陳惠萍

(河南省許昌市中心醫(yī)院腎內(nèi)科 河南許昌 461000)

老年終末期腎病患者在血液透析間隔期間存在的問題及對策①

陳惠萍

(河南省許昌市中心醫(yī)院腎內(nèi)科 河南許昌 461000)

回顧性分析了162例終末期腎病(ESRD)老年患者血液透析期間的護理中存在的問題,并提出了相應(yīng)的對策。存在的問題有忽視患者心理需求、存在安全隱患、不重視患者自我管理能力的培養(yǎng)等,提出的對策有加強忽視責任心、愛心的培養(yǎng),嚴格按分級護理要求工作,采取個體指導(dǎo)、集體講解和文字宣傳等方式,使患者認識到潛在的危險因素,主動預(yù)防不良事件的發(fā)生,保證護理安全。

老年 血液透析 安全 對策

在我國維持性血液透析是終末期腎病患者的主要替代治療方法。一般情況下,尿毒癥患者需要每周透析3次,每次透析4～5h[1]。透析前各項指標均遠遠超過正常,臨床表現(xiàn)復(fù)雜,稍有不慎,會發(fā)生各種意外情況,透析間隔的時間越長,患者發(fā)生意外事件的機會就會越多,透析的風險也會大大增加,本文專題探討老年終末期腎病患者血液透析期間存在的問題與改進措施

1 臨床資料

2008年6 月至2010年10月,我院腎內(nèi)科收治的老年終末期腎病并行血液透析患者共162例。其中男90例,女72例,年齡60～82歲,平均73.5歲。有動靜脈內(nèi)瘺者68例,頸內(nèi)靜脈置長期管者84例,頸內(nèi)靜脈臨時置管2例,股靜脈臨時置管8例。

2 存在的問題與分析

2.1 不能正確認識血液透析

多數(shù)患者認為一旦進行血液透析,就萬事大吉,不再會有肌酐、尿素氮等升高的情況。把一切問題都交給了透析醫(yī)生和護士,飲食、用藥及個人衛(wèi)生都沒有自我管理意識。

2.2 飲食誤區(qū)

許多患者認為血液透析能夠清除掉體內(nèi)的多余水分和“毒素”,飲食可以不受控制,隨意進食自己喜愛的食品和飲料,結(jié)果導(dǎo)致體重增加過快,體內(nèi)水分和代謝產(chǎn)物快速大量積聚,血壓升高、血鉀升高,加重心臟、腎臟負擔,甚至導(dǎo)致嚴重心力衰竭。

2.3 不能科學地安排日常生活

部分患者經(jīng)過血液透析,癥狀緩解后,過多地參與到社會活動中。調(diào)查發(fā)現(xiàn)有4例患者曾參與麻將賭錢,還有3例患者從事重體力活動,這都是很危險的,一旦由于心理和體力不支,意外情況就會發(fā)生。相反,還有一大部分患者將自己固定在很小的生活范圍內(nèi),不愿與人交往,也不嘗試力所能及的體力活動,不關(guān)心周圍的人和事物。

2.4 隨意延長透析間隔時間

一般建議每周3次透析;對于殘腎功能較好、尿量200mL/d以上且透析間期體重增長不超過3%～5%、心功能較好者,可予每周2次透析,但不作為常規(guī)透析方案[2]。幾乎每個患者都希望自己的腎臟恢復(fù)功能從而停止透析,然而如果沒有進行腎臟移植,這幾乎是不可能的。但仍有不少癥狀稍緩解的患者由于經(jīng)濟原因要求透析醫(yī)師延長其透析間隔時間。有的患者不顧已經(jīng)預(yù)沖完畢的透析器拒絕透析,主觀地認為自己可以再等幾天沒問題。特別是出院患者,護士要電話多次催促才會來院透析,其中最多的一例患者間隔了23d。而此類患者發(fā)生心衰、肺部感染、營養(yǎng)不良的機率遠遠超過規(guī)律血液透析者。我院有38%的患者曾因透析間隔時間延長而發(fā)生心力衰竭等進行緊急血液透析。

2.5 隨意減量或停用降壓及糾正貧血的藥物等

住院期間患者治療、護理都比較配合。出院后由于種種條件限制,支持性治療都很不理想,私自停藥或減量。收縮壓、舒張壓達不到控制標準,貧血癥狀持續(xù)加重等。

2.6 營養(yǎng)不良

營養(yǎng)不良是血液透析患者的一個常見問題,也是影響ESRD患者死亡率的重要因素[3]。我院血液透析患者80%都有不同程度的營養(yǎng)不良,許多患者適應(yīng)了透析前的低蛋白飲食,透析后未增加蛋白質(zhì)的入量,60%的患者不能將食物合理搭配,也不能說出常用食物中蛋白質(zhì)的含量。

2.7 安全問題

162例患者中血紅蛋白在90～120g/L20例,60～90g/L82例,30～60g/L42例,低于30g/L18例。不同程度的貧血都會有不同程度的活動無耐力,如果患者在行走或變換體位較快時,很可能發(fā)生跌倒、墜床、脫管等不良事件發(fā)生。自2008年,我科有8例患者在活動時發(fā)生暈厥,3例在入廁過程中發(fā)生頭暈加重,2例在夜間發(fā)生墜床,1例因地面濕滑而摔倒,1例因輕生用小刀將內(nèi)瘺劃破。

3 對策

3.1 加強患者的健康教育,正確對待血液透析

必須使患者及家屬認識到血液透析只是替代了腎臟的部分排泄功能,并不能替代腎臟的分泌功能,如促紅素等,血液透析清除的是以小分子物質(zhì)為主的代謝廢物,對中分子及大分子物質(zhì)的清除還要行血液濾過。指導(dǎo)患者糾正不良生活習慣,戒煙、酒。注重飲食、用藥和病情觀察、心理等因素等對疾病的影響。

3.2 強化飲食指導(dǎo),改善營養(yǎng)不良

住院期間護士必須反復(fù)多次、不厭其煩地全面宣教飲食營養(yǎng)的重要性,按個體化原則,幫助患者制訂膳食。囑患者透析開始后必須增加蛋白質(zhì)的補給,告訴他們攝入蛋白質(zhì)和限制水鈉的重要性。使透析期間體重增長不超過5%或每日體重增長不超過1kg;控制飲食中鉀攝入。保證每日蛋白質(zhì)入量達到1.0～1.2g/kg體重,并保證足夠的碳水化合物攝入[4]。

3.3 指導(dǎo)患者勞逸結(jié)合,個體化安排日?；顒?/h3>

首先要保證患者有充足的睡眠,充分休息。病情穩(wěn)定后逐漸增加活動量,最好有人在旁陪伴,避免勞累。需要時可借助輔助器增加身體的穩(wěn)定性?；顒訜o耐力明顯者,最好在室內(nèi)活動。極重度貧血患者需臥床休息。老年血液透析患者多數(shù)身體抵抗力差,容易合并各種感染,盡量不要去公眾場合。有研究顯示,透析過程中騎腳踏車可以提高透析的充分性,因此,可指導(dǎo)身體條件允許的患者應(yīng)盡可能地參加一些有益體育活動或戶外運動,可參加散步、打太極拳、做健身操,避免久坐或長期臥床。

3.4 根據(jù)透析醫(yī)生的安排,為患者制定合理的透析方案

目前血液透析的金標準是在透析中心每周3次,每次3～5h透析[5]。對患者提出延長透析間隔時間的要求認真考慮后,給予患者認可的解釋,并要取得患者家屬的配合。因為沒有良好的社會支持和家人配合,很難保證血液透析能夠長期地堅持下去。對由于種種原因不能堅持每周透析3次的,要明確告知患者一旦發(fā)生意識改變、發(fā)熱、抽搐、頭痛、持續(xù)嘔吐等盡早到醫(yī)院治療。

3.5 幫助患者建立良好的遵醫(yī)行為

充分透析是預(yù)防維持性血透患者心腦血管事件發(fā)生的重要措施[6]。要使患者認識到無規(guī)律的透析、反反復(fù)復(fù)的感染、心衰和長期得不到糾正的嚴重貧血,都是導(dǎo)致病情惡化、威脅生命的主要原因。護士可幫助出院患者建立一份治療計劃表,列出透析日期、用藥種類、服藥時間及每日體重、血壓情況,提供管床護士或責任護士聯(lián)系電話,隨時接受患者的咨詢,給予正確的指導(dǎo)。

3.6 落實各項預(yù)防措施,確?；颊甙踩?/h3>

注重培養(yǎng)護士責任心和安全防范意識,一切以預(yù)防為主。密切觀察患者深靜脈置管處、造瘺處情況及情緒變化,評估患者自理能力,評估是否存在跌倒、墜床、脫管的危險因素等。指導(dǎo)患者逐漸增加活動量,避免勞累、受涼,活動時要有人陪伴。護士站要提供床檔、活動支具、坐便椅等器具,有跌倒、墜床高危者使用警示牌等,一旦發(fā)生不良事件,立即按相關(guān)程序處理。

4 小結(jié)

老年透析患者由于其年齡等問題和疾病的復(fù)雜性和特殊性,他們的生活質(zhì)量與預(yù)后取決于透析充分性、營養(yǎng)狀況與患者的自我管理能力。加強維持性血液透析患者的管理及檢測是保證透析效果、提高患者生活質(zhì)量、改善患者預(yù)后的重要手段,包括建立完整的病歷檔案和透析間期患者的教育管理,定期檢測、評估各種并發(fā)癥和合并癥情況,并作出相應(yīng)處理[7]。護士在透析間隔期間科學的指導(dǎo)、密切的觀察、細心的護理對患者病情的穩(wěn)定、保證患者安全起著至關(guān)重要的作用。

[1]唐盛,龔智峰,彭小梅,等.廣西15個透析中心維持性血液透析患者治療現(xiàn)況調(diào)查[J].中國血液凈化,2010,9(6):342～343.

[2]陳香美,丁小強,馬志芳,等.血液凈化標準操作規(guī)程(2010版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010,1:65.

[3]尹道馨,張東亮,劉文虎.每日透析在維持性血液透析患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].中國血液凈化,2010,9(4):217.

[4]陳香美,丁小強,馬志芳,等.血液凈化標準操作規(guī)程(2010版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010,1:70.

[5] 孟建中,李丹丹,郭愛華.重新認識血液透析急性合并癥及其處理原則[J].中國血液凈化,2010,9(5):269.

[6]賀海東,張汝中.維持性血液透析患者透析充分性與血漿腦鈉肽水平關(guān)系[J].中華腎臟病雜志,2010,26(6):459.

[7]陳香美,丁小強,馬志芳,等.血液凈化標準操作規(guī)程(2010版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010,1:70.

R587

A

1674-0742(2011)05(c)-0190-02

陳惠萍:女,40歲,主管護師,腎內(nèi)病區(qū)護士長。

2011-01-02