裴麗君 王亞菲 劉向國(guó) 陳 華 卜雯婷 王 佳 劉亞芳 鄭曉瑛

北京大學(xué)人口研究所/WHO生殖健康與人口科學(xué)合作中心(100871)

研究顯示,在有流產(chǎn)征兆、反復(fù)流產(chǎn)史病例中,胚胎停止發(fā)育比例占 50%以上[1]。在孕早期發(fā)生自然流產(chǎn)的婦女中,最為嚴(yán)重的結(jié)局是胚胎停止發(fā)育,它所導(dǎo)致的并發(fā)癥是稽留流產(chǎn)和不全流產(chǎn)。反復(fù)自然流產(chǎn)也是妊娠常見(jiàn)的不良結(jié)局,發(fā)生率約占妊娠婦女的 1%[2]。國(guó)內(nèi)關(guān)于婦女生殖道支原體感染與胚胎停育、反復(fù)自然流產(chǎn)等各種不良妊娠結(jié)局關(guān)聯(lián)的研究中,由于每個(gè)獨(dú)立研究樣本量較小,且各研究之間結(jié)果差異較大,很難得到一個(gè)可靠的結(jié)論。因此,將這些研究結(jié)果進(jìn)行整合,綜合分析大量已有的同類(lèi)研究數(shù)據(jù),得到一個(gè)量化的平均效應(yīng)值,可增加結(jié)論的可信度。本研究應(yīng)用 meta分析方法,對(duì)婦女生殖道解脲支原體(UU)感染與胚胎停育和反復(fù)自然流產(chǎn)不良結(jié)局進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析,探討 UU感染對(duì)于多種流產(chǎn)結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)和手工檢索相結(jié)合,聯(lián)合檢索中國(guó)期刊網(wǎng)專(zhuān)題全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)和萬(wàn)方電子期刊數(shù)據(jù)庫(kù),并通過(guò)檢索 MEDLINE追查國(guó)內(nèi)研究者在非中文期刊上發(fā)表的同類(lèi)文獻(xiàn)。國(guó)內(nèi)關(guān)于UU感染對(duì)于胚胎停育和自然流產(chǎn)關(guān)聯(lián)的研究文獻(xiàn)始末時(shí)間為 1994年 4月 ～2010年 1月。檢索關(guān)鍵詞分別為“胚胎停育”、“胚胎停止發(fā)育”、“反復(fù)自然流產(chǎn)”、“流產(chǎn)”和“支原體”。規(guī)定文獻(xiàn)需嚴(yán)格按照流行病學(xué)病例對(duì)照研究設(shè)計(jì),并提供病例組和對(duì)照組的有關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2 文獻(xiàn)納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 選擇國(guó)內(nèi) 1994～2010年符合入選標(biāo)準(zhǔn)、符合流行病學(xué)病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)要求,并提供胚胎停育和反復(fù)自然流產(chǎn)臨床診斷依據(jù)文獻(xiàn);要求納入文獻(xiàn)的研究對(duì)象為年齡 18～40歲的育齡婦女,無(wú)急性傳染性生殖道感染性疾病、無(wú)子宮肌瘤及生殖道畸形、無(wú)全身免疫性疾病,夫婦染色體核型分析無(wú)異常、TORCH檢測(cè)陰性及抗精子抗體陰性;病例組為 ＜12孕周胚胎停育或反復(fù)自然流產(chǎn)婦女,對(duì)照組為隨機(jī)抽取與病例同時(shí)期來(lái)醫(yī)院就診、年齡與病例組年齡范圍一致,意外妊娠 ＜12周、準(zhǔn)備接受人工流產(chǎn)的婦女,無(wú)自然流產(chǎn)或胚胎停育史;研究?jī)?nèi)容包括病例組和對(duì)照組婦女生殖道 UU的檢測(cè)結(jié)果,胚胎停育和自然流產(chǎn)復(fù)發(fā)次數(shù),各研究中應(yīng)有完整的原始數(shù)據(jù)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除不符合病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)描述不清、重復(fù)報(bào)告的文獻(xiàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

1.3.1 數(shù)據(jù)整理 對(duì)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)和數(shù)據(jù)摘錄,用 Lichtenstein標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估,評(píng)價(jià)內(nèi)容主要包括：病例診斷、對(duì)照的選取、病例與對(duì)照的可比性和 UU感染檢測(cè)四個(gè)方面。使用自行設(shè)計(jì)的表格進(jìn)行文獻(xiàn)數(shù)據(jù)的提取和收集,包括病例組和對(duì)照組樣本量、UU感染檢測(cè)陽(yáng)性數(shù)。

1.3.2 UU感染檢測(cè)方法異質(zhì)性分析 檢索到的全部文獻(xiàn)中所使用的檢測(cè)方法包括兩種,即 UU分離培養(yǎng)法和 PCR法,在 meta分析前對(duì)這兩種檢測(cè)方法的異質(zhì)性進(jìn)行檢驗(yàn),并在 meta分析中控制該異質(zhì)性的影響。

1.3.3 選擇模型 根據(jù)文獻(xiàn)提供的數(shù)據(jù)異質(zhì)性選擇模型,計(jì)算各研究的 OR值作為效應(yīng)尺度。利用卡方檢驗(yàn)對(duì)文獻(xiàn)異質(zhì)性進(jìn)行檢驗(yàn),若無(wú)顯著性差異,則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并,否則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

1.3.4 統(tǒng)計(jì)分析 使用 STATA 10.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,用 STATA軟件,并結(jié)合漏斗圖判斷是否存在發(fā)表偏倚。以 Mantel-Haenszel法計(jì)算加權(quán)后合并 OR值。用 STATA軟件對(duì)特征變量進(jìn)行 meta回歸分析。選擇合并的比值比(OR)作為效應(yīng)尺度指標(biāo),并計(jì)算其 95%CI。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索到 UU感染與胚胎停育和自然流產(chǎn)的病例對(duì)照研究文獻(xiàn) 24篇。根據(jù)研究目的和排除標(biāo)準(zhǔn),其中 2篇文獻(xiàn)由于對(duì)照不匹配而被排除,1篇文獻(xiàn)屬于重復(fù)發(fā)表。未檢索到國(guó)內(nèi)作者在國(guó)外期刊上發(fā)表的同類(lèi)文獻(xiàn),最后共納入 meta分析文獻(xiàn) 21篇,總的研究對(duì)象為 4 165例,其中納入胚胎停育meta分析的文獻(xiàn) 9篇,包含 1 174例研究對(duì)象;納入反復(fù)自然(或習(xí)慣)流產(chǎn) meta分析的文獻(xiàn) 12篇,研究對(duì)象共 2 991例。通過(guò)繪制漏斗圖觀(guān)察,所有散點(diǎn)基本呈對(duì)稱(chēng)分布,因而可以判斷不存在發(fā)表偏倚。見(jiàn)表 1。

表 1 納入 meta分析的文獻(xiàn)

2.2 生殖道 UU感染與各種流產(chǎn)結(jié)局關(guān)聯(lián)的 meta分析

分別對(duì)檢索到的胚胎停育和反復(fù)自然流產(chǎn)文獻(xiàn)進(jìn)行合并。合并后,胚胎停育婦女中病例組 UU感染陽(yáng)性率為 54.6%(328/601),對(duì)照組 UU感染陽(yáng)性率為 27.0%(155/573);反復(fù)自然流產(chǎn)婦女病例組 UU感染陽(yáng)性率為 31.4%(567/1 803),對(duì)照組 UU感染陽(yáng)性率為 14.4%(171/1 188)。用 Mantel-Haenszel法計(jì)算胚胎停育文獻(xiàn)合并后的 OR值為 3.62(95%CI：2.80～4.67);反復(fù)自然流產(chǎn)文獻(xiàn)合并后的 OR值為 5.66(95%CI：4.46～7.18)。分析結(jié)果表明,婦女生殖道感染 UU與胚胎停育和反復(fù)自然流產(chǎn)的發(fā)生危險(xiǎn)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。

2.3 有生殖道感染史婦女各種流產(chǎn)發(fā)生危險(xiǎn)與發(fā)生次數(shù)關(guān)聯(lián)的 meta分析

在檢索到的胚胎停育、反復(fù)自然流產(chǎn)的文獻(xiàn)中,部分文獻(xiàn)提供了 UU感染與重復(fù)發(fā)生胚胎停育及反復(fù)自然流產(chǎn)的數(shù)據(jù)。經(jīng)分析后可知,在有 UU感染史婦女中,隨著胚胎停育和反復(fù)自然流產(chǎn)發(fā)生次數(shù)的增加,再次發(fā)生該兩種不良結(jié)局的危險(xiǎn)增加,表明在生殖道感染 UU的情況下,會(huì)增加多次發(fā)生上述流產(chǎn)結(jié)局的可能性,統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果見(jiàn)表 2。

表 2 有感染史婦女的流產(chǎn)結(jié)局與再發(fā)次數(shù)關(guān)聯(lián)強(qiáng)度 meta分析

2.4 meta回歸分析結(jié)果

本研究中利用 meta回歸分析方法探討各研究文獻(xiàn)異質(zhì)性來(lái)源。分別以各研究 OR值為因變量,以各研究結(jié)局類(lèi)型(胚胎停育和反復(fù)自然流產(chǎn))、研究樣本量、UU檢測(cè)方法、對(duì)照組 UU感染檢出率、文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間、研究樣本所在地區(qū)為協(xié)變量,采用限制性最大似然法進(jìn)行單因素 meta回歸分析。將多個(gè)協(xié)變量同時(shí)納入 meta回歸模型中,各個(gè)協(xié)變量均不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,表明 meta分析數(shù)據(jù)具有較好的一致性,對(duì)于效應(yīng) OR值不產(chǎn)生影響,見(jiàn)表 3。對(duì)胚胎停育和反復(fù)自然流產(chǎn)文獻(xiàn)分別進(jìn)行 meta回歸分析,顯示均具有較好的一致性(χ2=1.22,P=0.996;χ2=13.30,P=0.274),兩類(lèi)文獻(xiàn)均適用固定效應(yīng)模型。

表 3 研究文獻(xiàn)異質(zhì)性的 meta回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 胚胎停育和反復(fù)自然流發(fā)生危險(xiǎn)與婦女生殖道UU感染的關(guān)系

胚胎停育是稽留流產(chǎn)和自然流產(chǎn)之前的初始階段,也是稽留流產(chǎn)和自然流產(chǎn)的前期表現(xiàn),反復(fù)(習(xí)慣性)自然流產(chǎn)是上述情況重復(fù)發(fā)生。重復(fù)發(fā)生的次數(shù)越多,外源性偶發(fā)因素造成的病因作用越不明顯,而生殖道感染或遺傳因素在病因?qū)W上則可能成為主要因素。然而,生殖道支原體感染與自然流產(chǎn)或胚胎停育之間是否存在關(guān)聯(lián)目前爭(zhēng)議較大,本研究中雖然所有參與 meta分析的各自獨(dú)立研究均得到 UU感染與胚胎停育或反復(fù)自然流產(chǎn)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)的結(jié)果,但對(duì)于每個(gè)單獨(dú)的小樣本臨床試驗(yàn)研究而言,即使有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,其中仍存在因樣本量不足導(dǎo)致的檢驗(yàn)把握度不能滿(mǎn)足統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)要求,及對(duì)研究中可能發(fā)生的系統(tǒng)誤差無(wú)法估計(jì)。那么胚胎停育和反復(fù)自然流產(chǎn)與婦女生殖道 UU感染是否存在真實(shí)的關(guān)聯(lián),到目前為止,尚無(wú)大樣本研究。另外,一直以來(lái)臨床上難以對(duì)胚胎停育或反復(fù)自然流產(chǎn)相關(guān)危險(xiǎn)因素做出準(zhǔn)確的判斷,其原因是生殖道 UU感染與胚胎停育和反復(fù)自然流產(chǎn)的獨(dú)立研究樣本量較小,各個(gè)報(bào)道的危險(xiǎn)度 OR值可信區(qū)間差別較大,很難就某個(gè)獨(dú)立研究做出較為可靠的結(jié)論。本研究采用 meta分析方法,將同類(lèi)研究結(jié)果進(jìn)行綜合定量,使研究樣本量增大,提高了檢驗(yàn)假設(shè)的功效[24],一些相應(yīng)較弱的效應(yīng)也能呈現(xiàn)出來(lái)。通過(guò)對(duì)不同地區(qū)臨床就診的胚胎停育或反復(fù)自然流產(chǎn)和正常婦女生殖道 UU感染研究結(jié)果的meta分析,可以解決某些研究結(jié)果不一致的問(wèn)題。本次 meta分析結(jié)果表明,孕早期生殖道感染 UU與胚胎停育和反復(fù)自然流產(chǎn)的發(fā)生危險(xiǎn)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián),該結(jié)果是綜合了多項(xiàng)同類(lèi)研究結(jié)果得出的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度 OR值,避免了因小樣本而導(dǎo)致的檢驗(yàn)把握度不足產(chǎn)生的偏倚,因此,可以根據(jù)該結(jié)果初步做出孕早期胚胎停育和反復(fù)自然流產(chǎn)發(fā)生危險(xiǎn)與生殖道 UU感染有關(guān)的判斷。

3.2 臨床有效治療 UU感染對(duì)預(yù)防不良妊娠結(jié)局的再發(fā)具有重要作用。

國(guó)內(nèi)外關(guān)于流產(chǎn)的報(bào)道中,臨床確診為妊娠的婦女中有 10%～18%是由于自然流產(chǎn)而終止妊娠,其中大多數(shù)處于胚胎早期。反復(fù)自然流產(chǎn)或胚胎停育均為病理現(xiàn)象,其病因非常復(fù)雜。目前認(rèn)為其可能的病因除遺傳、內(nèi)分泌、生殖器官解剖異常、自身免疫性疾病外,尚有生殖系統(tǒng)感染,而妊娠婦女生殖道支原體感染可能是早期流產(chǎn)的重要原因之一。多項(xiàng)研究表明,風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、UU、人型支原體和弓形體等病原體感染可能引起不孕不育、流產(chǎn)、胎兒發(fā)育遲緩、低出生體重、出生缺陷或其他不良妊娠結(jié)局[2,25～27]。本研究中對(duì)照組生殖道 UU的感染率較高,21項(xiàng)研究中對(duì)照組平均感染檢出率為41%。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)關(guān)于 UU血清型 I在兔生殖道中的致病性研究發(fā)現(xiàn),大白兔陰道中接種的 UU血清型 I濃度越高,其宮頸管分泌物中 UU血清型 I的陽(yáng)性率越高,且持續(xù)感染時(shí)間越長(zhǎng),致病性及上行感染能力越強(qiáng)[28]。眾所周知,支原體是條件致病性微生物,主要寄生于泌尿生殖道黏膜,正常情況下 UU在婦女生殖道內(nèi)與其他正常菌群保持一種微生態(tài)平衡關(guān)系,如果 UU超過(guò)一定數(shù)量,則可能會(huì)破壞菌群之間的平衡,導(dǎo)致生殖道炎癥,可能會(huì)損害生長(zhǎng)中的胚胎或干擾胚胎的植入,也可能干擾母體免疫系統(tǒng)保護(hù)胚胎的調(diào)節(jié)機(jī)制而導(dǎo)致早期流產(chǎn)或胚胎停育。從本次研究的對(duì)照組中具有較高 UU檢出率看出,育齡婦女生殖道內(nèi) UU感染普遍存在,對(duì)于發(fā)生胚胎停育或反復(fù)自然流產(chǎn)的育齡婦女而言,在綜合考慮定性與定量分析 UU同時(shí),還需考慮 UU感染的血清型、濃度、致病條件、感染后的抗體水平、感染時(shí)間長(zhǎng)短等,對(duì)于臨床治療胚胎停育或反復(fù)自然流產(chǎn)患者將起到積極有效的作用。

本文檢索到的均為中文文獻(xiàn),通過(guò) Medline系統(tǒng)檢索未發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)作者在國(guó)外期刊發(fā)表的同類(lèi)文獻(xiàn)。在 21項(xiàng)參與分析的病例對(duì)照研究中,覆蓋了 14個(gè)省(包括 22個(gè)城市)的育齡婦女,參與分析的樣本量較大,結(jié)合 meta分析結(jié)果,可以認(rèn)為生殖道 UU感染可能是中國(guó)育齡婦女胚胎停育或反復(fù)自然流產(chǎn)的重要危險(xiǎn)因素之一。

通過(guò)本研究可以發(fā)現(xiàn),生殖道 UU感染與多種不良妊娠結(jié)局存在關(guān)聯(lián),并且隨著不良妊娠結(jié)局發(fā)生次數(shù)的增加,再次出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局的可能性也增加。建議要特別注意育齡夫婦孕前健康檢查中發(fā)現(xiàn)的生殖道感染問(wèn)題,如發(fā)現(xiàn)生殖道感染,應(yīng)推遲受孕時(shí)間,并積極治療,將生殖道感染的篩查列入早孕期保健工作內(nèi)容。孕期感染支原體不利于胚胎正常發(fā)育,輕則導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)遲緩,重則出現(xiàn)先天畸形,甚至出現(xiàn)死胎,所以孕前發(fā)現(xiàn)支原體感染應(yīng)給予積極治療,對(duì)優(yōu)生優(yōu)育和提高出生人口素質(zhì)均有益。

(本文觀(guān)點(diǎn)僅代表本課題組學(xué)術(shù)觀(guān)點(diǎn))

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