年限的限制，節(jié)育器異位發(fā)生率有所升高[1]。節(jié)育器異位發(fā)生后一般都需要通過(guò)手術(shù)取出，往往給患者造成一定程度的身心傷害。腹腔鏡手術(shù)是近年來(lái)在臨床上廣泛開(kāi)展的新技術(shù)，越來(lái)越多的婦科手術(shù)都可以在腹腔鏡下完成，其中包括節(jié)育器異位取出。我院1999年6月～2009年12月借助腹腔鏡成功取出異位節(jié)育器36例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院1999年6月～2009年12月腹腔鏡治療的異位節(jié)育器患者 36 例，年齡 23～59 歲，平均（41.25±3.46）歲，發(fā)現(xiàn)節(jié)育器異位前節(jié)育器放置時(shí)間1個(gè)月～38年，已絕經(jīng)者5例，絕經(jīng)時(shí)間2～5年。

1.2 術(shù)前診斷

其中32例B超術(shù)前診斷，6例B超見(jiàn)宮內(nèi)節(jié)育器，宮腔鏡未見(jiàn)宮內(nèi)環(huán)盆腔攝片證實(shí)盆腔金屬異物后腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)環(huán)異位。

1.3 臨床癥狀

取環(huán)失敗病史、腰骶脹痛、月經(jīng)紊亂、下腹脹痛伴腹瀉、陰道不規(guī)則流血等。

1.4 手術(shù)方法

手術(shù)前每個(gè)患者均行X線和B超檢查，確定IUD形狀、位置，麻醉后置入腹腔鏡探查尋找異位節(jié)育器并了解其在盆腹腔內(nèi)的位置、周圍組織粘連情況、子宮及其他臟器有無(wú)穿孔或出血，決定取出方式。多數(shù)直接取出，必要時(shí)松解周圍粘連及切開(kāi)表面漿/腹膜層取出，電凝和（或）縫合止血。難取IUD術(shù)中及術(shù)后通過(guò)X攝片確定是否有殘留。

2 結(jié)果

本組異位節(jié)育器均在腹腔鏡下順利取出，22例為金屬圓環(huán)，14例為T(mén)型環(huán)。手術(shù)時(shí)間20～60 min。異位部位：部分嵌入肌層穿過(guò)漿膜層23例，其中1例穿透小腸漿膜層；完全穿透肌層、異位于子宮外13例；其中子宮直腸陷凹5例；膀胱5例；大網(wǎng)膜2例；前壁腹膜褶皺1例。取出方法：異位但部分嵌頓于宮壁者直接牽拉取出，相對(duì)較易，但仍有6例斷裂，需切開(kāi)子宮肌層取出，其中2例術(shù)中攝片殘余＜2 mm，術(shù)后隨訪多年，無(wú)不適。膀胱異位者均為T(mén)型環(huán)，部分嵌頓于膀胱漿膜下，切開(kāi)漿膜層取出后縫合及電凝止血，術(shù)后均見(jiàn)肉眼血尿。保留尿管5天抗炎止血后癥狀消失，隨診恢復(fù)良好。2例大網(wǎng)膜及1例前壁腹膜褶皺者找環(huán)困難，床邊攝片定位后仔細(xì)尋找發(fā)現(xiàn)，予以分離取出，1例切除部分大網(wǎng)膜粘連組織。

3 討論

3.1 節(jié)育器異位的原因及預(yù)防

宮內(nèi)節(jié)育器異位可能原因除子宮位置不佳術(shù)中子宮穿孔導(dǎo)致以外，哺乳期和妊娠期子宮壁較軟易于穿透，節(jié)育器較大壓迫子宮肌層導(dǎo)致缺血壞死，加之子宮排異收縮，也可促使節(jié)育器嵌入子宮壁或穿透子宮壁進(jìn)入腹腔。T型環(huán)下移，寬大的橫臂嵌入狹窄的子宮下段引起異位，部分可穿入膀胱，引起血尿、取環(huán)難度增大。絕經(jīng)后子宮萎縮是導(dǎo)致異位的另一原因，故節(jié)育器不宜放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，絕經(jīng)后應(yīng)及時(shí)取出。此外瘢痕子宮易造成節(jié)育器異位，異位還可能與子宮的自然收縮、膀胱收縮、內(nèi)臟蠕動(dòng)和腹腔液的流動(dòng)等有關(guān)[2]。

預(yù)防IUD異位應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：①嚴(yán)格遵守手術(shù)操作規(guī)程，探明子宮位置和大小。②選擇合適類型、大小和優(yōu)質(zhì)的IUD。③哺乳期子宮軟，穿孔不易發(fā)現(xiàn)，放置時(shí)小心謹(jǐn)慎，操作輕柔。④絕經(jīng)后子宮宮頸萎縮，IUD因子宮縮小易發(fā)生嵌頓，所以在絕經(jīng)1年以內(nèi)應(yīng)及時(shí)取器。取器前用雌激素可改變宮頸萎縮狀態(tài)，用米非司酮或米索前列醇也可使宮頸軟化、宮口松弛，提高取器成功率，減少并發(fā)癥。⑤對(duì)操作困難疑有異位，應(yīng)根據(jù)異位情況及時(shí)行宮腔鏡下取器以減少不必要的取器出現(xiàn)的斷裂。

3.2 節(jié)育器異位的診斷

目前診斷節(jié)育器異位的主要方法有B超、X線透視攝片、子宮輸卵管碘油造影、宮腔鏡。B超可以基本清楚地辨別出子宮腔及其輪廓，確定出節(jié)育器的位置與子宮的關(guān)系。對(duì)于那些遠(yuǎn)離子宮、由塑料或硅膠制成的異位節(jié)育器，不能完全確立異位。X線攝片檢查可能對(duì)金屬節(jié)育器較為適宜。CT及MRI定位準(zhǔn)確，同樣能夠提供幫助。對(duì)懷疑IUD殘留或嵌頓的患者，不易盲目取環(huán)，應(yīng)首先宮腔鏡檢查，可直接觀察到IUD在宮腔內(nèi)的形態(tài)和位置，對(duì)IUD粘連于子宮內(nèi)膜或嵌頓肌層、粘連部位、植入宮壁的深度、粘連的面積、IUD斷裂后存在宮腔的部位、子宮內(nèi)有無(wú)IUD均可作出明確診斷，若宮腔鏡檢查在宮內(nèi)未見(jiàn)IUD則診斷IUD異位。腹腔鏡手術(shù)借助于攝像系統(tǒng)，在腹腔鏡輔助下取器手術(shù)野的暴露比傳統(tǒng)手術(shù)充分，有助于尋找異位的IUD，同時(shí)進(jìn)行治療。

3.3 節(jié)育器異位的查找

宮內(nèi)節(jié)育器可異位于盆腔的各個(gè)部位，導(dǎo)致查找困難，術(shù)前應(yīng)在B超，X線下定位IUD移位部位，有無(wú)脫離子宮肌層。術(shù)中應(yīng)在鏡下按順時(shí)針或逆時(shí)針?lè)较蛞来巫屑?xì)查找，防止遺漏，同時(shí)行X線攝片定位進(jìn)行查找；如異位大網(wǎng)膜者，由于大網(wǎng)膜包裹，移位，查找更加困難，可使患者術(shù)中頭低足高位可能使大網(wǎng)膜上移至腹腔，導(dǎo)致異位環(huán)上移，再結(jié)合攝片動(dòng)態(tài)查找。

3.4 節(jié)育器異位的取出

以往常采用剖腹或經(jīng)陰道后穹隆手術(shù)取出，對(duì)患者損傷大，且住院時(shí)間長(zhǎng)。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的提高，使腹腔鏡下異位節(jié)育器取出成為可能，本組36例全部經(jīng)腹腔鏡手術(shù)成功取出，膀胱內(nèi)異位及與腸管粘連者術(shù)中應(yīng)剪開(kāi)漿膜層后小心取出，并予以縫合，需注意損傷防止并發(fā)癥發(fā)生。異位是否一定要取出，目前看法不一，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為異位的節(jié)育器可能引起周圍組織粘連損傷等確診后根據(jù)其所在部位應(yīng)及早取出，術(shù)中如發(fā)生節(jié)育器斷裂，需常規(guī)X線檢查，確定是否殘留及殘留位置[3]。但有學(xué)者認(rèn)為無(wú)癥狀的異位可不取出[4]，本組資料中，兩例術(shù)中子宮肌層嵌頓殘留＜2 mm，后隨訪多年，無(wú)癥狀，但需充分告知，密切隨訪。

3.5 腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

在婦科未開(kāi)展微創(chuàng)手術(shù)前，取出異位到腹腔內(nèi)的節(jié)育器需開(kāi)腹手術(shù)或經(jīng)陰道手術(shù)，創(chuàng)傷大，術(shù)中暴露困難，術(shù)后易發(fā)生腸粘連，住院時(shí)間較長(zhǎng)，患者心理負(fù)擔(dān)大，電視腹腔鏡對(duì)確診節(jié)育器異位及取出均有獨(dú)特的優(yōu)越性，創(chuàng)傷小，術(shù)野清晰直觀，能仔細(xì)分離粘連及處理其他并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)間短、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，是一種集檢查、診斷和手術(shù)治療為一體的微創(chuàng)傷性手術(shù)。應(yīng)用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行取出是一種優(yōu)于其他手術(shù)值得推廣的方法。

[1]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:2657.

[2]封全靈,申愛(ài)榮,謝華.腹腔鏡在宮內(nèi)節(jié)育器異位診治中的應(yīng)用[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2005,11(8):834-836.

[3]萬(wàn)虹,熊薇.宮內(nèi)節(jié)育器異位37例臨床分析[J].華西醫(yī)學(xué),2009,24(9):2400-2402.

[4]楊婷.宮內(nèi)節(jié)育器異位的診治研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(14):37-38.