王軍瑞

（青海大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系，西寧 810001）

1 理論淵源

1.1 導(dǎo)源于《內(nèi)經(jīng)》[1]早在《素問(wèn)·寶命全形論》就有:“人生有形,不離陰陽(yáng)?！薄夺t(yī)學(xué)必讀·水火陰陽(yáng)論》曰：“無(wú)陽(yáng)則陰無(wú)以生，無(wú)陰則陽(yáng)無(wú)以化?！闭f(shuō)明陰陽(yáng)之間存在著互根互用的關(guān)系。脾作為五臟之一，亦應(yīng)有陰陽(yáng)之分，脾陰是客觀存在的?！鹅`樞·本神》又云：“脾藏營(yíng)?！薄峨y經(jīng)·四十二難》進(jìn)一步提出：“脾裹血?！薄秲?nèi)經(jīng)》又有：“臟真濡于脾?！边@些說(shuō)明脾臟之陰精乃是水谷化生的營(yíng)陰、血液、津液、消化液及膏脂之類(lèi),它們與氣相對(duì)應(yīng)而言屬陰，故稱(chēng)脾陰。

1.2 始見(jiàn)于《傷寒雜病論》“脾陰”一名，首見(jiàn)東漢，自從《傷寒論》治脾約證提出“麻子仁丸,寬腸潤(rùn)燥,以軟其堅(jiān),欲使脾陰從內(nèi)轉(zhuǎn)耳“以來(lái)，脾陰虛證論述開(kāi)始初露端倪[2]。而《金匱要略》進(jìn)一步采用扶脾益陰大法論治，或寓滋脾于祛邪之方，或投甘淡于清熱之劑，或滋養(yǎng)他臟以養(yǎng)脾陰，或補(bǔ)益脾陰以灌四旁，或溫養(yǎng)與滋陰并用，或?yàn)a熱與護(hù)陰共存，或制作丸劑緩緩收功，或藥熬甘淡別開(kāi)蹊徑，或補(bǔ)養(yǎng)于藥物，或調(diào)養(yǎng)于食品。至此才對(duì)脾陰的認(rèn)識(shí)有了進(jìn)一步的提高。

1.3 金元有所發(fā)揮 晉隋唐以后,金元醫(yī)家開(kāi)始認(rèn)識(shí)到脾陰本身參與脾主運(yùn)化的重要性，如萬(wàn)密齋言：“受水谷之入而變化者，脾胃之陽(yáng)也；散水谷之氣以成營(yíng)衛(wèi)者，脾胃之陰也?！敝斓は唬骸捌⑼林幨軅?，轉(zhuǎn)輸之官失職。”唐容川更形象地講：“脾陽(yáng)不足，水谷固不化，脾陰不足，水谷仍不化也。譬如釜中煮飯，釜底無(wú)火固不熟，釜中無(wú)水亦不熟也?！泵鞔_認(rèn)識(shí)到脾陰不足就會(huì)導(dǎo)致病理的異常[3]。

1.4 明清不斷完善 自明清以來(lái)，歷代醫(yī)家對(duì)脾陰虛的認(rèn)識(shí)逐步有了深化，《溫病條辨》云：“噦，脾陰病也，……泄而腹?jié)M甚，脾陰病重也?！毖ι讋t直言：“脾陰虛則便溏?！泵魍蹙]曰：“胃火愈旺，脾陰愈傷?！敝赋鑫富疬^(guò)盛可以灼傷脾陰。胡慎柔《慎柔五書(shū)》曰:“微甘養(yǎng)脾陰。”指出調(diào)養(yǎng)脾陰要用微甘之品。繆仲淳謂：“胃氣弱則不能納，脾陰虧則不能消?！鼻濉浅巍恫痪蛹吩唬骸肮糯砥⑽福嗥a(bǔ)胃中之陽(yáng)，而不及脾中之陰。”[4]可見(jiàn)，脾陰之虛證，古已有之?，F(xiàn)代名醫(yī)蒲輔周也明確地指出：“五臟皆有陽(yáng)虛陰虛之別”，“脾陰虛，手足煩熱，口干不欲飲，煩滿(mǎn)不思食?！薄对烂乐姓撫t(yī)集》中則強(qiáng)調(diào)指出：“脾胃雖互為表里，脾陰虛、胃陰虛之用藥有相似之處，但終有別。……差異甚多，不應(yīng)含混?！睆纳鲜隹梢?jiàn)，古今醫(yī)家都確認(rèn)脾陰虛證是客觀存在的。

2 病因病機(jī)

脾陰虛乃內(nèi)傷虛損病證。對(duì)其成因，中醫(yī)歷來(lái)認(rèn)識(shí)不一，歸納大約有四。

2.1 濕熱外感，損傷脾陰 長(zhǎng)夏季節(jié)，多外感濕熱之邪，久羈不去，濕郁化熱，內(nèi)傷脾陰，正如吳鞠通《溫病條辨》中所言：“寒濕多傷脾胃之陽(yáng)，濕熱多傷脾胃之陰?！?/p>

2.2 過(guò)食辛辣，消灼脾陰 若平時(shí)過(guò)食溫燥辛辣炙熱之品，久而久之則易導(dǎo)致陰陽(yáng)失調(diào)，胃火亢盛，內(nèi)灼胃津，消損脾陰。故《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》云：“陰之所生，本在五味，陰之五官，傷在五味。”

2.3 情志過(guò)極，劫奪脾陰 情志不遂，或憂(yōu)思過(guò)度，思慮傷脾，運(yùn)化失司，脾陰生化不足；或五志過(guò)極，郁怒傷肝，氣有余便是火，氣郁日久則生熱化火，郁火一旦內(nèi)生，勢(shì)必劫奪脾陰。故張路玉認(rèn)為：“平時(shí)思慮傷脾，脾陰受困。”魏玉璜則指出：“木火熾盛、脾陰大虧?！?/p>

2.4 房勞過(guò)度，暗耗脾陰 房事不節(jié)，腎精外泄太過(guò)，虛火內(nèi)動(dòng)而致脾陰匱乏。吳澄《不居集》曾曰：“相火者，……熾而無(wú)制，則為龍雷，而涸澤燎原……上入脾，則脾陰受傷?！盵4]如是，脾陰虧虛，健運(yùn)失司，氣血生化乏源，精微不布，而且營(yíng)陰不足，虛熱內(nèi)生，臟腑組織失養(yǎng)，臨床諸癥叢生。

3 證候特征

3.1 主證 食少，食后作脹，消瘦，乏力，舌紅少津。

3.2 臨床表現(xiàn) 大便秘結(jié)或溏而不爽，或便秘與腹瀉交替出現(xiàn)，口燥唇干，口渴而飲水不易解渴；有一定食欲，或偏食，但不能多食，多食即脘腹作脹，或?qū)е赂篂a。脈細(xì)帶數(shù)，或重按無(wú)力，或帶弦象。舌紅、少津，舌象變化較多，苔或黃或白，或膩或剝，或舌光無(wú)苔。

3.3 證情分析 食少，食后作脹，便溏乏力，脈細(xì)無(wú)力等癥均為脾氣虛弱的表現(xiàn)。消瘦是陰虛的常見(jiàn)癥。舌紅少津，苔光或剝則是陰虛有熱的表現(xiàn)?？谠锎礁桑嬎灰捉饪?，提示本證并非一般的傷津，而是氣陰兩虛，氣不化津，陰液不足，所以飲水略潤(rùn)口舌，無(wú)濟(jì)于事。脾胃氣虛則食欲減退。本證如導(dǎo)致肝氣來(lái)犯則見(jiàn)弦脈，如有食積、濕熱兼挾則見(jiàn)黃膩或白膩舌苔。

3.4 辨證要點(diǎn) 脾陰虛證候結(jié)構(gòu)不外乎兩部分，其一是脾失健運(yùn)而致的運(yùn)化癥狀群；其二為陰液不足而產(chǎn)生的內(nèi)熱癥狀群。前者表現(xiàn)為：食欲減退，口淡乏味，食后腹脹，便干或便溏，消瘦。后者表現(xiàn)為：手足煩熱，唇干口燥，口腔糜爛或唾黏口熱，舌紅少津，苔薄或苔心光剝，脈細(xì)數(shù)。但值得注意的是：實(shí)際上臨床中所見(jiàn)的脾陰虛證和一般的陰虛火旺有別，熱象相對(duì)比較明顯，臟陰癥狀不突出，即陰虛不嚴(yán)重，雖有熱象而非火旺。如脾氣虛弱證而兼有郁熱與陰虛證，便稱(chēng)為脾陰虛證；脾陰虛證實(shí)質(zhì)上是脾的氣陰兩虛證。

4 類(lèi)證鑒別

4.1 脾陰虛與胃陰虛的鑒別 自清代葉天士首創(chuàng)“胃陰學(xué)說(shuō)”后，近世醫(yī)家論治脾胃多崇尚葉天士之說(shuō)，以胃陰統(tǒng)脾陰，導(dǎo)致理論上的模糊不清。吳鞠通《溫病條辨》曾就此有過(guò)專(zhuān)論：“脾胃之病，有傷脾陽(yáng)，有傷脾陰，有傷胃陽(yáng)，有傷胃陰，有兩傷脾胃，……彼此混淆。治不中規(guī)，遺害無(wú)窮?！惫蕦?duì)兩者予以鑒別，頗有必要。

脾陰虛與胃陰虛同屬有陰虛之證，故皆可現(xiàn)食納呆滯，口渴便干，舌紅少津，苔少或無(wú)，脈細(xì)數(shù)等。具區(qū)別為脾之升與胃之降，脾之化與胃之納的功能失調(diào)。脾陰虛以味覺(jué)欠佳，食欲不振，食入難化，唇干口燥等為其主要臨床特征，多見(jiàn)于內(nèi)傷疾患之中，或有傷陰病史。而胃陰虛重在胃的津液不足，內(nèi)燥癥狀明顯，臟陰證候不突出，多表現(xiàn)為饑不欲食，干嘔呃逆，胃中灼痛嘈雜或隱隱作痛等，且多發(fā)生于熱病傷津之后。

4.2 脾陰虛證與脾氣虛弱證的鑒別 脾陰虛證的臨床表現(xiàn)中不僅包含著脾氣虛弱證的見(jiàn)癥，而且還有陰虛的見(jiàn)癥與熱象。多源于由脾氣虛弱證病久發(fā)展而成。而“脾氣虛”一詞出于《內(nèi)經(jīng)》，如《靈樞·天年》中有“七十歲，脾氣虛，皮膚枯”的論述。多由于先天稟賦不足，或素體脾胃虛弱，或后天失于調(diào)養(yǎng)，或飲食不節(jié)，饑飽失常，或勞倦過(guò)度，憂(yōu)思日久，或年老體衰，或大病久病之后，元?dú)馕磸?fù)，失于調(diào)養(yǎng)，則會(huì)使脾氣虧虛，運(yùn)化功能失常，導(dǎo)致氣血生化乏源，形成脾氣虛證。臨證以脘腹脹滿(mǎn)，食后為甚，口不知味，甚至不思飲食，大便溏薄，精神不振，形體消瘦，肢體倦怠，少氣懶言，面色萎黃或淡白，或肢體水腫，舌淡苔白，脈緩軟無(wú)力為其主要證候特征，臨床可有脾氣下陷，脾不統(tǒng)血，脾失健運(yùn)3種不同病理狀態(tài)，多采取補(bǔ)脾升提、補(bǔ)脾統(tǒng)血、補(bǔ)脾健運(yùn)三法結(jié)合診治。

5 治療大法——重在“甘淡平補(bǔ)”為主

關(guān)于脾陰虛的具體治療，可上溯至《內(nèi)經(jīng)》。盡管《內(nèi)經(jīng)》中所論較少，但影響深遠(yuǎn)，意義重大。后人以《素問(wèn)·刺法論》“欲令脾實(shí)，……宜甘宜淡”之論為始基，加以發(fā)揮，演化出許多“實(shí)脾”之法。如繆仲淳《先醒齋廣筆記》云：“世人徒知香燥溫補(bǔ)為治脾虛之法，而不知甘涼滋潤(rùn)益陰之有益于脾也?！庇衷疲骸瓣幪摶鹜C，當(dāng)滋養(yǎng)陰血，扶持脾土，使陰血漸生，虛火降下。”繼而提出：甘涼滋潤(rùn)法，主張以生地、沙參、麥門(mén)冬、天門(mén)冬、玉竹、石斛、白芍等藥治療脾陰不足而虛熱偏盛者。吳澄《不居集》[4]倡導(dǎo)“芳香甘平法”，強(qiáng)調(diào)用“芳香甘平之品”，舒展脾氣，護(hù)養(yǎng)陰液，以治脾陰虧虛兼濕濁困阻者，故曰：“古人多以參苓術(shù)草培補(bǔ)中宮，而虛營(yíng)脾胃薄弱，力不能勝，即平淡如四君子，皆不能用，……所以新定補(bǔ)脾陰一法也，以補(bǔ)前人未盡之余蘊(yùn)也?！贝矸絼槔砥㈥幷剑ㄈ藚?、紫河車(chē)、山藥、白芍、茯苓、扁豆、桔紅、荷葉、蓮子肉、甘草）與中和理陰湯（人參、山藥、燕窩、扁豆、蓮子肉）。胡慎柔則獨(dú)辟蹊徑，以其傳世名方“慎柔養(yǎng)真湯”（人參、白術(shù)、茯苓、甘草、黃芪、山藥、麥門(mén)冬、五味子、白芍、蓮子肉）開(kāi)“甘淡平補(bǔ)”法之先河，為治療脾陰不足兼氣虛失運(yùn)之證尋找到一條行之有效的嶄新途徑，此即唐容川所謂“滋補(bǔ)脾陰之大法”矣。其他如彭履祥的“加減麥門(mén)冬湯”（麥門(mén)冬、沙參、半夏、茯苓、薏苡仁、山藥、甘草）、喻昌輝的益脾湯”（太子參、茯苓、白術(shù)、山藥、薏苡仁、蓮子肉、扁豆、石斛、桔梗、谷芽、甘草）等，也都體現(xiàn)出“宜甘宜淡”的特點(diǎn)，用之臨床，多有效驗(yàn)。需要說(shuō)明的是：本證是一個(gè)復(fù)合性的證候，證情復(fù)雜而不典型，辨證應(yīng)仔細(xì)慎重，不要誤辨為火旺而過(guò)用寒涼藥而更傷脾氣；也不要誤辨為嚴(yán)重傷陰，過(guò)用滋膩藥而使脾失健運(yùn)，更不要誤辨為脾陽(yáng)虛而過(guò)用溫燥藥，更傷陰液。中醫(yī)的精髓是辨證施治，所以臨證之時(shí)，貴在變通。

[1]王洪圖.內(nèi)經(jīng)講義[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1998：7.

[2]劉渡舟.傷寒論選讀[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥籍出版社，1988：7.

[3]李劉坤.吳鞠通醫(yī)學(xué)全書(shū)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2002：4.

[4]吳 澄.不居集[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2002：4.