闞民強(qiáng),楊潤(rùn)華

急性左心功能衰竭是臨床上常見(jiàn)的急危重癥之一,尤其多見(jiàn)于門(mén)急診,此病來(lái)勢(shì)急,發(fā)病兇,進(jìn)展快,常常危及病人生命,臨床上呈典型發(fā)作的急性左心功能衰竭常易被診治。然而因早期急性左心功能衰竭的臨床表現(xiàn)常常不典型,易被誤診為其他疾病,延誤了診治,加重病情,甚至導(dǎo)致病人死亡的事件時(shí)有發(fā)生。因?yàn)殚T(mén)急診就診的特點(diǎn),其誤診發(fā)生率更高,產(chǎn)生的后果更為嚴(yán)重,本文分析近期在我院門(mén)診就診及住院病人發(fā)生左心功能衰竭誤診的原因,以期提高臨床診斷率,降低死亡率。

我院2010年9月—2011年2月共收治急性左心功能衰竭病人75例,男45例,女30例,年齡 22歲～90歲,其中誤診20例,誤診率27%,常見(jiàn)誤診疾病為肺部感染、慢性支氣管炎急性發(fā)作、支氣管炎、支氣管哮喘等。本文選取其中4例病例來(lái)分析誤診原因及對(duì)策。

1 資 料

病例[1] 男,22歲,因咳嗽1周加重伴氣喘、胸悶半日就診,既往有哮喘病史,曾在外地服兵役,近幾年未再發(fā)病,幾天前因受涼后“感冒”,咳嗽,自行服藥治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。就診前突感胸悶、氣喘伴大汗,查體為喘息貌,心率增快,雙肺可聞及散在濕啰音及哮鳴音。急診接診醫(yī)師考慮為哮喘大發(fā)作,予解痙化痰平喘補(bǔ)液治療,病人病情未有明顯好轉(zhuǎn),請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診后建議行利尿擴(kuò)血管治療,病情逐漸好轉(zhuǎn),收住入院后確診為病毒性心肌炎。

病例[2] 男,70歲,既往有高血壓病病史,平時(shí)服藥可控制,因咳嗽2 d就診呼吸科門(mén)診,門(mén)診醫(yī)師予查體行胸片檢查后診斷為急性支氣管炎,予抗感染止咳治療。2 d后病情未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)再次就診呼吸科門(mén)診,經(jīng)過(guò)查體后未發(fā)現(xiàn)明顯異常,遂予繼續(xù)治療,當(dāng)晚病人突發(fā)氣喘胸悶,呼吸困難,并漸神志不清,急呼120送入院,經(jīng)查體考慮為急性肺水腫,予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管后病情好轉(zhuǎn),入院后確診為左心功能不全。

病例[3] 女,90歲,既往無(wú)特殊病史,因咳嗽2 d伴發(fā)熱就診門(mén)診,醫(yī)師診斷為肺部感染,因年齡較大遂建議住院治療,病人家屬要求門(mén)診輸液,遂予抗感染治療,就診當(dāng)夜病人突發(fā)左心功能衰竭急診,對(duì)癥處理后病情好轉(zhuǎn)。

病例[4] 男,70歲,因消化道穿孔行急診手術(shù)治療,術(shù)后予補(bǔ)液監(jiān)護(hù),第2天病人出現(xiàn)心率增快偶發(fā)期前收縮,外科醫(yī)師考慮血容量不足所致,繼續(xù)補(bǔ)液治療,未見(jiàn)好轉(zhuǎn),病人隨出現(xiàn)咳嗽,活動(dòng)后氣喘,考慮左心功能衰竭,予利尿、擴(kuò)血管治療后好轉(zhuǎn),心率下降,早搏消失。

2 討 論

急性左心功能衰竭典型癥狀體征為端坐呼吸、咯粉紅色泡沫痰、體檢可聞及雙肺底細(xì)濕啰音等,一般病例呈典型發(fā)作時(shí)往往不易誤診,但隨著醫(yī)療改革的深入及生活水平的提高,人們更加注重自己的身體健康,往往一有不適即到醫(yī)院就診。而左心功能衰竭初期多表現(xiàn)為呼吸道癥狀或心律失常,因此臨床工作中尤其是門(mén)急診有相當(dāng)數(shù)量病人不呈典型發(fā)作,然而因?yàn)殚T(mén)急診病人就醫(yī)后,一方面接診醫(yī)師往往不能系統(tǒng)觀察到病人的病情變化及治療效果,另一方面病人就診后就認(rèn)為已經(jīng)過(guò)醫(yī)生診斷,沒(méi)什么大毛病,放松了警惕,往往病情變化到危重階段才再次就醫(yī),甚至有些病人因?yàn)椴∏閲?yán)重在到達(dá)醫(yī)院之前就已沒(méi)有呼吸。因此如何降低急性左心功能衰竭的誤診率及死亡率是門(mén)診醫(yī)師急需解決的問(wèn)題。通過(guò)以上病例分析誤診原因有以下幾點(diǎn):①由于人體病理生理特點(diǎn),許多疾病有他特定性的臨床表現(xiàn),但也有相同的臨床表現(xiàn),常常是造成誤診的原因,如呼吸系統(tǒng)疾病與循環(huán)系統(tǒng)疾病之間,常有相同的誘因或相似的臨床表現(xiàn);如病人常常因?yàn)槭軟龊笠鸷粑到y(tǒng)感染,而感染也常常是心功能衰竭的誘因,甚至有時(shí)同時(shí)發(fā)生。②疾病診斷中往往易被病人的病史所迷惑,造成先入為主,如果病人發(fā)病時(shí)癥狀體征不典型,更容易誤診,如例1中,病人為青少年及有哮喘病史的病情特點(diǎn)是造成誤診的主要原因。③相關(guān)檢查無(wú)法進(jìn)行是另一原因,一些醫(yī)院特別是基層醫(yī)院都還沒(méi)有開(kāi)展B型尿鈉肽(BNP)的檢測(cè),而急性左心功能衰竭病人就診時(shí)往往病情危重,急需呼吸循環(huán)支持,無(wú)法進(jìn)行胸片、心臟彩超等相關(guān)檢查,只能憑借接診醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)技能進(jìn)行診治。④不同專(zhuān)科醫(yī)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不同,專(zhuān)科醫(yī)師由于長(zhǎng)期面對(duì)本專(zhuān)業(yè)疾病,易造成思路狹窄,如再加上經(jīng)驗(yàn)不足,未進(jìn)行相關(guān)檢查常常造成誤診,如例2病人因?yàn)榭人允紫纫ズ粑崎T(mén)診診治,而呼吸科醫(yī)師進(jìn)行查體后便認(rèn)為是氣管炎而進(jìn)行治療,未行胸片及心臟超聲檢查而明確診斷。例4中因?yàn)椴∪耸羌痹\手術(shù),術(shù)前無(wú)法行相關(guān)檢查,無(wú)法對(duì)其心功能進(jìn)行評(píng)估,而術(shù)后病人常常需大量補(bǔ)液,加重心臟負(fù)擔(dān),出現(xiàn)心律失常,加上外科醫(yī)師判斷其是補(bǔ)液不足所致,加大補(bǔ)液,更加重心臟負(fù)擔(dān),誘發(fā)心力衰竭。⑤急診科醫(yī)師年輕化是另一種原因,由于急診科是一個(gè)高強(qiáng)度、高壓力的科室,很多有經(jīng)驗(yàn)的老醫(yī)師多不愿意留在急診科,造成了急診科多是一些工作時(shí)間短、經(jīng)驗(yàn)相對(duì)少的醫(yī)師,當(dāng)他們面對(duì)重危病人時(shí)容易措手不及。⑥病人急性發(fā)病送到醫(yī)院時(shí),常常無(wú)法言語(yǔ)甚至已經(jīng)昏迷,此時(shí)病人的病史只能由家屬提供,而常常由于各種原因家屬往往不能提供詳細(xì)準(zhǔn)確的病史,而只能依靠醫(yī)師的體格檢查進(jìn)行診治,容易造成診斷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)加重病情。

通過(guò)以上病例及誤診原因分析,可以通過(guò)以下方法改進(jìn),比如專(zhuān)科醫(yī)師臨床思維要寬泛,不能只注意本科疾病的診治,還要清楚與本科聯(lián)系密切的相關(guān)疾病的診治,如例2中對(duì)于有高血壓病史的老年人應(yīng)該詳細(xì)的詢問(wèn)有無(wú)心功能不全的表現(xiàn),如勞力性呼吸困難等,詳細(xì)的病史詢問(wèn)常常能擴(kuò)展醫(yī)師的診療思路甚至能先于輔助檢查發(fā)現(xiàn)病情。隨著醫(yī)療水平的提高,高齡人口越來(lái)越多,如例3中,對(duì)于既往無(wú)特殊病史的以呼吸道癥狀為主訴的高齡病人,也要注意有無(wú)心功能不全的表現(xiàn),并積極的行相關(guān)檢查明確診斷。對(duì)于急診科醫(yī)師年輕經(jīng)驗(yàn)不足,可以采用師帶徒的方式值班,遇有疑難危重癥病例時(shí)可以隨時(shí)向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)教,基層醫(yī)院由于缺乏專(zhuān)科醫(yī)師更要有經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師帶領(lǐng)值班,同時(shí)年輕醫(yī)師更要加強(qiáng)自身理論知識(shí)的學(xué)習(xí),提高對(duì)左心功能不全的認(rèn)識(shí)。

綜上所述,左心功能衰竭誤診既有疾病本身特點(diǎn)的原因,也有主診醫(yī)師的原因,它要求臨床一線醫(yī)師要有扎實(shí)的理論知識(shí),熟知各種疾病的不同階段的臨床表現(xiàn)、病理生理及治療原則以及不同疾病的相同點(diǎn)不同點(diǎn),同時(shí)還要求有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及正確的臨床思維方式,這樣才能把誤診降到最低點(diǎn)。