馬征兵 李智勇

1.河南省安陽(yáng)市婦幼保健院男性科(455000);2.河南省安陽(yáng)市人民醫(yī)院泌尿外科

精索靜脈曲張通過(guò)多種機(jī)制影響精子的發(fā)生和發(fā)育,造成精子濃度、活率、正常形態(tài)率、精子前向運(yùn)動(dòng)百分率降低,是男性不育的常見(jiàn)原因之一[1,2]。目前,包括腹腔鏡在內(nèi)的多種手術(shù)方法可以治療不同情況的精索靜脈曲張。資料表明,手術(shù)治療能夠提高精子動(dòng)態(tài)與形態(tài)學(xué)參數(shù)[3,4]。然而,手術(shù)治療后精子主要參數(shù)的變化與隨訪時(shí)間的關(guān)系目前少有報(bào)道,本文對(duì)此進(jìn)行了研究。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象

選取 2007年 1月 ～2009年 6月在安陽(yáng)市婦幼保健院男性科和安陽(yáng)市人民醫(yī)院泌尿外科因男性不育就診、經(jīng)體格檢查和彩色多普勒超聲檢查確診為精索靜脈曲張的患者 63例,均排除其他伴發(fā)因素和疾病,患者年齡 31.0±6.0歲,不育時(shí)間為 1～8年,包括原發(fā)不育和繼發(fā)不育者。其中靜脈曲張?jiān)谧髠?cè) 44例,右側(cè) 7例,雙側(cè) 12例;Ⅰ度 9例,Ⅱ度 30例,Ⅲ度 24例。

1.2 體檢診斷及分度標(biāo)準(zhǔn)

I度為外觀正常,局部觸不到,但 Valsalva試驗(yàn)可觸及迂曲的精索靜脈;II度為外觀正常,正常立位即可觸及迂曲的精索靜脈;III度為正常立位在陰囊表面即可看見(jiàn)迂曲的精索靜脈,觸診可捫及軟性蚯蚓團(tuán)狀腫塊。雙側(cè)精索靜脈曲張程度不等者以程度較重側(cè)為準(zhǔn)。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)治療 63例精索靜脈曲張患者入院后擇期接受手術(shù)治療,其中 41例在連續(xù)硬膜外麻醉下經(jīng)腹股溝行開(kāi)放式腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù),22例在全麻或連續(xù)硬膜外麻醉下行腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù),手術(shù)步驟同參考文獻(xiàn)[5]。手術(shù)治療后未行男性不育癥的相關(guān)藥物治療或其它特殊治療。

1.3.2 精子動(dòng)態(tài)與形態(tài)學(xué)檢查 所有患者術(shù)前做一次精液檢查,分別于手術(shù)治療后 6～9個(gè)月、＞9～12個(gè)月 、＞12～15個(gè)月來(lái)院復(fù)查精液 1次,記錄精子動(dòng)態(tài)學(xué)和形態(tài)學(xué)主要參數(shù),具體要求和操作步驟按文獻(xiàn)[6]進(jìn)行。其中精子動(dòng)態(tài)學(xué)主要參數(shù)(濃度、活率、活力分級(jí))采用 WLJY一 9000型偉力彩色精子質(zhì)量檢測(cè)系統(tǒng)檢測(cè),精子形態(tài)學(xué)主要參數(shù)(正常形態(tài)精子百分率)采用人工方法：將精液滴片、制片后,行 Diff-Quik法染色,在光學(xué)顯微鏡油鏡(×1 000)下,每張片至少讀取 200個(gè)精子,計(jì)數(shù)正常形態(tài)及畸形精子數(shù),最后取 2張片子結(jié)果的均數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用 SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用方差齊的配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

63例精索靜脈曲張患者經(jīng)腹腔鏡手術(shù)或開(kāi)放手術(shù)治療后的 6～9個(gè)月、＞9～12個(gè)月、＞12～15個(gè)月復(fù)查精子的動(dòng)態(tài)學(xué)與形態(tài)學(xué)主要參數(shù),包括精子濃度、活率、前向運(yùn)動(dòng)百分率、正常形態(tài)百分率,較手術(shù)前相比均得到提高(P＜0.05)。術(shù)后 ＞9～12個(gè)月與＞6～9個(gè)月相比較,上述參數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);術(shù)后 ＞12～15個(gè)月與 ＞9～12個(gè)月相比較,上述參數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見(jiàn)表 1。

表1 術(shù)前及術(shù)后各時(shí)段精子主要參數(shù)比較(±s)

表1 術(shù)前及術(shù)后各時(shí)段精子主要參數(shù)比較(±s)

▲與術(shù)前比較 P＜0.05 △與術(shù)后 6～9個(gè)月比較 P＜0.05

時(shí)間(月) 精子濃度(×106/m1)精子存活率(%)精子前向運(yùn)動(dòng)百分率(%)精子正常形態(tài)率(%)手術(shù)前 18.3±10.1 37.9±10.8 26.6±9.4 8.0±4.2術(shù)后 6～9 32.4±8.8▲ 40.3±12.7▲ 38.0±11.9▲ 9.9±3.8▲術(shù)后 ＞9～12 49.4±11.2▲△ 55.3±9.5▲△ 38.7±13.6▲△ 13.7±5.6▲△術(shù)后 ＞12～15 50.1±12.5▲ 52.1±12.0▲ 38.4±12.5▲ 12.9±4.8▲

3 討論

精索靜脈曲張導(dǎo)致睪丸生精功能異常并引起精子動(dòng)態(tài)與形態(tài)學(xué)主要參數(shù)改變的機(jī)制較為復(fù)雜,可能涉及性激素水平異常[2]、睪丸組織病理學(xué)改變[7]等因素。手術(shù)行精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)后,精索靜脈曲張的病因被去除,精子動(dòng)態(tài)與形態(tài)學(xué)等主要參數(shù)能夠得到提高[3,4]。然而,也有研究表明手術(shù)治療精索靜脈曲張后,精子的上述主要參數(shù)并未得到改變[8,9]。

臨床實(shí)踐中,筆者將精液檢查異常、經(jīng)檢查確診有精索靜脈曲張的男性不育患者共 63例納入研究對(duì)象。根據(jù)患者病情,結(jié)合患者經(jīng)濟(jì)條件和要求,分別采用了腹腔鏡下和開(kāi)放式精索靜脈高位結(jié)扎兩種手術(shù)治療方法。由于精子的發(fā)生周期大約為 74d[10],同時(shí)考慮到影響精子發(fā)生和發(fā)育的因素眾多,因此設(shè)計(jì)精液復(fù)查時(shí)間至少超過(guò) 1個(gè)生精周期,即囑患者在術(shù)后 6～9個(gè)月、＞9～12個(gè)月、＞12～15個(gè)月復(fù)查精液,期間配偶若妊娠仍然來(lái)院復(fù)查。記錄資料顯示63例患者成功進(jìn)行了精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)并按時(shí)完成了精液復(fù)查,術(shù)后體檢無(wú)并發(fā)癥及精索靜脈曲張復(fù)發(fā)。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表明,患者術(shù)后 6～9個(gè)月、＞9～12個(gè)月、＞12～15個(gè)月 3個(gè)不同時(shí)期精子主要參數(shù),包括精子濃度、活率、前向運(yùn)動(dòng)百分率、正常形態(tài)率等,與術(shù)前相比均有提高(P＜0.05),表明實(shí)施精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)能夠改善精液質(zhì)量,提高精子濃度、活率、前向運(yùn)動(dòng)百分率和正常形態(tài)率。此外,數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示,術(shù)后 ＞9～12個(gè)月與 ＞6～9個(gè)月比較,精子上述參數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),術(shù)后 ＞12～15個(gè)月與＞9～12個(gè)月比較,精子上述參數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),表明精索靜脈曲張術(shù)后 12個(gè)月以內(nèi),精子濃度、活率、前向運(yùn)動(dòng)百分率和正常形態(tài)率隨著時(shí)間推移逐漸改善,在實(shí)施精索靜脈曲張術(shù) 12個(gè)月以后,精子的上述主要參數(shù)未再發(fā)生改變。分析原因可能在于精索靜脈曲張僅是影響精子發(fā)生和發(fā)育的因素之一,其它因素諸如患者的職業(yè)、生活嗜好、既往病史等也是影響精液質(zhì)量的重要因素。另有作者報(bào)道精索靜脈曲張術(shù)后配合相關(guān)藥物治療較單純手術(shù)治療能更明顯改善精液質(zhì)量和提高配偶妊娠率[11],提示在精索靜脈曲張術(shù)后復(fù)查精液、了解精子參數(shù)改善情況時(shí),結(jié)合每一位患者的實(shí)際情況,評(píng)估患者的愈后,不能過(guò)久地等待患者精液質(zhì)量的提高,必要時(shí)囑患者術(shù)后即同時(shí)服用相關(guān)藥物,以便在短時(shí)間內(nèi)更有效地提高精子參數(shù),減少患者就診時(shí)間。

總之,實(shí)施精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)能夠提高精子濃度、活率、前向運(yùn)動(dòng)百分率、正常形態(tài)率等參數(shù),但提高程度有限,術(shù)后隨訪時(shí)間也不宜太長(zhǎng),本文結(jié)果表明可隨訪至少 15個(gè)月左右。若配偶仍未妊娠,要考慮是否存在影響精液質(zhì)量的其它因素,必要時(shí)應(yīng)及時(shí)配合其它治療方法,如囑患者服用相關(guān)藥物、實(shí)施夫精人工授精或考慮體外受精 -胚胎移植等人類輔助生殖技術(shù)。

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