殷建明,羅陸一,張衛(wèi)斌,楊志剛

腦梗死是由于腦動脈粥樣硬化,血管內(nèi)膜損傷使腦動脈管腔狹窄,進(jìn)而因多種因素使局部血栓形成,使動脈狹窄加重或完全閉塞,導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、壞死,引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。腦梗死屬于中醫(yī)“中風(fēng)”“卒中”范疇。本研究通過對舌、耳、人中溝、口角、鼻唇溝、眉、眼瞼、目銳眥、口唇等特殊部位望診信息的采集,進(jìn)行綜合分析,探討其在已經(jīng)形成或即將形成腦梗死中的診斷或預(yù)測意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 76例患者均來自深圳市中醫(yī)院心血管病科和腦血管病科2009年—2011年門診及住院患者。其中男45例,女31例,年齡為40歲～80歲。均為符合本研究望診內(nèi)容有異常者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1986年中華全國中醫(yī)學(xué)會內(nèi)科學(xué)會修訂的《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)》。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》。

1.3 納入病例標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中醫(yī)及西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);簽署知情同意書。

1.4 排除病例標(biāo)準(zhǔn) 短暫性腦缺血發(fā)作或出血性中風(fēng)及混合性中風(fēng)患者;經(jīng)檢查證實(shí)由腦腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲病、代謝障礙等原因引起的腦栓塞者;妊娠或哺乳期婦女;合并有重度貧血、全身免疫性疾病、血液病、惡性腫瘤病史,面神經(jīng)麻痹、肝腎功能不全及精神病患者;有固定金屬假牙或頭顱內(nèi)有其他金屬類物體植入的患者;受試者依從性差,不能配合檢測者。

1.5 資料采集

1.5.1 設(shè)計統(tǒng)一的腦梗死望診觀察表配備比色板,舌診圖譜,數(shù)碼照相機(jī),計算機(jī)錄入系統(tǒng),量角器,直尺。由兩名中級以上職稱醫(yī)師同步觀察望診結(jié)果,經(jīng)1名主任醫(yī)師審核后填入觀察表內(nèi),并記錄其他一般資料,采用雙人雙機(jī)錄入,取平均值。

1.5.2 望診資料采集環(huán)境 設(shè)立專用望診室(面積16m2),以充足自然光為主光源,輔光源采用房間頂置節(jié)能燈(25W×4個×2具),環(huán)境安靜。資料采集時間為早晨09:00～11:00時。望診醫(yī)師要求:心情舒暢,無色盲,無眼疾?；颊咭?心情平靜,呼吸均勻,不化妝,未吸煙及飲酒,未進(jìn)食染舌苔飲食及藥物,未服用影響面部及體表色度的藥物,靜坐30min。淡鹽水漱口3次,面向自然光方向采取坐位。

將觀察表中的項(xiàng)目內(nèi)容及所拍攝的數(shù)碼圖片,獲得的數(shù)據(jù)對應(yīng)錄入觀察表。

1.6 各部位望診方法及評分標(biāo)準(zhǔn) 望診方法:醫(yī)師用肉眼觀察,結(jié)合使用數(shù)碼照相機(jī)采用自動模式,3倍焦距,相機(jī)距離各望診部位垂直距離30cm拍照(均不使用閃光燈)。

1.6.1 望舌 患者端坐平視,將舌自然伸出,避免用力伸舌及伸舌時間過長。

1.6.1.1 舌體歪斜 將拍攝的照片錄入計算機(jī)。以鼻尖為頂點(diǎn),印堂與鼻尖的連線及延長線為參照線(A線),舌體正中線及延長線為觀測線(B線),用量角器測量A線與B線所構(gòu)成的夾角大小。評分標(biāo)準(zhǔn):夾角為0°為0分;0°＜夾角≤5°為1分;5°＜夾角≤10°為 2分;10°＜夾角≤15°為 3分;夾角＞15°為4 分。

1.6.1.2 舌體抖動 評分標(biāo)準(zhǔn):無為0分;有為1分。

1.6.1.3 舌質(zhì) 以比色板、舌診圖譜作為參照標(biāo)準(zhǔn)。評分標(biāo)準(zhǔn):淡紅為0分;淡暗為1分;紫暗或瘀點(diǎn)、瘀斑為2分。

1.6.1.4 舌苔 評分標(biāo)準(zhǔn):薄白為0分;薄白膩、薄黃膩為各 1分;白厚膩、黃厚膩、鏡面舌、剝(落)苔、灰黑苔為各2分。

1.6.2 望口角 評分標(biāo)準(zhǔn):口角無歪斜為0分;笑容時歪斜為1分;無笑容歪斜為2分。

1.6.3 望口唇 評分標(biāo)準(zhǔn):薄厚均勻?yàn)?分;左右厚薄不均勻?yàn)?分。

1.6.4 望鼻唇溝 評分標(biāo)準(zhǔn):有或無笑容時雙側(cè)對稱為0分;有笑容時一側(cè)變淺為1分;無笑容時一側(cè)變淺為2分。

1.6.5 望人中溝 評分標(biāo)準(zhǔn):無歪斜、色正、無變淺為0分;色暗為1分;變淺為2分;歪斜為2分。

1.6.6 望耳部腦功能區(qū)(耳垂) 評分標(biāo)準(zhǔn):無陽性反應(yīng)為0分;有陽性反應(yīng)為1分。陽性反應(yīng)包括:變色、變形、血管充盈、結(jié)節(jié)、丘疹、脫屑。

1.6.7 望眉 評分標(biāo)準(zhǔn):左右對稱、高度一致為0分;左右眉高低不同為1分。

1.6.8 望眼瞼 評分標(biāo)準(zhǔn):無下垂、左右對稱為0分;下垂、左右不對稱為1分。

1.6.9 望目銳眥 評分標(biāo)準(zhǔn):無下垂為0分;下垂、左右不對稱為1分。

1.7 資料處理 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者:①按照上述各部位望診方法及評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分,計算出總積分值,逐項(xiàng)填入觀察表內(nèi)。對患者進(jìn)行頭顱磁共振成像(MRI)檢查,發(fā)現(xiàn)有腦梗死者視為觀察終點(diǎn),記錄為陽性,本例患者觀察結(jié)束;未發(fā)現(xiàn)有腦梗死者,記錄為陰性。②6個月后對①中記錄為陰性的患者,再次按照上述方法進(jìn)行望診評分及頭顱MRI檢查。③1年后對②中記錄為陰性的患者進(jìn)行望診評分及頭顱MRI檢查,記錄方法同①。

2 結(jié) 果

76例望診有異常的患者行即刻頭顱MRI檢查,確診患有腦梗死者13例(17.1%),其望診總積分值在16分～22分,MRI檢出病灶65個,數(shù)目 1個～8個,直徑 2mm～17mm,2個或以上病灶者11例。病灶分布:基底節(jié)區(qū)34個,內(nèi)囊8個,側(cè)腦室旁4個,外囊區(qū) 6個,橋腦 3個,顳葉3個,頂葉1個,丘腦 2個,枕葉3個,中腦1個。其余63例望診有異常的頭顱MRI陰性患者中,6個月后行頭顱MRI檢查,新出現(xiàn)腦梗死者3例(4.8%)。3例患者6個月前其望診總積分值在6分～12分,6個月后其望診總積分值在12分～20分。MRI檢出病灶17個,數(shù)目 1個～5個,直徑 2mm～13mm,2個或以上病灶者 3例。病灶分布:基底節(jié)區(qū)10個,內(nèi)囊2個,外囊區(qū) 1個,顳葉2個,丘腦1個,枕葉1個。第6個月時段的60例望診有異常的頭顱MRI陰性患者中,1年后行頭顱MRI檢查,新出現(xiàn)腦梗死者5例(8.3%)。5例患者1年前其望診總積分值在6分～12分,1年后其望診總積分值在12分～22分。MRI檢出病灶29個,數(shù)目1個～6個,直徑 2mm～14mm,2個或以上病灶者4例。病灶分布:基底節(jié)區(qū)21個,內(nèi)囊1個,側(cè)腦室旁1個,外囊區(qū) 1個,橋腦1個,顳葉2個,丘腦 1個,枕葉 1個。76例望診有異常的患者病例納入時及納入1年后出現(xiàn)腦梗死總計21例(27.6%)

3 討 論

中醫(yī)古醫(yī)籍對望診的論述極為豐富,《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰“善診者,察色按脈,先別陰陽”,《難經(jīng)》有“望而知之謂之神”之說,就是對望診重要性的概括。《靈樞·本臟》篇“視其外應(yīng),以知其內(nèi)臟,則知所病矣”,提示望診是臨床診病的重要依據(jù)。中醫(yī)診病主要有望、聞、問、切四種診法,簡稱為“四診”。人體是一個有機(jī)的整體,局部的病變可以影響全身;內(nèi)臟的病變可以從五官、四肢、體表等各個部位反映出來。所以,通過望、聞、問、切四診合參,診察疾病表現(xiàn)在各個方面的癥狀,就可以了解疾病的病因、性質(zhì)和它的內(nèi)在聯(lián)系,從而為進(jìn)一步辨證論治提供依據(jù)。因此四診是中醫(yī)診察病情、判斷病種和辨別證候的基礎(chǔ)。望診在四診中居于首位,在中醫(yī)診斷中有重要的作用和意義。望診,就是醫(yī)生用眼睛觀察患者全身和局部神、色、形、態(tài)的變化。中醫(yī)望診以整體生命觀為理論基礎(chǔ),體表任何一個相應(yīng)的局部變化都有可能反映身體臟腑功能改變或疾病信息。通過望診,司內(nèi)揣外、見微知著、以常達(dá)變,來測知機(jī)體的異常變化。

趙珊珊[1]介紹羅陸一教授望診慢性腦供血不足患者的經(jīng)驗(yàn),從望鼻唇溝、口角、口唇、眼瞼、手指、指甲、舌等方面望診及四診合參,綜合評估,辨證治療。中醫(yī)望診在腦梗死的診斷中具有發(fā)現(xiàn)早、診斷準(zhǔn)確性好、可重復(fù)性高、簡便廉驗(yàn)、“未病先知”的特點(diǎn)?！爸挝床　毙柘取霸\未病”,中醫(yī)望診具有“診未病之病”的獨(dú)特優(yōu)勢。即將罹患或已經(jīng)形成腦梗死的患者,往往在身體的許多部位(如:舌、耳、人中溝、口角、鼻唇溝、眉、眼瞼、目銳眥、口唇等)出現(xiàn)一些特殊變化。通過對這些特殊部位望診信息的采集,進(jìn)行綜合分析,可以準(zhǔn)確的診斷或預(yù)測已經(jīng)形成或即將形成的腦梗死。頭面部望診可作為腦梗死患者臨床診斷的第一窗口,可為中醫(yī)立法、選方、用藥提供依據(jù),也可作為腦梗死治療效果評價的判斷工具。許多學(xué)者在耳穴望診[2]、耳廓特異性變化望診[3]、舌診[4,5]、面部望診[6]等方面進(jìn)行了許多積極的探索,取得了許多具有規(guī)律性的結(jié)論。

由于目前收集的病例數(shù)僅76例,尚不能從統(tǒng)計學(xué)方面準(zhǔn)確的描述望診積分階梯值大小與腦梗死發(fā)病之間的關(guān)系。本研究仍在繼續(xù),病例仍在收集中,并在追蹤其1.5年、2年時段的病情變化和MRI檢查結(jié)果,進(jìn)一步探討積分階梯值大小與腦梗死發(fā)病之間的關(guān)系,以及頭面部望診在預(yù)測及診斷腦梗死中的規(guī)律。

[1] 趙珊珊.羅陸一辨治慢性腦供血不足的望診經(jīng)驗(yàn)[J].江西中醫(yī)藥,2009:11-13.

[2] 董連虹.耳穴望診及其在臨床治療中的應(yīng)用[J].針灸臨床雜志,2002,18(2):13.

[3] 劉禮梅,張慶萍.中風(fēng)患者耳廓特異性變化的臨床觀察與研究[J].針灸臨床雜志,2009,25(10):6-7.

[4] 冷輝林,吳快英.以舌象變化揣急性腦血管病之預(yù)后及轉(zhuǎn)歸[J].遼寧中醫(yī)雜志,2008,35(10):1544-1545.

[5] 徐西元.中風(fēng)舌象的動態(tài)變化規(guī)律及意義[J].國際中醫(yī)中藥雜志,2009(5):44.

[6] 唐群,顧星.中醫(yī)面部望診客觀化研究概況[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2007(10):42-44.