1.廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院放射科

2.廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院放射科

3.廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院病理科

4.廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科（廣東 廣州 510120）

鄭曉濤1 余 林2 李新春1吳玉新3 奉俊敏4

發(fā)生在側(cè)腦室內(nèi)的腦膜瘤較少見，約占顱內(nèi)腫瘤的0.7%[1]，以往國(guó)內(nèi)單篇文獻(xiàn)報(bào)道的病例數(shù)多數(shù)不超過(guò)10例，筆者搜集了兩所醫(yī)院2003年至2010年間經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的側(cè)腦室腦膜瘤16例，結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)其進(jìn)行回顧性分析。

材料和方法

搜集2003年6月-2010年12月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的側(cè)腦室腦膜瘤病例共16例。女13例，男3例，年齡15～69歲，平均年齡33.9歲。主要臨床癥狀為頭痛16例、頭暈9例、嘔吐5例、肢體乏力4例、癲癇伴面麻1例，病程為6天-3年不等，平均病程9月。

16例采用Philips1.5T Intera Master和GE Signal1.5T TwinSpeed超導(dǎo)型磁共振掃描儀，頭顱相控陣列線圈，SE序列：T1WI：TR450 ms，TE14ms，矩陣181×256，2次采集；T2WI：TR5000ms，TE 120ms，矩陣210mm×256mm，2次采集；層厚均為5mm、層間隔0.8-1.0mm。其中2例行激勵(lì)法進(jìn)行單體素（SVS）磁共振波譜（MRS）采集，成像參數(shù)：TR5100ms，TE137ms，體素大小為1cm×1cm ×1cm。常規(guī)掃描包括橫斷面、矢狀面T1WI 及橫斷面T2WI, 部分加掃冠狀面，全部病例均行增強(qiáng)掃描, 靜脈注射Gd-DTPA, 劑量為0.1mmol/kg體重。

結(jié) 果

腫瘤發(fā)生部位、大小及形態(tài)：左側(cè)側(cè)腦室10例，右側(cè)側(cè)腦室6例；腫瘤主要位于側(cè)腦室三角部（8/16），體部（4/16）(圖1-3)，后角（3/16）(圖4-6)，顳角（1/16）。腫瘤大小為1.4×1.4×1.3cm3-5.4×9.0×7.3cm3不等。腫瘤邊界清晰，呈類圓形（7/16）、規(guī)則或不規(guī)則分葉狀（9/16）。

MR信號(hào)特點(diǎn)、囊變壞死及水腫：T1WI呈等（11/16）或稍低（5/16）信號(hào)；T2WI呈等（7/16）、稍高（6/16）或稍低（3/16）信號(hào)；多數(shù)(11/16)腫瘤增強(qiáng)掃描實(shí)性部分明顯均勻強(qiáng)化(圖3)，少數(shù)（5/16）輕中度強(qiáng)化，囊變壞死區(qū)不強(qiáng)化(圖6)；2例行MRS者均表現(xiàn)為N - 乙酰天門冬氨酸（NAA）峰低矮或未見，肌酸(Cr)峰下降，膽堿復(fù)合物(Cho)峰增高，NAA/Cho呈明顯降低，Cho/Cr呈顯著升高，并出現(xiàn)倒置的丙氨酸(Ala)雙峰(圖8、9)。腫瘤內(nèi)見囊變（5/16）。多數(shù)瘤周腦實(shí)質(zhì)內(nèi)無(wú)（7/16）或輕度（5/16）水腫，少數(shù)（4/16）表現(xiàn)為中或重度水腫。10例有不同程度的腦室擴(kuò)張。2例腫瘤內(nèi)見粗大流空血管走行。

病理類型：參照2000年WHO腦膜瘤的病理分型，其中纖維型13例（圖7），過(guò)渡型2例；1例為惡性腦膜瘤（間變型腦膜瘤）。

圖1-3 左側(cè)側(cè)腦室三角部腦膜瘤 圖1：T2WI呈等信號(hào)，周邊腦實(shí)質(zhì)內(nèi)可見輕度水腫 圖2：T1WI呈等信號(hào)圖3：增強(qiáng)掃描明顯均勻強(qiáng)化，邊界清晰。圖4-7 右側(cè)側(cè)腦室后角腦膜瘤 圖4：腫瘤信號(hào)不均勻，實(shí)性部分T2WI稍低信號(hào)，中心見囊變壞死，周邊未見明顯水腫 圖5：實(shí)性部分T1WI等信號(hào) 圖6：增強(qiáng)掃描囊變壞死區(qū)未見強(qiáng)化，周邊實(shí)性部分強(qiáng)化明顯 圖7：病理為纖維型腦膜瘤(WHOⅠ級(jí))，瘤細(xì)胞排列成大小不一的漩渦狀以及編織狀結(jié)構(gòu)，瘤細(xì)胞主要為纖維細(xì)胞型，細(xì)胞呈長(zhǎng)梭形，胞漿豐富，細(xì)胞界限不清，大小不等，核膜清楚、核分裂像難見（HE×200）圖8-9 左側(cè)側(cè)腦室三角部腦膜瘤 圖8：SVS波譜定位像 圖9：NAA峰低矮，Cr峰下降，Cho峰增高，出現(xiàn)倒置的丙氨酸(Ala)雙峰

討 論

3.1 發(fā)生、臨床表現(xiàn)及常見病理類型 發(fā)生在腦室內(nèi)的腫瘤相對(duì)少見，約占顱內(nèi)腦膜瘤的1%-2%，80%左右起源側(cè)腦室，較少起源于第三、四腦室[1]，由于側(cè)腦室三角部脈絡(luò)叢最為豐富，故以側(cè)腦室三角部最為常見，本組占50%（8/16）。腦室內(nèi)腦膜瘤起源于脈絡(luò)組織或脈絡(luò)膜基質(zhì)，其真正細(xì)胞學(xué)起源上尚不確定[2]，通常認(rèn)為起源于脈絡(luò)叢形成過(guò)程中混雜在血管結(jié)締組織中的少許腦膜上皮細(xì)胞團(tuán)，但纖維型及內(nèi)皮型腦膜瘤?？梢姷矫}絡(luò)膜及蛛網(wǎng)膜成分。

文獻(xiàn)報(bào)道本病常發(fā)生在30-60歲的成年女性，男女比例約1：2，左側(cè)側(cè)腦室多于右側(cè)[2,3]。本組發(fā)病平均年齡33.9歲，女性占81.3%（13/16），62.5%（10/16）腫瘤位于左側(cè)側(cè)腦室，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[4]。臨床首發(fā)癥狀通常為頭痛、頭暈、嘔吐、肢體乏力及癲癇等，主要由占位效應(yīng)所致的顱內(nèi)壓升高、腦積液循環(huán)受阻或局部壓迫引起；由于側(cè)腦室內(nèi)腦膜瘤的生物學(xué)行為大多為良性，腫瘤生長(zhǎng)緩慢，且側(cè)腦室有足夠可供腫瘤生長(zhǎng)，故病程較長(zhǎng)，一般一年以上。側(cè)腦室腦膜瘤以良性腦膜瘤多見，故病人預(yù)后一般較好，本組病例術(shù)后隨訪1-2年過(guò)程中僅1例間變型腦膜瘤在術(shù)后1年復(fù)發(fā)。病理亞型以纖維型腦膜瘤最常見，其次為上皮型、混合型[1]。本組纖維型占81.3%（13/16）。

3.2 MR表現(xiàn) 側(cè)腦室腦膜瘤表現(xiàn)為側(cè)腦室內(nèi)的類圓形、規(guī)則或不規(guī)則的分葉狀腫塊影，周邊的腦脊液信號(hào)影可以襯托出腫瘤清晰的邊界。側(cè)腦室內(nèi)腦膜瘤有顱內(nèi)一般腦膜瘤的信號(hào)特點(diǎn)，在T1WI上表現(xiàn)為等信號(hào)為主，少數(shù)為稍低信號(hào)；在T2WI上多呈等信號(hào)、也可表現(xiàn)為稍高或稍低信號(hào)，T2WI 等信號(hào)的病理基礎(chǔ)是腫瘤細(xì)胞排列緊密，結(jié)構(gòu)單純，細(xì)胞多，胞核與胞漿比例恒定及纖維結(jié)構(gòu)豐富；增強(qiáng)掃描腫瘤的實(shí)性成分一般為明顯均勻強(qiáng)化。腫瘤內(nèi)小囊變、壞死、鈣化灶或出血使其信號(hào)不均勻，本組5例腫瘤可見囊變，囊變與腫瘤的壞死，退變有關(guān)，常見于上皮型，側(cè)腦室腦膜瘤多為纖維型，所以囊變所占比例較少；出血較少見，僅有個(gè)案報(bào)道[5]。周邊腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的水腫程度一般為輕度或無(wú)，本組僅1例大小約2.9×3.2×3.1cm3腫瘤表現(xiàn)為重度水腫，筆者認(rèn)為瘤周水腫主要是由于腦室內(nèi)壓力升高使腦脊液滲入深部白質(zhì)區(qū)所致，瘤體體積較大時(shí)對(duì)腦室周圍機(jī)械性壓迫導(dǎo)致局部腦組織缺血或靜脈回流障礙也可能是原因之一[6]。2例瘤內(nèi)可見流空血管影，提示腫瘤內(nèi)血供豐富。

顱內(nèi)腦膜瘤為腦外腫瘤，無(wú)神經(jīng)元及軸突，故NAA、Cr缺乏，典型MRS表現(xiàn)為NAA缺乏, Cr峰下降，Cho峰增高， NAA/Cho呈明顯降低,Cho/Cr呈顯著升高，可出現(xiàn)腦膜瘤相對(duì)特征性的Ala峰[7]，位于1.47ppm，被認(rèn)為是谷氨酰胺轉(zhuǎn)氨基和部分氧化作用大于糖酵解的結(jié)果。本組2例行MRS檢查符合腦外腫瘤表現(xiàn)，NAA峰低矮或未見，Cr峰均下降，Cho峰增高，可見倒置的Ala雙峰。

3.3 鑒別診斷 側(cè)腦室內(nèi)腦膜瘤需要與其他側(cè)腦室內(nèi)的腫瘤鑒別，脈絡(luò)叢乳頭狀瘤及室管膜瘤均好發(fā)于側(cè)腦室三角區(qū)，脈絡(luò)叢乳頭狀瘤好發(fā)于10歲以下兒童,由于腦脊液過(guò)度分泌常出現(xiàn)非對(duì)稱性交通性腦積水，腫瘤呈分葉狀或菜花狀，出血及鈣化較腦膜瘤常見。室管膜瘤多為分葉狀不規(guī)則形,與側(cè)腦室室壁之間常有廣基相連或跨壁生長(zhǎng)，易發(fā)生囊變，信號(hào)不均勻，增強(qiáng)掃描腫瘤呈顯著不均勻強(qiáng)化，并常向周圍腦組織內(nèi)侵犯。側(cè)腦室內(nèi)的星形細(xì)胞瘤好發(fā)于側(cè)腦室前角，邊緣不規(guī)則分葉狀，瘤內(nèi)常合并囊變、壞死，出血，瘤周水腫明顯[8]。

總之，側(cè)腦室內(nèi)的腦膜瘤MR表現(xiàn)相對(duì)有特征性，結(jié)合以下幾點(diǎn)有助于做出正確的診斷：①好發(fā)于30-60歲的成年女性，好發(fā)于側(cè)腦室三角部，左側(cè)側(cè)腦室多于右側(cè)。②有顱內(nèi)其他部位腦膜瘤的MR信號(hào)特點(diǎn)，T1WI及T2WI以等信號(hào)為主，增強(qiáng)掃描均勻強(qiáng)化多見，瘤內(nèi)大片狀囊變壞死及出血比例較少。③MRS表現(xiàn)為NAA峰缺失或低矮、Cho增高、Cr峰下降、Ala峰出現(xiàn)提示腦膜瘤的診斷。

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