孫佳英，黃云洲，陳元祿，任書堂

（天津醫(yī)科大學(xué)心血管病臨床學(xué)院，泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院，天津300457）

各種原因引起的肺動(dòng)脈高壓（pulmonary hypertension,PH）可引起右室收縮和舒張功能障礙，右房功能在右室功能障礙時(shí)對(duì)維持右室充盈可能起重要作用。研究發(fā)現(xiàn)，右房?jī)?nèi)徑是原發(fā)性PH患者死亡率和預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[1]。因此，正確評(píng)價(jià)PH時(shí)的右房功能具有重要的臨床意義。但由于方法學(xué)的限制，右房功能的研究較少。本研究應(yīng)用組織多普勒應(yīng)變及應(yīng)變率成像技術(shù)觀察PH患者右房功能的改變。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 正常組33例，男性10例，女性23例，年齡13～57歲，平均（38.09±13.84）歲，均無心血管病史，經(jīng)一般檢查排除冠心病、高血壓、瓣膜病等心血管疾病及其他全身性可能影響心功能的疾病。PH組50例，男性17例，女性33例，年齡16～62歲，平均（40.50±16.41）歲，其中原發(fā)性PH或肺血管疾病13例，先天性心臟病26例，瓣膜病5例，其他6例。

1.2 研究方法 使用GE公司生產(chǎn)的Vivid7彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率1.0MHz～4.0MHz。內(nèi)置Echopac工作站，包括組織多普勒應(yīng)變及應(yīng)變率定量分析及后處理能力。所有入選者均在安靜狀態(tài)下取左側(cè)臥位，連接心電圖采集連續(xù)3個(gè)心動(dòng)周期圖像存儲(chǔ)于光盤，以備分析。測(cè)量數(shù)據(jù)均測(cè)量3次取平均值。所有數(shù)據(jù)均由1個(gè)觀察者測(cè)量以減少觀察者之間的誤差。

常規(guī)超聲測(cè)量右室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）、右室Tei指數(shù)、三尖瓣E峰、A峰峰值及E/A比值。根據(jù)三尖瓣返流壓差估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓（PASP），并以PASP> 32mmHg確定為PH。

右房功能傳統(tǒng)參數(shù)：于心尖四腔心切面以單平面Simpson法測(cè)量右房最大容積（Vmax）、右房最小容積（Vmin）并于心電圖P波起始處測(cè)量右房收縮前容積（Vpre），計(jì)算右房每博量（RASV）=Vmax-Vmin、右房被動(dòng)排空容積（RAPEV）=Vmax-Vpre、右房被動(dòng)排空分?jǐn)?shù)（RAPEF）=（Vmax-Vpre）/Vmax、右房主動(dòng)排空容積（RAAEV）=Vpre-Vmin、右房主動(dòng)排空分?jǐn)?shù)（RAAEF）=（Vpre-Vmin）/Vpre，并計(jì)算右房射血力（RASF）=0.5*ρ*TVA*A2[2]。其中ρ為血流密度1.06g/cm3，TVA為舒張期三尖瓣口面積，A為三尖瓣血流頻譜A峰峰值；TVA=πd2/4（d為三尖瓣瓣環(huán)徑）。其中，容積參數(shù)和RASF均以體表面積校正為相應(yīng)指數(shù)（VImax、VImin、VIpre、RASVI、RAPEVI、RAAEVI和RASFI）。

右房功能應(yīng)變及應(yīng)變率參數(shù)：取心尖四腔心切面，扇角<80°，將取樣點(diǎn)置于右房側(cè)壁距三尖瓣環(huán)6～8mm處，獲取應(yīng)變曲線和應(yīng)變率曲線。在應(yīng)變曲線上，將起始點(diǎn)設(shè)置為心電圖P波之前測(cè)量右房應(yīng)變峰值（ASS），見圖1、2；在應(yīng)變率曲線上測(cè)量右房側(cè)壁舒張?jiān)缙趹?yīng)變率E峰峰值（ESR）、房縮期應(yīng)變率A峰峰值（ASR)和收縮期應(yīng)變率S峰峰值（SSR），見圖3、4。以上數(shù)值均取其絕對(duì)值。

圖1 正常組右房側(cè)壁應(yīng)變Fig 1 Strain profile of RA wall of control group

圖2 PH組右房側(cè)壁應(yīng)變Fig 2 Strain profile of RA wall of PH group

圖3 正常組右房側(cè)壁應(yīng)變率Fig 3 Strain rate profile of RA wall of control group

圖4 PH組右房側(cè)壁應(yīng)變率Fig 4 Strain rate profile of RA wall of PH group

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。各參數(shù)均以±s表示；兩組間定量資料的比較用非配對(duì)t檢驗(yàn)；各參數(shù)間相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 參數(shù)比較

2.1.1 一般情況及常規(guī)超聲參數(shù) 兩組間性別、年齡、身高、體重和體表面積均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均> 0.05）。PH組RVEF低于對(duì)照組（0.48±0.12vs 0.66± 0.04），右室Tei指數(shù)高于對(duì)照組（0.75±0.58vs 0.24± 0.11），三尖瓣口血流A峰峰值高于對(duì)照組（0.59± 0.15vs 0.41±0.07），E/A比值低于對(duì)照組（0.10±0.27vs 1.54±0.25）（P均<0.05），E峰峰值有降低趨勢(shì)，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.1.2 右房功能參數(shù) PH組 VImax、VImin和VIpre（42.42±21.41、20.03±14.14、33.44±18.39）均高于對(duì)照組（17.91±3.48、6.98±1.98、10.38±2.57），P均<0.05。右房功能傳統(tǒng)參數(shù)列于表1，應(yīng)變及應(yīng)變率參數(shù)列于表2。與對(duì)照組比較，PH組右房管道功能參數(shù)RAPEF和ESR降低，右房收縮功能參數(shù)RAAEVI、RAAEF、RASFI、ASS和ASR升高，右房?jī)?chǔ)器功能參數(shù) RASVI和SSR升高（P均<0.05）。RAPEVI在兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

2.2 相關(guān)性分析

2.2.1 右房功能應(yīng)變、應(yīng)變率參數(shù)與傳統(tǒng)參數(shù)之間（1）右房管道功能參數(shù)：ESR與RAPEF呈正相關(guān)（r=0.70，P<0.01）。ESR與RAPEVI無明顯相關(guān)性。（2）右房收縮功能參數(shù)：ASS與RAAEVI、RAAEF和RASFI均呈正相關(guān)（r值分別為0.72、0.49、0.53，P< 0.01）；ASR與RAAEVI、RAAEF、RASFI均呈正相關(guān)（r值分別為0.64，0.46，0.49，P<0.01）。（3）右房?jī)?chǔ)器功能參數(shù)：SSR與RASVI呈正相關(guān)（r=0.54，P<0.01）。

2.2.2 右房功能參數(shù)與PASP之間 RAPEF、ESR、RAAEVI、RAAEF、RASFI、ASS、ASR、RASVI和SSR與PASP均有相關(guān)性（r值分別為-0.65、-0.58、0.61、0.40、0.56、0.74、0.67、0.52、0.75，P均<0.01）。其中相關(guān)性較好的是RAPEF、ASS、ASR和SSR。

表1 右房功能傳統(tǒng)參數(shù)比較（±s）Tab 1 Traditional echocardiographic parameters of RA function

表1 右房功能傳統(tǒng)參數(shù)比較（±s）Tab 1 Traditional echocardiographic parameters of RA function

與正常組比較，△P<0.05

組別正常組PH組n 3350RAPEVI（mL/m2）7.53±1.958.97±3.99RAPEF（%）0.42±0.080.22±0.07△RAAEVI（mL/m2）3.40±1.1413.41±5.78△RAAEF（%）0.33±0.090.42±0.08△RASFI（dynes/m2）2105±5948634±4960△RASVI（mL/m2）10.93±2.4822.39±8.87△

表2 右房功能應(yīng)變及應(yīng)變率參數(shù)比較（±s）Tab 2 Strain/strain rate parameters of RA function

表2 右房功能應(yīng)變及應(yīng)變率參數(shù)比較（±s）Tab 2 Strain/strain rate parameters of RA function

與正常組比較，△P<0.05

ASR(s-1) 2.72±0.886.10±1.37△組別正常組PH組n 3350ESR(s-1) 5.13±1.132.48±1.13△ASS(%) 19.43±4.7138.18±5.98△SSR(s-1) 2.64±0.604.35±0.84△

3 討論

右房與左房相似，具有3個(gè)主要功能：舒張?jiān)缙诘墓艿拦δ?；舒張晚期的主?dòng)收縮功能及收縮期的儲(chǔ)器功能[3]。以往的研究表明：PH時(shí)，右房管道功能減低，主動(dòng)收縮功能和儲(chǔ)器功能增強(qiáng)[2,4-8]。但更多的是從整體方面研究右房功能，需要對(duì)心內(nèi)膜做繁瑣的手工描記。組織多普勒近年來逐漸被用于評(píng)價(jià)心功能，但其中的組織速度成像不能區(qū)分心肌的主動(dòng)收縮和相鄰心肌對(duì)它的牽拉[10]。而應(yīng)變及應(yīng)變率成像不受心臟整體運(yùn)動(dòng)和相鄰節(jié)段牽拉的干擾，更能真實(shí)地反應(yīng)局部心肌的功能狀態(tài)[9-10]。Sirbu等[11]的研究表明用應(yīng)變及應(yīng)變率成像評(píng)價(jià)心房功能是可能的。

右房心肌的應(yīng)變率曲線表現(xiàn)為2個(gè)負(fù)向波（舒張?jiān)缙诘腅SR和舒張晚期的ASR）和1個(gè)正向波（收縮期的SSR）。心房的3個(gè)功能分別可以在應(yīng)變率曲線上表現(xiàn)出來：ESR反映管道功能，ASR反映主動(dòng)收縮功能，SSR反映儲(chǔ)存器功能[12]。在應(yīng)變曲線上將起始點(diǎn)設(shè)置為心電圖P波之前，此后出現(xiàn)的峰亦反映右房主動(dòng)收縮功能，其峰值即ASS。

在舒張?jiān)缙冢曳恐饕惺构艿拦δ?，其作用力主要源于右室主?dòng)舒張的抽吸力。PH時(shí)，右室舒張功能減低，右室主動(dòng)舒張的抽吸力減低，導(dǎo)致右房管道功能減低。本研究中RAPEF和ESR在PH組均較正常組減低，提示右房管道功能減低；RAPEF和ESR均與PASP相關(guān)，說明它們均隨PH變化而發(fā)生一定程度的變化。而在陳曉雪等[8]的研究中ESR在PH組與對(duì)照組間并無明顯差異。ESR評(píng)價(jià)右房管道功能的意義還需進(jìn)一步研究證明。RAPEVI在兩組間無明顯差異，考慮原因可能是RAPEVI除受右室舒張功能影響外，還受右房、右室壓力的影響。

在舒張晚期，右房主動(dòng)收縮使血液進(jìn)一步排入右室。Cioffi等人[2]的研究表明，F(xiàn)rank-Starling定律同樣適用于右心房。PH時(shí)，右室主動(dòng)舒張的抽吸力減低導(dǎo)致Vpre增加。根據(jù)Frank-Starling定律：右房心肌初長(zhǎng)度即右房容積增加，可引起右房心肌收縮力增強(qiáng)，進(jìn)而使右房主動(dòng)收縮功能增強(qiáng)。本研究中VIpre在PH組高于正常組，且RAAEVI、RAAEF、RASFI、ASS和ASR在PH組高于正常組，提示PH組右房主動(dòng)收縮功能增強(qiáng)，驗(yàn)證了上述定律。上述右房功能參數(shù)均與PASP成正相關(guān)，其中相關(guān)性最好的是ASS和ASR，說明這兩個(gè)參數(shù)能較敏感的反映右房主動(dòng)收縮功能。

右室收縮時(shí)，右房?jī)?chǔ)存腔靜脈血流及能量，以備其后的心房排空和心室充盈。在本研究中，PH組SSR與RASVI均較正常組升高，說明右房?jī)?chǔ)器功能增強(qiáng)。SSR和RASVI均與PASP呈正相關(guān)，而SSR優(yōu)于RASVI，提示SSR能更敏感地反映右房?jī)?chǔ)器功能隨PASP的變化。右房?jī)?chǔ)器功能增強(qiáng)理論上講應(yīng)該增高右房壓從而增加舒張?jiān)缙谂湃胗沂业难浚@與本研究結(jié)果中右房管道功能下降不一致，考慮原因是PH時(shí)右房?jī)?chǔ)器功能的增強(qiáng)不足以代償右室舒張功能的顯著下降對(duì)舒張?jiān)缙谂叛康挠绊憽?/p>

本研究局限性：（1）應(yīng)變率信號(hào)中存在較大噪聲，本研究通過取3個(gè)心動(dòng)周期的平均值減少噪聲干擾。（2）當(dāng)聲束與心肌運(yùn)動(dòng)方向夾角較大時(shí)，測(cè)量誤差較大，應(yīng)盡量使聲束方向與心肌運(yùn)動(dòng)方向一致。（3）僅對(duì)心房心肌長(zhǎng)軸方向的運(yùn)動(dòng)進(jìn)行了研究。（4）缺乏對(duì)心腔壓力的直接測(cè)量及其與心房功能的聯(lián)系的分析。

總之，本研究不僅證實(shí)了PH患者右房管道功能減低，收縮功能和儲(chǔ)器功能增強(qiáng)；而且發(fā)現(xiàn)：應(yīng)變及應(yīng)變率參數(shù)與傳統(tǒng)的右房功能參數(shù)有很好的相關(guān)性，ASS、ASR、SSR與PASP的相關(guān)性優(yōu)于右房傳統(tǒng)功能參數(shù)，說明這幾項(xiàng)參數(shù)能較敏感地反映右房功能隨PASP的變化，應(yīng)變及應(yīng)變率參數(shù)可成為評(píng)價(jià)右房功能的新指標(biāo)。

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