孫 敏,羅彩華

顱內(nèi)動脈瘤(intracranial aneurysms,IAN)是造成自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)首位病因,SAH有50%～70%為IAN破裂所致[1],每年發(fā)生破裂而致SAH的危險是1%～2%,病死率高達(dá)50%[2]。IAN的影像學(xué)診斷進展很快,如數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)、X線計算機斷層血管造影(CT angiography,CTA)、磁共振血管造影(MR angiography,MRA)的應(yīng)用,使得IAN診斷的手段有更多的選擇,準(zhǔn)確度也不斷提高。以CTA為例,Liang等[3,4]報道,CTA檢出IAN的敏感性為77%～97%,特異性為100%,檢出動脈瘤的最小直徑為2 mm。能夠正確認(rèn)識以上幾種血管成像技術(shù)在IAN的診斷、治療及療效評價中的優(yōu)缺點,提高IAN的診治水平。

1 顱內(nèi)動脈瘤的概述

IAN的定義為:腦動脈的局部異常擴張,同時伴有管壁變薄[5]。按形態(tài)可分為囊形、夾層、蛇形以及IAN伴或不伴有血栓形成,其中以囊形最為常見。IAN破裂的概率主要取決于IAN的大小和部位[6]。IAN好發(fā)于血管薄弱分叉處,如Willis環(huán)大動脈分叉部,其中以頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段多見,其次為前交通動脈、大腦中動脈、大腦前動脈及后交通動脈。

2 影像學(xué)表現(xiàn)

2.1 IAN的DSA影像學(xué)特點 DSA是影像增強技術(shù)、電視技術(shù)和計算機技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物,它是將造影前后獲得的數(shù)字圖像進行數(shù)字剪影,在剪影圖像中消除骨骼和軟組織結(jié)構(gòu),使低濃度的造影劑所充盈的血管在剪影中顯影出來有較高的圖像對比度。DSA從應(yīng)用于臨床以來,一直以其優(yōu)秀的圖像質(zhì)量和穩(wěn)定的診斷作為腦血管疾病檢查的金標(biāo)準(zhǔn)[7,8]。有傳統(tǒng)2D-DSA和3D-DSA,2D-DSA具有良好的空間分辨率,可以顯示直徑0.5 mm的腦血管,但難以避免由于血管重疊及血管迂曲、反折等因素影響動脈瘤的診斷[9]。3D-DSA是將旋轉(zhuǎn)球管技術(shù)和 2DDSA相結(jié)合,再融合先進的圖像后處理技術(shù)。常用的后處理技術(shù)有容積重建(volume rendering,VR)和最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)?？蓪τ跋褡鋈我饨嵌鹊男D(zhuǎn),能清晰顯示IAN的形態(tài)、大小,與周圍血管的空間毗鄰關(guān)系。3D-DSA可發(fā)現(xiàn)與血管重疊的小動脈瘤及其與載瘤動脈的關(guān)系,并能準(zhǔn)確的判斷有無破裂[10]。Abe等[11]認(rèn)為,3D-DSA不僅可以獲得高質(zhì)量圖像,還可以提高工作效率,減少曝光時間。

DSA的優(yōu)點:①空間分辨率高,可顯示直徑很小的腦血管穿支動脈,3D-DSA能顯示直徑2 mm以下的小血管圖像,如選擇性插管時直徑200μm以下的小血管及病灶也能很好顯示,可清晰的顯示各級腦血管分支的大小、位置、形態(tài)及變異,能較準(zhǔn)確的測量瘤體的直徑、瘤頸的寬度,為選擇相應(yīng)的治療方案,提供重要的信息。3D-DSA三維成像功能不僅能以高分辨率清晰地腦血管解剖結(jié)構(gòu),還可通過減少曝光次數(shù)來減少放射劑量。②可顯示血流動力學(xué)情況。腦動脈造影為選擇性頸內(nèi)動脈及椎動脈造影,可動態(tài)、清楚地顯示動脈、靜脈、血管變異及血管狹窄等情況,還可同期進行壓頸試驗或球囊閉塞實驗,以明確與動脈瘤治療有關(guān)的血流動力學(xué)的變化。③在檢查的同時,對IAN進行治療,這也是DSA獨有的優(yōu)勢。

DSA的缺點:①有創(chuàng)傷性檢查,需行股動脈置管,體內(nèi)應(yīng)用肝素等抗凝藥物及對比劑的應(yīng)用,容易誘發(fā)再出血及血管痙攣,約0.9%～2.3%的患者可能發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,如缺血性腦卒中和易造成動脈瘤破裂,也可加重和誘發(fā)腦血管痙攣的發(fā)生,約0.3%的患者會出現(xiàn)永久性神經(jīng)功能缺損[12],約0.6%的患者會出現(xiàn)嚴(yán)重內(nèi)科并發(fā)癥,如腹股溝血腫、外周血管血栓形成、一過性低血壓和動靜脈瘺等,而且操作復(fù)雜,對操作醫(yī)生的要求高。②對有血栓形成的IAN,顯影不清或不顯影。③對SAH急性期的患者,可因血管痙攣致載瘤動脈及IAN充盈欠佳,血管走行重疊、成角及投射角度不當(dāng)?shù)仍?致使部分漏診及誤診。④導(dǎo)管也有損傷動脈內(nèi)膜,造成血栓脫落等風(fēng)險。⑤不能同時顯示雙側(cè)頸內(nèi)動脈、椎基底動脈系統(tǒng)、Wills環(huán)。

2.2 IAN的CTA影像學(xué)特點 CTA是在靜脈內(nèi)注射造影劑后進行頭顱薄層掃描,將影像資料輸入計算機,用特殊的軟件包括VR、MIP、多平面重建(multiplanner-reconstruction,M PR)等進行三維影像重建,特異性地顯示腦血管結(jié)構(gòu)。隨著科技的發(fā)展,多層螺旋CT的空間分辨率、密度分辨率及時間分辨率均有了質(zhì)的飛躍,使CTA對顱內(nèi)動脈瘤的診斷有了明顯提高,一般而言對顱內(nèi)動脈瘤的診斷敏感度可達(dá)67%～100%,特異度50%～100%[13]。國內(nèi)有報道采用GE Lightspeed pro16層螺旋CT行3D-CTA檢查出最小的IAN為1.1 mm[14],而Phillips公司256層智能CT能達(dá)到各向同性,即像素三維幾乎相等[15],3D-CTA與3D-DSA比較,目前多數(shù)文獻顯示,兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

CTA的優(yōu)點:①快速、安全,無腦血管造影檢查的并發(fā)癥,它可在平掃發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血后立即進行,掃描及后處理的時間短,能夠快速明確診斷,通過肘前靜脈注入對比劑,幾乎無創(chuàng)傷,不會造成嚴(yán)重不適反應(yīng),一般不誘發(fā)顱內(nèi)出血。②利用M PR、VR、MIP等后處理技術(shù),清晰的顯示顱內(nèi)動脈的立體輪廓及動脈瘤的全貌和特征表現(xiàn),即動脈瘤位置、大小、形狀、方向以及瘤頸和載瘤動脈之間的解剖關(guān)系,也可顯示動脈瘤周圍復(fù)雜的血管關(guān)系及穿支血管的位置,可以從不同角度了解IAN的結(jié)構(gòu),近來發(fā)展的螺旋CT減影技術(shù)及應(yīng)用偽彩色成像技術(shù)使具有不同值的組織以不同顏色顯示,在很大程度上解決了靠近顱骨血管的顯示問題,可顯示顱底骨性結(jié)構(gòu)和IAN的關(guān)系,并為手術(shù)設(shè)計手術(shù)入路提供重要信息[16]。③對載瘤動脈鈣化及瘤體內(nèi)的血栓能很好地顯示,并可通過CT內(nèi)鏡技術(shù)了解血管內(nèi)部的情況,為下一步治療帶來方便。④顯影不受局部血流狀態(tài)的影響,如渦流、鈣化、血栓形成等。⑤能同時顯示雙側(cè)頸內(nèi)動脈、椎基底動脈系統(tǒng)、Wills環(huán),進行雙側(cè)血管對比。

CTA的缺點:①空間分辨率不如DSA。這主要是由部分容積效應(yīng)和噪聲所致[17]。對一些重要的小穿支動脈顯示欠佳,如脈絡(luò)膜前動脈、丘腦穿動脈等。②只能觀察血管解剖結(jié)構(gòu)而不能全面反映血流動力學(xué)情況(如優(yōu)勢供血、側(cè)支循環(huán)等),不能動態(tài)反映血流情況。③目前臨床多采用一次性靜脈給藥,延遲時間難以精確控制,難以克服血管痙攣和靜脈期的干擾,及獲得靜脈期圖像不理想。④動脈瘤頸部細(xì)長的動脈瘤血液或?qū)Ρ葎╇y以進入瘤體致動脈瘤顯影欠佳。⑤檢查后后處理相對復(fù)雜,重建處理需較長時間,對技術(shù)人員的要求較高。

2.3 IAN的MRA影像特點 MRA真正實現(xiàn)無創(chuàng)腦血管造影。MRA是利用磁共振成像技術(shù)中流動血液的流動效應(yīng)與周圍靜止組織的自然對比來顯示血管,其基本原理是流動相關(guān)增強效應(yīng)和相位改變效應(yīng),基于兩種效應(yīng)形成的技術(shù)及時間飛躍法(TOF)和相位比較法(PC),腦動脈一般較細(xì)且迂曲,宜用TOF-MRA技術(shù)[18]。PC-MRA法在臨床應(yīng)用不多,TOF-MRA利用血管內(nèi)血流速度和形態(tài)成像,與其他利用對比劑填充管腔的成像法不同[19]。對比增強MRA也是磁共振血管造影的一種方法,利用對比劑充盈血管形成的穩(wěn)定的磁共振信號來反映血管形態(tài)學(xué)方面的信息。由于其時間較短,在顯示IAN上不如TOF法MRA清晰。前兩種方法無需注射對比劑,圖像質(zhì)量主要與磁場強度、血液流速、操作者技術(shù)等有關(guān),后一種技術(shù)需要向血管內(nèi)注射順磁性對比劑。后處理方法有VR、MIP。

MRA的優(yōu)點:①無創(chuàng)性、無輻射危害、無腦血管造影檢查并發(fā)癥。②可以不同角度顯示IAN的形態(tài)、大小及與載瘤動脈之間的關(guān)系,為進一步治療提供信息。③病變顯示不受顱骨偽影影響,可以清楚顯示腦實質(zhì)情況。④介入栓塞術(shù)后,復(fù)查安全,且有良好的成像質(zhì)量[20]。⑤可以用于血液流動速度的測量。

MRA的缺點:①空間分辨率較低,分辨率不如DSA,立體形態(tài)描述不如CTA。易受血腫、水腫以及腦軟化灶信號影響。不易發(fā)現(xiàn)動脈末端的病變,不能完全滿足手術(shù)前顯示動脈瘤頸和動脈瘤與載瘤動脈關(guān)系的要求[21]。②成像時間相對較長,SAH患者躁動偽影影像圖像質(zhì)量。③對血流速度、流量有限或以湍流為主的IAN不敏感;對走行于掃描層面而非垂直的血管、扭曲、分叉的血管因飽和作用造成信號丟失,局部狹窄或擴張的血管及大的動脈瘤,因為湍流或渦流,使血管顯示差或出現(xiàn)夸大效應(yīng)。④體內(nèi)有金屬異物患者不能實行檢查。⑤不能顯示IAN的鈣化。

3 小 結(jié)

血管成像技術(shù)的發(fā)展,為IAN的診斷提供了強大的技術(shù)支持,但這需要建立在熟練及規(guī)范操作的基礎(chǔ)之上。DSA以其高特異性、高敏感性和高準(zhǔn)確性仍是目前公認(rèn)的腦血管疾病診斷、術(shù)前評估和評價其他血管影像學(xué)技術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但因其有創(chuàng)、耗時長、費用高、操作復(fù)雜等因素不易廣泛使用。近年來出現(xiàn)的無創(chuàng)血管成像技術(shù)的發(fā)展,彌補了DSA的不足。急診或門診患者可先行CT平掃檢查,若證實有自發(fā)性SAH或顱內(nèi)血腫并懷疑腦血管疾病,特別是IAN者應(yīng)立即行CTA或MRA檢查。因CTA對IAN的病因診斷準(zhǔn)確性高,操作簡單、快捷,經(jīng)濟,安全性、敏感性高,尤其對于急癥、病情危重、不能耐受DSA檢查的、高齡伴心肺功能差等患者可作為首選檢查方法。但在個體診斷細(xì)節(jié)上,如對IAN破口的位置、周圍血流動力學(xué)的改變、有無血栓、鈣化等情況,CTA仍無法替代DSA,兩種檢查聯(lián)合應(yīng)用,可更精確地描述IAN的病理狀態(tài),當(dāng)有介入治療指征CTA或MRA顯示欠佳者,DSA檢查仍是必要的。MRA無輻射,且無需對比劑,對于臨床疑診為IAN患者可作為一種篩選方法?？傊?DSA、CTA、MRA在診斷顱內(nèi)動脈瘤的診斷中各具有優(yōu)勢和不足,應(yīng)結(jié)合患者的病情和臨床實際合理選用各項檢查。

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