謝 偉 張海英 漆光子 檀大羨

1.廣西壯族自治區(qū)人口和計(jì)劃生育研究中心生殖醫(yī)學(xué)科(南寧,530021);2.廣西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室

體外受精 -胚胎移植(IVF-ET)術(shù)中卵子受精低下或不受精是個(gè)難題,男方精液質(zhì)量無(wú)疑是重要原因之一,但不少病例男方精液檢查基本正常,所以女方也是不能忽視的原因之一。本文對(duì)不受精病例女方相關(guān)因素進(jìn)行分析。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

2009年 1～12月在本中心行 IVF-ET治療的受精低下者 53個(gè)周期,男方精液常規(guī)和形態(tài)學(xué)正常,且有使女方受孕史;選擇同期男方精液常規(guī)和形態(tài)學(xué)正常,且有使女方受孕史,但受精正?；颊吖?2周期。文中受精功能低下也僅指女方因素的受精功能低下。根據(jù)文獻(xiàn)及本中心經(jīng)驗(yàn)受精功能低下為受精率≤30%[1,2]。

1.2 研究方法

1.2.1 單因素分析 根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)[1,2]報(bào)道對(duì)于可能的受精低下原因進(jìn)行兩組間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義或可疑有差異的因素,納入非條件 logistic多因素分析。

1.2.2 多因素分析 以受精低下和受精良好為因變量,以 P＜0.05為標(biāo)準(zhǔn)引入差異因素為自變量,如年齡、B超卵泡數(shù)、MⅡ卵子個(gè)數(shù),考慮到實(shí)際取卵數(shù)與 MⅡ卵子數(shù)的關(guān)系也將其引入,助孕次數(shù)、超排方案作為可疑因素引入,使用非條件 logistic多因素回歸分析可能影響受精的因素。賦值見(jiàn)表 1。

表 1 logistic回歸賦值說(shuō)明＊

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用 SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行單因素,非條件logistic多因素統(tǒng)計(jì)分析,檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

2.1.1 計(jì)數(shù)因素比較 經(jīng) χ2檢驗(yàn)子宮內(nèi)膜異位癥 P=1.000,多囊卵巢綜合征 P=0.902,輸卵管積水 P=0.027。但對(duì)輸卵管積水因素再進(jìn)行Mantel-Haenszel法檢驗(yàn)時(shí),發(fā)現(xiàn)≥35歲組和 ＜35歲組無(wú)差別,同時(shí)輸卵管積水組和非輸卵管積水組無(wú)差別(OR=0.130,P=0.08)。

2.1.2 計(jì)量因素比較 年齡 P=0.008,FSH/LH P=0.579,FSH P=0.997,LH P=0.179,E2P=0.593,B超卵泡數(shù) P=0.000,實(shí)際取卵數(shù) P=0.228,MⅡ卵子個(gè)數(shù) P=0.005。

2.2 非條件 logistic多因素回歸分析

結(jié)果顯示年齡與女性受精低下無(wú)相關(guān)性,而 B超卵泡數(shù)、實(shí)際取卵數(shù)和 MⅡ卵子數(shù)與女性受精低下相關(guān)。其中 B超卵泡數(shù)和 MⅡ卵子數(shù)是減少風(fēng)險(xiǎn)因素,實(shí)際取卵數(shù)是增加風(fēng)險(xiǎn)因素。見(jiàn)表 2。其中 χ2=32.492,P=0.000回歸方程有意義?；貧w方程為logistic P=2.240-1.290X2+1.440X4-2.058X3。

表 2 IVF-ET女性受精低下非條件 logistic多因素回歸分析

3 討論

人類(lèi)卵子受精過(guò)程是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程,也就意味許多因素都可以影響卵子受精,精子在受精過(guò)程中的重要作用無(wú)可質(zhì)疑,但女方卵子的質(zhì)量好壞也可以造成受精不良的后果。

根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)[1,2],助孕次數(shù)、女方年齡、超促排卵方案、PCOS、采卵數(shù)、MⅡ卵子個(gè)數(shù)、FSH等都可能是影響因素。通過(guò)單因素分析進(jìn)行篩查,發(fā)現(xiàn)兩組年齡、B超卵泡數(shù)、實(shí)際取卵數(shù)和 MⅡ卵子數(shù)差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

年齡是與卵子質(zhì)量密切相關(guān)因素[3],也是反映自身?xiàng)l件的重要指標(biāo)。Claudio等[4]認(rèn)為年齡又與累積妊娠率呈負(fù)相關(guān)。隨著女方年齡增大,卵巢的體積縮小,竇卵泡的數(shù)量下降,卵子的質(zhì)量也會(huì)下降,本文中兩組年齡差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前認(rèn)為高齡婦女卵子質(zhì)量下降,從而不利精子的穿透和受精。但在文中非條件 logistic多因素回歸分析中,方程排除了年齡的因素,可能與年齡分組較粗或樣本數(shù)不高有關(guān),需進(jìn)一步研究。

非條件 logistic多因素回歸分析發(fā)現(xiàn),實(shí)際取卵數(shù)是卵子受精低下的正相關(guān)因素,而 B超卵泡數(shù)和MⅡ卵子數(shù)是受精低下的負(fù)相關(guān)因素。目前認(rèn)為 MⅡ卵子受精能力最佳,這時(shí)放射冠細(xì)胞擴(kuò)散,伴隨卵子細(xì)胞質(zhì)成熟,顆粒細(xì)胞半透明狀,有利受精[5]。同時(shí)成熟卵泡中的卵泡液包含了許多細(xì)胞因子,如卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、瘦素等,有利于卵子的發(fā)育成熟和受精[6]。故增加 MⅡ卵個(gè)數(shù)有利于減少不受精的發(fā)生。

超促排卵方案如長(zhǎng)方案、短方案等之間本身沒(méi)有好壞之分,也不會(huì)因?yàn)槌欧桨覆煌鴮?duì)卵子受精產(chǎn)生不利影響,本文中統(tǒng)計(jì)學(xué)分析未見(jiàn)長(zhǎng)方案、短方案或微刺激方案對(duì)卵子受精的影響,但超排方案用藥需要根據(jù)不同患者的身體條件、卵巢功能及藥物敏感性采取個(gè)體化治療方案,促使卵巢產(chǎn)生過(guò)多或者過(guò)少的卵子,都可以對(duì)獲得的卵子質(zhì)量有重要影響,進(jìn)而影響卵子受精。如對(duì)于降調(diào)節(jié)的啟動(dòng)時(shí)機(jī),促性腺激素(Gn)的使用劑量和時(shí)間,是否需要改用促性腺激素釋放激素(GnRHa)等都要準(zhǔn)確地掌握,同時(shí)及時(shí)檢測(cè)雌二醇(E2)和超聲檢查卵泡生長(zhǎng)情況。

E2和超聲檢查均是監(jiān)測(cè)卵泡數(shù)量和成熟的重要工具[7],目前使用最多的是經(jīng)陰道超聲檢查監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育,具有操作簡(jiǎn)便、安全無(wú)創(chuàng)、圖像清晰、重復(fù)性好、準(zhǔn)確性高等特點(diǎn)。本文結(jié)果顯示 B超監(jiān)測(cè)卵泡數(shù)量,有利減少卵子不受精的發(fā)生,而兩組實(shí)際的取卵數(shù)差異卻無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,如 Yoldemir等[8]認(rèn)為獲卵數(shù)和臨床妊娠率無(wú)關(guān),而超聲檢查能監(jiān)測(cè)卵泡數(shù)量,更能反映卵子的成熟過(guò)程,從而減少不受精發(fā)生。多數(shù)人認(rèn)為取卵數(shù)為 5～15時(shí)優(yōu)胚和妊娠率高,考慮到卵巢在性激素的作用下會(huì)有一群卵泡成熟,但優(yōu)勢(shì)卵泡只有一個(gè),取卵數(shù)量的增加可能會(huì)影響卵子的質(zhì)量,特別是 MⅡ卵子的質(zhì)量或數(shù)量,從而對(duì)精卵結(jié)合產(chǎn)生影響[9]。但 E2在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能是采血時(shí)間、檢驗(yàn)水平及樣本數(shù)量的差異所致,需進(jìn)一步研究。

目前多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為輸卵管積水可以影響胚胎的發(fā)育,如李朋粉等[10]認(rèn)為輸卵管積水可影響人囊胚形成及囊胚質(zhì)量。Strandell等[11]認(rèn)為輸卵管積水通過(guò)如產(chǎn)生炎性因子,或因子受體表達(dá)增加,積水本身的毒性等都可以造成胚胎毒性及低移植率,但輸卵管積水是否影響到卵子正常受精尚無(wú)定論,雖然也有實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)輸卵管積水可以對(duì)鼠精子的質(zhì)量產(chǎn)生影響[12]。但對(duì)人精子的影響需要進(jìn)一步的論證。本文雖然受精正常和低下兩組輸卵管積水單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但將其納入非條件 logistic多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)兩組間差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上認(rèn)為：超聲監(jiān)測(cè)卵泡數(shù)和合理的 MⅡ卵子數(shù)是有利于提高女性受精功能的因素,而過(guò)多或過(guò)少的獲卵數(shù)是降低女性受精功能因素,合理的超排方案是獲得優(yōu)質(zhì)卵子的前提。

1 劉東云,黃國(guó)寧.體外受精過(guò)程中受精率低下的原因及對(duì)策[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2005,21(8)：466-467.

2 Merviel P,Heraud MH,Grenier N,et al.Predictive factors for pregnancy after intrauterine insem ination(IUI)：An analysis of 1038 cycles and a review of the literature[J].Fertility and sterility,2010,93(1)：79-88.

3 HourvitzA,Machtinger R,Maman E,et al.Assisted reproduction in women over 40 years of age：how old is too old?[J].Reproductive biomedicine online,2009,19(4)：599-603.

4 Claudio C,Philippe J.Isolated fetal pyelectasisand chromosomal abnormalities[J].Am JObstet Gyneco,2005,193(9)：732-738.

5 Swain JE,Pool TB.ART failure：oocyte contributions to unsuccessful fertilization[J].Hum Reprod Update,2008,14(5)：431-446.

6 DayiA,Bediz CS,Musal B,et al.Comparison of leptin levels in serum and follicular fluid during the oestrous cycle in cows[J].Acta-VetHung,2005,53(4)：457-467.

7 苗本郁,周燦權(quán),莊廣倫.控制性促超排卵治療周期中卵泡生長(zhǎng)速率的觀察[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志,2000,9(1)：28-32.

8 Yoldemir T,Fraser IS.The effect of retrieved oocyte count on pregnancy outcomes in an assisted reproduction program[J].Arch Gynecol Obstet,2010,281(3)：551-556.

9 鄧彬,張清學(xué),李予,等.獲卵數(shù)對(duì)長(zhǎng)方案IVF-ET妊娠結(jié)局的影響[J].中國(guó)婦幼保健,2010,25(23)：3305-3308.

10 李朋粉,孫瑩璞,金海霞,等.輸卵管積水對(duì)人早期胚胎體外發(fā)育的影響[J].生殖與避孕,2009,29(11)：727-730.

11 Strandell A,Lindhard A.Why does hydrosalpinx reduce fertility?The importance of hydrosalpinx fluid[J].Hum Reprod,2002,17(5)：1141-1145.

12 de Vantéry ArrighiC,Lucas H,El-Mowafi,D etal.Effects of human hydrosalpinx fluid on in-vitro murine fertilization[J].Hum Reprod,2001,16(4)：676-682.