姚海峰

(上海派都寶寵物醫(yī)院,上海 嘉定 201802)

貓巨結(jié)腸癥是指原發(fā)性或繼發(fā)性導(dǎo)致糞便蓄積和結(jié)腸擴(kuò)張。原發(fā)性主要指特發(fā)性巨結(jié)腸癥(feline idiopathicmegacolon,FIM),主要由于結(jié)腸平滑肌功能障礙所致,具體病因不詳。[1]繼發(fā)性巨結(jié)腸癥可繼發(fā)于先天性的鎖肛、肛門狹窄、直腸狹窄、直腸腫瘤、腰薦神經(jīng)支配異常、骨盆骨折或是佝僂病等因素導(dǎo)致糞便蓄積和使結(jié)腸擴(kuò)張。筆者從2006年初至2009年1月共收治各類貓巨結(jié)腸癥22例,其中特發(fā)性巨結(jié)腸癥14例,繼發(fā)性巨結(jié)腸癥10例(佝僂病繼發(fā)巨結(jié)腸癥4例,骨盆骨折后繼發(fā)巨結(jié)腸癥1例,鎖肛、肛門狹窄以及直腸狹窄后遺癥各1例)。采用部分結(jié)腸切除術(shù),切除異常增大的結(jié)腸,保留回盲口,將兩結(jié)腸斷端端端吻合。術(shù)后隨訪中長(zhǎng)遠(yuǎn)期觀察療效顯著,僅1例于術(shù)后15個(gè)月復(fù)發(fā),治愈率為95%左右。所有病例在術(shù)后均未可見的營(yíng)養(yǎng)缺乏等癥狀出現(xiàn)。國(guó)內(nèi)相關(guān)病例報(bào)道不多,報(bào)道如下。

1 病例情況

見表1。

表1 病例情況

2 臨床癥狀和診斷

主要包括:持續(xù)性便秘,流涎,嘔吐,食欲時(shí)好時(shí)壞,精神不振,體重持續(xù)下降;頻繁努責(zé),做排便動(dòng)作,表現(xiàn)排便困難。初期使用開塞露或軟皂灌腸后,排便順暢,隨著病情發(fā)展,保守療法很難見效。

本病的診斷主要通過病史、臨床癥狀以及X線片等得到確診。腹部觸診見結(jié)腸充滿粗大的長(zhǎng)條狀硬糞。X線片可見高密度糞便充滿整個(gè)結(jié)腸,從回盲口至骨盆腔入口處結(jié)腸擴(kuò)張,骨盆腔入口處的高密度糞便直徑大于骨盆腔入口直徑。若是繼發(fā)性巨結(jié)腸癥,可見到骨盆骨折引起的盆腔狹窄或是椎體呈“S”型-胸椎處凸起,腰椎處凹陷,同時(shí)盆腔也顯得較窄。另外有些病例有肛門狹窄或直腸狹窄病史,可通過直腸指檢來做出診斷。

A:盲腸;B:回盲口腸系膜韌帶;C:結(jié)腸動(dòng)、靜脈結(jié)扎點(diǎn);D:前直腸動(dòng)脈;E:結(jié)腸前切除位置;F:骨盆腔前結(jié)腸切除位置;G:巨結(jié)腸

3 治療

3.1 手術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前大部分病例均做了血常規(guī)、快速生化檢驗(yàn)、胸腹X線片檢查等。大部分病例,由于長(zhǎng)期便秘,食欲不佳,因此多數(shù)病例體質(zhì)虛弱,并貧血。所有病例術(shù)前和術(shù)中均靜脈輸液,液體類型為0.9%NaCl或乳酸林格氏液。

3.2 麻醉前用藥 阿托品0.02～0.04 mg/kg體重,皮下注射;拜有利 5 mg/kg體重,皮下注射;立芷雪 100 U,皮下注射。

3.3 麻醉 22例病例中其中有6例采用4%～5%異氟醚氣體誘導(dǎo)麻醉,其余病例均采用丙泊酚4m g/kg體重,靜脈快速誘導(dǎo)麻醉,然后用2%～2.5%異氟醚維持麻醉。手術(shù)中全程做心電監(jiān)護(hù)。

3.4 手術(shù)方法 常規(guī)腹正中線開腹,切口起于臍孔止于恥骨聯(lián)合。將巨結(jié)腸牽拉至腹腔外,使用隔離巾將結(jié)腸與腹腔切口隔離。將糞便向結(jié)腸中段推移,在預(yù)定切除腸管處使用腸鉗鉗夾。按圖2位置雙重結(jié)扎結(jié)腸動(dòng)靜脈C點(diǎn)及D點(diǎn)。選擇結(jié)腸切除位置時(shí),在回盲口后如圖2所示以45度角度剪斷結(jié)腸前端,結(jié)扎出血點(diǎn);隨后在骨盆腔入口前以垂直結(jié)腸方向切斷結(jié)腸。游離結(jié)腸,并去除?；孛た诙谓Y(jié)腸與骨盆腔處結(jié)腸做端端吻合術(shù)。手術(shù)過程中結(jié)腸擴(kuò)張最嚴(yán)重的是靠近骨盆腔入口處的結(jié)腸,而緊接盲腸后端的結(jié)腸僅輕度擴(kuò)張,由于兩斷端腸管口徑差1倍左右,因此給手術(shù)操作帶來了困難。筆者是采取將盲腸后結(jié)腸呈45度角度剪除(圖2),這樣既能擴(kuò)大管腔,又能保證腸管的血液供應(yīng)。骨盆腔前的結(jié)腸血液供應(yīng)在切除結(jié)腸后主要靠直腸動(dòng)脈的分支來供應(yīng),判斷血液供應(yīng)是否良好,筆者主要依據(jù)松脫腸鉗后觀察,腸管端面是否有出血。由于回盲韌帶的存在,盲腸的游離性比較差,很難將盲腸向骨盆腔處牽拉,特別是肥胖的動(dòng)物,在施行此手術(shù)時(shí),變得異常困難,就算勉強(qiáng)將兩斷端端端吻合,腸管的張力也異常大。筆者是采用適當(dāng)分離回盲韌帶來解決此問題。在分離時(shí),回盲韌帶內(nèi)有多條動(dòng)脈伴行,主要分布到盲腸及后段回腸,稍有不慎即可發(fā)生動(dòng)脈撕裂,止血比較困難。全層縫合結(jié)腸壁,縫合完畢后,再做漿膜肌層包埋。檢查吻合口是否通暢、是否有滲漏以及吻合大小是否合適。將結(jié)腸還納腹腔,常規(guī)閉合腹腔。

3.5 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后前3 d,每日直腸內(nèi)灌注2萬單位慶大霉素。術(shù)后1周拜有利5 m g/kg體重,皮下注射;所有病例均在術(shù)后補(bǔ)液3 d,第4天開始飼喂少量流食和營(yíng)養(yǎng)膏,第5天時(shí)飼喂少量罐頭食品,術(shù)后第10天飼喂正常干貓糧。有個(gè)別病例,術(shù)后出現(xiàn)肛門紅腫情況,術(shù)后每日肛門口涂布紅霉素軟膏2次。

4 結(jié)果

4.1 治療效果 中部分結(jié)腸切除術(shù)治療貓巨結(jié)腸癥,中長(zhǎng)遠(yuǎn)期觀察療效顯著。

4.2 發(fā)病率情況 22例病例中,特發(fā)性巨結(jié)腸共14例,占到63.6%(14/22),平均發(fā)病年齡 5歲,平均13月齡左右的術(shù)后觀察中未見到復(fù)發(fā)病例,最長(zhǎng)術(shù)后觀察期已30個(gè)月(見表1);佝僂病繼發(fā)巨結(jié)腸癥4例,占到18.2%(4/22),平均發(fā)病年齡5.8歲,平均術(shù)后觀察期17.5個(gè)月,最長(zhǎng)術(shù)后觀察期24個(gè)月;骨盆骨折后繼發(fā)巨結(jié)腸癥1例,鎖肛、肛門狹窄以及直腸狹窄后遺癥各1例,均占到4.5%。22例病例平均年齡4.6歲(最小年齡4月齡,最大年齡12歲);其中特發(fā)性巨結(jié)腸癥發(fā)病平均年齡5歲(最小年齡4月,最大年齡9歲)。

4.3 復(fù)發(fā)率 僅1例佝僂病繼發(fā)性巨結(jié)腸癥在手術(shù)后第15個(gè)月再次出現(xiàn)便秘情況。復(fù)發(fā)率為4.5%(1/22)。

4.4 性別差異 22個(gè)病例中,公母貓發(fā)病比率為15∶7;特發(fā)性巨結(jié)腸癥病例中公母貓比率為10∶4。4.5 品種差異 短毛貓(DSH)發(fā)病7例,中長(zhǎng)毛貓(DMH)發(fā)病 10例,長(zhǎng)毛貓(DLH)發(fā)病 5例;在特發(fā)性巨結(jié)腸癥病例中,DMH為7例,DSH 4例,DLH 3例。

4.6 排便情況 所有病例均在術(shù)后從肛門排出黃色液狀物,半透明,帶有少量黑色腸黏膜,大部分粘在肛門附近的被毛上。持續(xù)時(shí)間約3～4 d。一般第5天開始無液體排出。術(shù)后一周,排黑色細(xì)條狀軟便,長(zhǎng)度約1～2 cm,一天排便7～8次,排便時(shí)均未出現(xiàn)糞便粘在肛門附近被毛上現(xiàn)象。大約在1個(gè)月左右,排便次數(shù)下降至3～4次,大便成型,形狀為橢圓扁片。

5 討論

貓巨結(jié)腸癥在國(guó)內(nèi)小動(dòng)物臨床上是常見的病例。根據(jù)其發(fā)病的原因及臨床特點(diǎn),筆者將其分為4類。第一類為貓?zhí)匕l(fā)性巨結(jié)腸癥,此類病例的特點(diǎn)是找不到確切的發(fā)病原因,既沒有硬組織性的狹窄也沒有軟組織性的狹窄等情況;也沒有可見的神經(jīng)支配出現(xiàn)問題。第二類為軟組織狹窄類型,為繼發(fā)性巨結(jié)腸癥,如直腸狹窄、肛門狹窄等等。第三類為硬組織狹窄類型,主要繼發(fā)于骨盆骨折變形或是佝僂病引起盆腔狹窄。第四類為神經(jīng)支配異常,如佝僂病引起腰薦神經(jīng)異常。對(duì)于第一類特發(fā)性巨結(jié)腸癥,以往治療此類病例時(shí),采取灌腸或是結(jié)腸切開術(shù)來取出糞結(jié)。灌腸在便秘初期見效,但隨著病程的延長(zhǎng),灌腸往往起不到任何作用。原因是糞便在結(jié)腸內(nèi)聚積時(shí)間長(zhǎng)后,水分被結(jié)腸吸收,糞便變得非常堅(jiān)硬和結(jié)實(shí),并且骨盆腔入口處的糞便直徑往往比骨盆腔本身還要大,在使用開塞璐或是軟皂灌腸時(shí),水分根本不能進(jìn)入結(jié)腸內(nèi)和糞球內(nèi)使糞便軟化,因此灌腸往往以失敗告終。也有些醫(yī)生使用腸鉗或是其他器械進(jìn)入直腸,試圖將硬糞夾碎后取出,這種方法偶爾能見效,但是對(duì)于個(gè)體較小的貓,肛門口徑比較狹小,往往難以操作。并且一般的保守療法均不施行麻醉,因此操作起來,十分困難,并很容易使腸黏膜受傷而出血。結(jié)腸切開術(shù)取糞球,在前些年被很多外科醫(yī)生采用,這是對(duì)于保守療法治療無效時(shí)所作的無奈抉擇。但是這種手術(shù)方法只能解一時(shí)之急,在術(shù)后1～2月時(shí),嚴(yán)重便秘可能再次形成。對(duì)于第二類病例,軟組織狹窄繼發(fā)的巨結(jié)腸癥,雖然在之前已經(jīng)做手術(shù)解決了原發(fā)性問題如鎖肛、肛門狹窄以及直腸狹窄。但由于繼發(fā)性巨結(jié)腸癥已經(jīng)存在,結(jié)腸出現(xiàn)了擴(kuò)張,結(jié)腸的蠕動(dòng)和收縮能力大大下降,致使糞便非常容易蓄積。顯而易見,此類病例若采用常規(guī)方法,仍可能會(huì)導(dǎo)致復(fù)發(fā)。第三類病例,硬組織狹窄型巨結(jié)腸癥,此類病例盆腔狹窄,結(jié)腸擴(kuò)張,做盆腔增大術(shù)來解決問題,幾乎是不太可能。因此筆者嘗試使用結(jié)腸大部分切除術(shù)來治療此類病例,使手術(shù)后的動(dòng)物排軟便來解決問題。第四類為神經(jīng)支配異常病例,單純的此類病例沒有做嘗試。

22例手術(shù)過程中,實(shí)際上仍然保留了約1/10～1/8的結(jié)腸,保留回盲口,因此術(shù)式只能稱為部分結(jié)腸切除術(shù)。國(guó)外的文獻(xiàn)和外科書籍均建議保留回盲口,但國(guó)外也有病例報(bào)道做全部結(jié)腸切除術(shù),關(guān)于全部結(jié)腸切除術(shù)后的一些并發(fā)癥并沒有報(bào)道[2]。在筆者做的另外腸道腫瘤的手術(shù)中,有3例手術(shù)均切除了回盲口和大部分結(jié)腸,此類病例在手術(shù)后均出現(xiàn)了長(zhǎng)時(shí)間的腹瀉情況。并且此類腹瀉不論使用何種藥物,收到的效果都比較差。因此,筆者猜測(cè)保留回盲口,能有效避免術(shù)后腹瀉的出現(xiàn)。但是這個(gè)假設(shè)還需要得到進(jìn)一步的論證。

特發(fā)性巨結(jié)腸癥共 14例,占到63.6%(14/22),這與 Bertoy R W 在 2002年報(bào)道的發(fā)病率60%～70%的數(shù)據(jù)一致[3]。

佝僂病繼發(fā)巨結(jié)腸癥1例,在手術(shù)后15個(gè)月再次出現(xiàn)復(fù)發(fā),發(fā)病前的1個(gè)月,一切正常,平時(shí)仍然飼喂普通干貓糧,并沒有做特殊護(hù)理。之后主人因出差將其寄養(yǎng)在別人家里。等1個(gè)月后出差回來即發(fā)現(xiàn)再次出現(xiàn)嚴(yán)重便秘。便秘部位主要發(fā)生于骨盆腔入口前和結(jié)腸殘端內(nèi)。由于此病例家在重慶,很難再次將貓帶到北京來接受治療。僅能采取保守療法治療,主要措施就是軟皂液灌腸和口服乳果糖等措施。針對(duì)這個(gè)復(fù)發(fā)的病例,筆者認(rèn)為其原因主要是骨盆腔狹窄,加上寄養(yǎng)后環(huán)境改變,導(dǎo)致貓心理出現(xiàn)問題。在陌生環(huán)境中貓會(huì)害怕上廁所,導(dǎo)致了糞便因水分吸收變干,糞便很難從狹窄的骨盆腔中通過,導(dǎo)致了便秘的復(fù)發(fā)。

術(shù)后糞便的性狀與飼喂的食物關(guān)系不大。在術(shù)后3～4 d,從肛門排出黃色液狀的稀便,從性狀上來說是小腸的消化液,筆者認(rèn)為在術(shù)后初期,腸道功能沒有得到恢復(fù),隨著腸管的蠕動(dòng),小腸液不能被殘余的結(jié)腸所吸收,導(dǎo)致了消化液排出體外;隨后的幾天,腸管功能得到恢復(fù)后,這種現(xiàn)象隨即消失。隨后在飼喂流食和半流食以及干貓糧后,糞便性狀改變不大,但是排便次數(shù)明顯減少,每天約3～4次。

術(shù)后所有病例度過恢復(fù)階段后,食欲均旺盛,飲水量基本無變化,體重均較手術(shù)前增加,這說明結(jié)腸切除術(shù)后對(duì)于中遠(yuǎn)期內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和水分的吸收等影響不明顯。

6 小結(jié)

部分結(jié)腸切除術(shù)并保留回盲口的手術(shù)方案在治療貓?jiān)l(fā)性和繼發(fā)性巨結(jié)腸癥中遠(yuǎn)期觀察療效顯著,值得在臨床推廣。

[1] Washabau R J,Stalis IH.A lterations in colonic sm ooth muscle fun ction in cats with idiopathicm egacolon[J].Am JVet Res,1996,57:580-587.

[2] Ryan Stew art,Seim H ow ard,Bright CMR,etal.Com parison of Biofragm entable Anastomosis Ring and Sutured Anastom oses for Sub total Colectom y in Cats w ith Idiopathic Megacolon[J].Vet Su r,2006,35:740-748.

[3] Bertoy R W.Megacolon in the cat[J].Vet Clin North Am Small Anim Pract,2002,32:901-915.